При формировании транспозиционных лоскутов в качестве резервуара используют ткани, расположенные рядом, но не соприкасающиеся с первичным дефектом. По определению лоскут приподнимается или транспонируется поверх промежуточного сегмента нормальной кожи таким образом, чтобы вектор натяжения перенаправлялся и перераспределялся для закрытия дефекта в более благоприятное место в пределах вторичного дефекта.
При закрытии вторичного дефекта происходит эффективное продвижение лоскута в зону первичного дефекта относительно без натяжения. Таким образом, основное преимущество транспозиционного лоскута состоит в смещении вектора натяжения в сторону более приемлемой локализации при мобилизации несмежного кожного резервуара для закрытия дефекта.
Вследствие геометрических особенностей дизайна при применении транспозиционных лоскутов возникают разнонаправленные рубцы, которые могут быть менее заметны, чем более длинные линии при использовании ротационных и скользящих лоскутов. Тем не менее при использовании транспозиционных лоскутов нередко возникает деформация по типу дверцы люка.
Риск возникновения этого осложнения может быть сведен к минимуму при широкой мобилизации дефекта и окружающей кожи в целях уравновешивания сократительных сил, что поможет разгладить лоскут.
При проектировании транспозиционного лоскута следует учитывать несколько важных моментов. Это осевые лоскуты, которые очень схожи с ротационными лоскутами. Поэтому необходимо иметь в виду, что при движении ткани происходит уменьшение эффективной длины лоскута.
С учетом осевого ограничения может потребоваться удлинение лоскута. В то же время следует избегать лоскутов большего размера и объема, которые предрасполагают к подушкообразному выпячиванию. Ножка лоскута должна быть идеально ориентирована по направлению вниз для улучшения лимфатического оттока и уменьшения отека. Кроме того, вторичный дефект должен быть закрыт в первую очередь для уменьшения натяжения лоскута, минимизации деформации его свободного края и сохранения возможности перемещения лоскута в зону первичного дефекта.
а) Ромбовидный лоскут. При формировании классического ромбовидного лоскута Лимберга (Limberg) вектор натяжения перенаправляется на 90°, и создается вторичный дефект, расположенный перпендикулярно по отношению к первичному дефекту. Были описаны несколько вариантов ромбовидных лоскутов, в том числе лоскут Дуформенталя (Dufourmental) и лоскут Вебстера (Webster). При формировании классического лоскута Лимберга образуется дефект ромбовидной формы с вершинами, углы которых равны 60 и 120°.
Лоскут формируется путем продления линии вдоль короткой оси ромба, имеющей длину, равную стороне дефекта (дистанции до короткой оси). Затем параллельно стороне ромба проводится вторая линия. При этом формируется лоскут с углом 60° между первой и второй линиями. При закрытии вторичного дефекта происходит перенаправление вектора натяжения на 90° от первичного дефекта. При использовании любого ромбовидного лоскута возможно формирование четырех конструкций вдоль короткой оси (рис. 1).
Для оптимальной конструкции лоскута должны учитываться особенности местного резервуара ткани, свободного края и расположения линий релаксации натяжения кожи. Эти лоскуты универсальны и могут использоваться при устранении дефектов боковых стенок носа, височной области, медиального и латерального углов глазной щели. Большие дефекты вдоль щеки и подбородка также могут быть устранены с помощью ромбовидных лоскутов (рис. 2).
Рисунок 2. Классический ромбовидный лоскут на спинке носа и боковой поверхности щеки
б) Модификации ромбовидного лоскута. Влияние осевого ограничения сдерживает перемещение ромбовидного лоскута и может привести к чрезмерному натяжению на конце лоскута (рис. 3). Это может быть предотвращено за счет удлинения ведущего края лоскута для компенсации его сокращения (см. рис. 3). Альтернативно уменьшение дуги вращения лоскута также ведет к ослаблению влияния осевого ограничения.
Рисунок 3. Модификация ромбовидного лоскута для компенсации влияния осевых ограничителей. А. В классически сконструированном лоскуте имеется осевой ограничитель и натяжение на верхушке лоскута. B. При удлинении лоскута компенсируется его сокращение. C. В модификации Дуформенталя уменьшены дуга вращения и натяжение на верхушке лоскута, а также изменено направление вектора натяжения
Модификация Дуформенталя конструируется путем разделения пополам угла между линией, являющейся продолжением короткой оси дефекта, и линией, являющейся продолжением стороны дефекта, с целью создания первой стороны лоскута (см. рис. 3). Затем параллельно длинной оси ромба создается вторая сторона лоскута. При уменьшении угла вращения лоскут легче перемещается на место дефекта с меньшим натяжением верхушки (рис. 4). Однако при этом вектор натяжения не может снова быть перенаправлен на 90°.
Рисунок 4. Два примера ромбовидного лоскута в модификации Дуформенталя. А, E. Дефект после операции Моса. B, F. Заключительный вид закрытой раны. C, G. Снятие швов спустя 1 нед. D,H. Вид после закрытия дефекта спустя 1 мес
В этом случае большая величина натяжения должна быть разделена между первичным и вторичным дефектами. Z-пластика может быть использована в основании ромбовидного лоскута для облегчения перемещения и закрытия вторичного дефекта (рис. 5, 6).
Рисунок 5. Z-пластика при использовании ромбовидного лоскута для облегчения его перемещения и закрытия вторичного дефекта
Рисунок 6. Большой дефект, восстановленный с помощью транспозиционного лоскута. Данная реконструкция может быть концептуально рассмотрена как ромбовидный лоскут с двумя Z-пластиками или как трёхлоскутный (трилобный) лоскут. Z-пластика у основания лоскута облегчает перемещение и закрытие вторичного дефекта.
A. Дефект после хирургического удаления по методу Моса (Mohs).
B. Выкраивание лоскута.
C. Подсечение (мобилизация) в подкожной плоскости.
D. Окончательное закрытие раны.
E. Снятие швов через 2 недели.
в) Лоскут в виде ноты. Лоскут в виде ноты является модификацией ромбовидного лоскута, напоминающей восьмую ноту. Тангенциальная линия проводится из первичного дефекта, длина которого превышает его диаметр в 1,5 раза. Вторая линия проводится под углом 60° и имеет длину, равную диаметру дефекта (рис. 7).
Рисунок 7. Лоскут в виде ноты. А. Дизайн лоскута. B. Дефект после операции Моса. C. Окончательный вид закрытой раны. D. Вид дефекта спустя 1 мес после пластики
г) Двухлопастный лоскут. Наиболее часто этот вид лоскутов используется для устранения дистальных дефектов передней поверхности носа. При формировании двухлопастного лоскута используется прилегающая менее плотная кожа боковой стенки и спинки носа. Этот тип лоскута также эффективно применяется для устранения дефектов размером менее 1,5 см, расположенных на боковой поверхности носа, медиальной части крыла и кончике носа.
Он эффективен также при устранении обширных дефектов кожи латеральной поверхности щек, височной области, подбородка и подчелюстной области. Стандартный двухлопастный лоскут поворачивается по дуге вращения 180°, в то время как модификация данного лоскута по Зителли (Zitelli) вращается только по дуге 90°, вследствие чего лоскут оказывается под меньшим натяжением (рис. 8).
Рисунок 8. Двухлопастный лоскут. А. Традиционный двухлопастный лоскут с осью под углом 180° к оригинальному дефекту со значительным осевым ограничением. B. Модификация лоскута по Зителли с углом вращения 90°
Преимуществами лоскута в модификации Зителли являются уменьшение влияния осевого ограничения на лоскут и включение в дизайн лоскута треугольника Бурова.
Двухлопастный лоскут имеет значительные преимущества в сравнении с другими методами закрытия, так как он обеспечивает одноэтапное закрытие дефекта при идеальном соответствии размеров кожи с хорошо прогнозируемой жизнеспособностью. Правильное проектирование имеет решающее значение, поскольку небольшие изменения в конструкции могут привести к значительной асимметрии и деформации контуров носа. Важное значение имеет также тщательное наложение швов, так как изогнутые линии разреза не всегда могут быть скрыты в пределах кожи носа, богатой сальными железами.
Двухлопастный лоскут может быть рассмотрен как лоскут с двойной транспозицией. При использовании этого типа лоскута хирурги могут изымать участки неплотной кожи проксимальной части спинки носа и перемещать их к менее подвижной коже кончика носа. Первая лопасть лоскута перемещается таким образом, чтобы она закрывала первичный хирургический дефект. В свою очередь, это создает вторичный дефект, закрываемый второй лопастью лоскута. Третичный дефект закрывается в первую очередь.
При закрытии третьей доли в первую очередь происходит эффективная мобилизация и ротация лоскута на место. Каждая лопасть сформирована под углом поворота около 45°.
Соблюдение нескольких важных рекомендаций во время использования двухлопастного лоскута позволяет уменьшить асимметричность крыльев и кончика носа. Незначительное вдавление кончика и смещение крыла носа могут часто наблюдаться на стороне лоскута вследствие небольшого удлинения лоскута при Z-пластике с целью перемещения лоскута на место дефекта. Этот эффект «бульдозерной» депрессии проявляется более очевидно при работе с толстой кожей с сальными железами и возникает в случае если лоскут имеет больший размер, чем дефект.
Осторожное истончение нижнего края первичной лопасти уменьшает избыточный объем лоскута и тенденцию к смещению крыльев носа вниз. Треугольник Бурова поэтому следует формировать под углом, направленным кверху, в сторону ткани с меньшим содержанием сальных желез. Более горизонтальное положение треугольника Бурова усилит эффект Z-пластики двухлопастного лоскута.
С другой стороны, край крыла носа может быть перемещен вверх, если первичный лоскут имеет меньший размер и не закрывает дефект должным образом, приводя к вторичному перемещению кверху. В целом ширина первичной лопасти должна составлять 90-100% диаметра первичного дефекта; вторичная лопасть должна составлять 80-85% размера первичной лопасти. Однако в случае толстой кожи с большим количеством сальных желез соотношение размеров лопастей должно составлять примерно 1:1.
Длина каждой лопасти должна быть также равна длине дефекта, особенно при реконструкции дефектов кожи с сальными железами или менее упругой кожей. По мере того как лоскут ротируется и устанавливается на место дефекта, за счет осевого ограничения происходит незначительное укорочение эффективной длины лоскута. В то же время следует постараться не формировать лопасти большого размера, поскольку это может привести к деформации по типу дверцы люка.
Правильное размещение второй лопасти также имеет важное значение для устранения асимметричности. Когда это возможно, ось второй лопасти должна быть ориентирована перпендикулярно по отношению к краю крыла носа. Так как основной вектор натяжения лоскута направлен вдоль третичного дефекта, закрытие дефекта, ориентированное перпендикулярно, в результате приведет к минимальному искривлению крыла носа.
В случае если вторая лопасть не может быть размещена вдоль перпендикулярной оси, трехлопастный лоскут может быть сформирован с размещением третьей лопасти вдоль вертикальной оси.
Формирование двухлопастного лоскута (рис. 9, 10):
Рисунок 9. Двухлопастный лоскут. А. Дефект после операции Моса. B. Отсепаровка в подмышечной плоскости до надхрящницы и надкостницы. C, D. Окончательный вид закрытой раны. E, F. Внешний вид закрытого дефекта через 3 мес
Рисунок 10. Двухлопастный лоскут. А. Дефект после операции Моса. B, C. Окончательный вид закрытой раны. D, E. Внешний вид через 3 мес
1. Сконструируйте лоскут.
- Поместите треугольник Бурова в основание первой лопасти. Он должна быть сформирован под углом, направленным кверху, и расположен вдоль крыльной складки носа.
- Определяют место размещения второй лопасти. В большинстве случаев эта лопасть должна быть расположена под углом 90° к дефекту и ориентирована перпендикулярно относительно края крыла носа для предотвращения деформации крыла. Проводят линию от вершины треугольника Бурова к центру дефекта. Вторую линию рисуют в центре предполагаемой второй лопасти. Третью линию проводят в виде биссектрисы между двумя первыми. Классический двухлопастный лоскут Зителли должен создавать углы приблизительно 45 и 90°.
Если углы значительно шире указанных, то следует рассмотреть вопрос о перемещении треугольника Бурова или второй лопасти либо рассмотреть возможность применения трехлопастного лоскута.
- Измеряют расстояние от вершины треугольника Бурова до центра раны и вершины дефекта. Отмечают эти расстояния вдоль линий, расположенных под углом 45 и 90°, затем рисуют две параллельные дуги через эти две точки. Отмеченные дуги формируют вершины и исходные точки лопастей. Это гарантирует, что длины лопастей будут эквивалентны размерам дефекта.
- Измеряют ширину дефекта. Первую лопасть конструируют таким образом, чтобы она составляла 90-100% этой ширины. Вторая лопасть должна составлять 80-85% размера первичной лопасти. На коже с большим количеством сальных желез соотношение лопасти к дефекту должно быть близко к 1:1.
- Вторая лопасть продляется до придания ей треугольной формы.
2. Выполнить разрез кожи по контуру лоскута под углом 90° вниз до подмышечной плоскости ниже носовой мышцы.
3. Проводят широкую мобилизацию лоскута в подмышечной плоскости выше надкостницы и надхрящницы носа для обеспечения достаточного кровоснабжения лоскута.
4. Треугольник Бурова устраняют перед размещением лоскута для того, чтобы уменьшить осевое ограничение.
5. Первым закрывают третичный дефект для того, чтобы позволить лоскуту двигаться вниз по направлению к дефекту.
6. При фиксации лоскута необходимо убедиться в отсутствии асимметрии или деформации кончика носа. Лоскут фиксируется погружными вертикальными матрасными швами со сближением краев эпидермиса.
д) Баннерный лоскут. Как следует из названия, баннерный лоскут представляет собой лоскут в виде длинного, тонкого треугольника (баннера) (рис. 11, 12). Его ширина равна ширине дефекта, длина — расстоянию от опорной точки до длинника дефекта. Носогубный транспозиционный лоскут представляет собой тип баннерного лоскута, который формируется с применением избыточной кожи вдоль носогубной складки для закрытия дефектов вдоль боковой стенки и крыла носа.
Рисунок 11. Дизайн баннерного лоскута. Ширина лоскута должна быть равна ширине дефекта. Длина лоскута должна быть по крайней мере равной расстоянию от опорной точки до вершины дефекта
Рисунок 12. Мелолабиальный транспозиционный лоскут является одним из примеров баннерного лоскута. A. Дизайн лоскута для устранения дефекта с вовлечением крыла и боковой стенки носа. Были рассмотрены альтернативные варианты, включая двухлопастный лоскут, но в конечном итоге выбран мелолабиальный лоскут. B. Окончательный вид закрытой раны. C, D. Снятие швов спустя 1 нед. Линия носогубного разреза незаметна, но при этом утрачена крыльная борозда при формировании лоскута. Существует также выбухание на боковой стороне носа слева выше крыльной борозды. Этот эффект дверцы люка нередко появляется при применении транспозиционных лоскутов для устранения дефектов носа. В ряде случаев подушкообразное выпячивание с течением времени может уменьшиться. Кроме того, улучшению косметического вида способствует массаж, направленный на улучшение оттока при лимфатической и венозной обструкции. Прямые местные инъекции глюкокортикоидов [обычно триамцинолон (Триамцинолона ацетонид) 10-20 мг/см через каждые 4-6 нед] ведут к размягчению контрактур рубца и устранению эффекта дверцы люка. В редких случаях при сохраняющейся деформации может потребоваться хирургическая коррекция с целью истончения лоскута
Несмотря на то что этот одномоментный лоскут имеет необходимую текстуру кожи, при его применении часто искажаются границы субъединиц на боковой стенке и крыле носа. Баннерные лоскуты из кожи предушной и заушной областей часто используют для устранения дефектов на верхнем крае завитка уха.
е) Резюме. При правильном дизайне и формировании модели лоскутов со случайным кровоснабжением являются идеальной реконструктивной опцией для устранения широкого спектра дефектов. Чрезвычайно полезно при рассмотрении возможных вариантов реконструкции дефекта знание особенностей анатомии, кровоснабжения и строения тканей, окружающих дефект.
Очень важно осмысленно рассмотреть все варианты от простого закрытия дефекта до использования лоскутов сложного строения, так как часто для устранения одного дефекта может быть пригоден более чем один реконструктивный вариант. Важно помнить также, что основными принципами реконструктивных операций являются достижение идеального эстетического вида и восстановление функциональной активности поврежденного участка с избеганием деформации анатомических ориентиров и свободных краев при сохранении формы и симметричности.
Следует учитывать косметические ориентиры, скрывающие разрезы вдоль линий натяжения кожи, и восстанавливать дефекты с использованием кожи с аналогичными характеристиками и минимальной травмой тканей. Именно от хирурга зависит правильное конструирование и изготовление закрывающего дефект лоскута, что обеспечит пациенту по возможности наилучший эстетический и функциональный результат.
