Преждевременное половое развитие. Аменорея и становление менструального цикла
Нарушения полового созревания известны клиницистам очень давно, но еще в 30-е годы XX столетия в литературе публиковались лишь единичные описания клинической картины без анализа причин, вызывающих эту патологию развития. Основываясь на данных литературы и собственном опыте изучения нарушений полового созревания в течение многих лет, мы пользуемся следующей классификацией нарушения полового развития у девочек [Бодяжина В. И. и др.].
При церебральной патологии у больных с преждевременным половым развитием ЭЭГ характеризуются дизритмической активностью, межполушарной асимметрией по частоте и амплитуде в сочетании с быстрыми веретенообразными b-колебаниями и гиперсинхронизированными группами медленных волн. Согласно данным М. А. Ахундии А. А. Волохова, подобные изменения характерны для общемозговой патологии при органическом характере нарушений.
Среди причин функциональных расстройств гипоталамической области при преждевременном половом развитии изосексуального типа ведущее значение имеет тонзилогенная инфекция, которая, согласно современным данным, считается одной из основных причин патологии дизнцефального отдела мозга у детей [Мальщша В. С.].
Таким образом, в развитии церебральной патологии при преждевременном половом развитии ведущую роль играют асфиксия, родовая травма, антенатальная патология (невынашивание, оперативное родоразрешение и т. д.), которые не только оказывают повреждающее влияние на мозговые структуры, но и создают благоприятный фон для воздействия вредных факторов в постнатальном развитии.
Гормонально-активные опухоли яичников были описаны как одна из первых причин преждевременного полового развития. Чаще всего у девочек оно вызывается грапулезо-клеточной, текаклеточной, комбинированной гранулезо-текаклеточной опухолями, реже — тератобластомами с элементами гормонально-активной ткани и хорионэпителиомой [Зимина А. И., Трапезникова М. В., Глазунов М. Ф., Кретова Н. А., Pedowitz et al., Ebcrlein et al.].
Аменорея — это отсутствие месячных более шести месяцев подряд. Аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологической называется аменорея у девочек в возрасте до 11 —12 лет (до менархе), при беременности, лактации, в климактерическом периоде (не периодически, кратковременно) , в старческом возрасте.
При беременности увеличивается содержание прогестерона, эстрогенов, вырабатываемых желтым телом, плацентой, препятствует десквамации слизистой оболочки и тормозит гонадотронную функцию гипофиза. Очень редко (5 случаев из 10 000) менструальная функция у беременных может сохраняться. Лактационная аменорея продолжается 8—9 мес (с колебаниями от 4 мес до 2 лет) и зависит в основном от нервно-рефлекторного механизма. Раздражение нервных элементов молочной железы, происходящее при кормлении грудью, служит источником импульсов, поступающих в нервную систему.
Отсюда раздражения передаются через гипоталамус на гипофиз, где начинается усиленное образование ЛТГ, стимулирующего секреторную функцию молочных желез. Усиление продукции ЛТГ тормозит гонадотропную функцию гипофиза, в связи с чем при достаточно выраженном тормозящем эффекте циклические процессы в яичниках и матке отсутствуют и наступает лактационная аменорея. При этом снижается рецепция яичников на ФСГ и матки на гормоны яичника.
У 10% кормящих грудью женщин менструальный цикл возобновляется через 1 мес после родов, у 26% — через 1,5 мес, у 9% —через 3 мес. Таким образом, почти у половины женщин он восстанавливается в течение первых 3 мес после родов [Вихляева Е. М.].
Первые кровотечения типа менструаций после родов обычно бывают ановуляторными, иногда очень обильными. Наличие ановуляторных циклов объясняется, по-видимому, тем, что фолликулы, не достигая полного развития, подвергаются атрезии без овуляции. Менструальноподобные выделения появляются в ответ на спад уровня эстрогенпых гормонов при атрезии фолликулов. Ановуляторные циклы подтверждаются и изменениями базальной температуры, которая у 25% кормящих матерей оказывается монофазной. Некоторые авторы полагают, что нормальная функция яичников наступает только после кормления грудью.
Если женщина не кормит грудью ребенка после родов, менструальный цикл возобновляется обычно через 6 нед, а по мнению некоторых авторов, аменорея может продолжаться от 4 до 18 нед.
Аменорея в климактерическом периоде и в старости связана с эволюционной перестройкой гипоталамо-гипофизарной системы, угасанием функции яичников и прекращением их реакции на гонадотропины.
Патологическая аменорея возникает при заболеваниях как всего организма, так и отдельных частей центральной нервной системы и периферических органов (матка, яичники), периферических эндокринных желез, а кроме того, при нарушениях обмена (ожирение).
В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка различают гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы аменореи. Вместе с тем необходимо учитывать, что «чистая» гипоталамическая или гипофизарная форма встречается сравнительно редко, так как, по современным данным, эти образования представляют собой единую гипоталамо-гипофизарную систему.
Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций; если же менструации прекратились после того, как были хотя бы один раз, то подобную аменорею называют вторичной. Кроме того, используют термины «истинная» и «ложная» аменорея. Определение термина «истинная» аменорея приведено выше. Так называемая ложная аменорея (криптоменорея)—отсутствие повторяющегося кровотечения из половых путей, несмотря на наличие нормальных циклических изменений в яичниках и матке, наблюдается при атрезии канала шейки матки, влагалища, девственной плевы.
По классификации группы специалистов ВОЗ различают 4 группы аменореи. Первая — третья группы дифференцируются по содержанию гонадотроиинов в моче: гипогонадотроп-ная аменорея (первая группа), нормогонадотропная аменорея (вторая группа) и гипергонадотропная аменорея (третья группа). Четвертая группа аменореи — первично-маточная форма этой патологии.
