Лечение бесплодия при эндометриозе. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
Кумулятивная вероятность беременности в течение 3 лет у женщин с идиопатическим бесплодием (то есть при отсутствии патологии органов малого таза) существенно выше, чем у женщин, страдающих минимально выраженным или мягко протекающим эндометриозом без лечения (54,6 и 35,5% соответственно; р=0,048). Установлено, что у бесплодной пары, в которой женщина страдает эндометриозом I—II стадии, месячный коэффициент плодовитости составляет 3% на цикл.
Курение снижает вероятность беременности и живорождения в обеих группах. Медикаментозная супрессивная терапия пероральными контрацептивами или агонистами люлиберина не повышает вероятность наступления беременности.
Хирургическое вмешательство при минимально выраженном или мягко протекающем эндометриозе повышает вероятность наступления спонтанной беременности. Однако увеличивается ли абсолютное количество беременностей — вопрос спорный. С целью уточнения этого аспекта было проведено два рандомизированных клинических исследования: мультицентровое исследование в Канаде и исследование в Италии. В канадском исследовании было продемонстрировано статистически значимое улучшение.
Коэффициент продолжающихся беременностей составил 29% в группе получавших лечение и 17% — в группе не получавших. Количество больных, которых необходимо лечить (которых необходимо прооперировать, чтобы получить одну дополнительную беременность), составило 9 (ДИ 95%, от 5 до 33). В итальянском исследовании вероятность наступления беременностей не повысилась. Метаанализ этих исследований показал, что в Канаде отмечалось улучшение, но со снижением коэффициента. Послеоперационная супрессивная медикаментозная терапия, проводимая после хирургического вмешательства, не улучшает фертильность. Эффективность ее доказана лишь перед планируемым ЭКО в случаях тяжелого и умеренного эндометриоза.
Если хирургическое лечение эндометриоза на ранних стадиях оказывается неэффективным или пациентка отказывается от операции, следующий этап лечения — назначение кломифена цитрата и внутриматочиое оплодотворение, затем — гонадотропин хорионический и внутриматочиое оплодотворение. Каждый из методов повторяется по три цикла.
В далеко зашедших случаях заболевания хирургическое вмешательство улучшает фертильность. Однако хирургическая операция достаточно сложна и требует тщательного подхода к оперативному доступу. Если первое оперативное вмешательство по поводу запущенного эндометриоза оказывается неэффективным, последующая операция менее эффективна в плане наступления беременности, чем ЭКО, поэтому его следует применять только в отношении пациенток, нуждающихся в хирургическом лечении болевого синдрома. Кломифена цитрат* или гонадотропин хорионический плюс внутриматочиое оплодотворение показаны женщинам на поздних стадиях эндометриоза, у которых не изменены трубы и присутствует минимально выраженный спаечный процесс.
Эффективность агонистов люлиберина, назначаемых перед цикловым использованием гонадотропина хорионического и внутриматочным оплодотворением, до настоящего времени не доказана.
Экстракорпоральное оплодотворение при эндометриозе
При метаанализе обсервационных исследований было показано, что при эндометриозе ЭКО характеризуется меньшим процентом возникновения беременностей по сравнению с трубным бесплодием, особенно в далеко зашедших случаях. Неясно, обусловлены статистически значимо сниженные коэффициенты беременности после ЭКО предыдущим хирургическим вмешательством или просто запущенностью самого заболевания.
Эндометриомы необходимо удалять и проводить исследование, исключающее их злокачественность. Удаление эндометриомы может улучшать спонтанную фертильность. Исходы ЭКО одинаковы у пациенток с эндометриомами и без них. Однако количество яйцеклеток, коэффициент оплодотворения и количество полученных эмбрионов снижены у женщин с ранее леченными эндометриомами по сравнению с пациентками без эндометриом. В аспекте ЭКО при овари-альных эндометриомах возникают следующие вопросы.
• Ухудшает ли наличие эндометриомы исход ЭКО? По этой проблеме не было рандомизированных клинических исследований. По-видимому, небольшие эндометриомы (4 см и менее) не влияют на исход ЭКО, что делает хирургическое вмешательство при этом необоснованным.
• Ухудшает ли удаление эндометриомы исход ЭКО? Преобладают доказательства того, что у женщин с клиническими проявлениями заболевания можно удалять эндометриомы без опасения нарушить функции яичников или отрицательно повлиять на исход ВРТ. Более того, удаление крупных эндометриом (4 см и более) иногда необходимо для получения доступа к яичнику. Случайный прокол эндометриомы во время забора яйцеклетки способен привести к инфекционным осложнениям.
Может понадобиться гистологическое подтверждение доброкачественности крупной эндометриомы. Хирургические методы удаления эндометриом оценивали в нескольких клинических исследованиях; была предпринята попытка определить, какой из доступов наносит наименьшее повреждение яичнику. Удаление путем срезания кисты с яичника приводит к одновременному удалению ткани яичника более чем в 50% случаев. При наличии кист с истинными капсулами это происходит лишь в 6% случаев. Тем не менее описаны случаи обнаружения нескольких фолликулов в ткани яичника, удаленной вместе с эндометриомой.
В одном из рандомизированных исследований было показано, что иссечение эндометриом ассоциировано с меньшей частотой рецидивов и более высоким коэффициентом фертильности по сравнению с фенестрацией и биполярной коагуляцией. Простое дренирование эндометриомы оказалось неэффективным.
