Ротационные лоскуты вращаются по дуге от донорского участка к прилежащей реципиентной зоне вокруг опорной точки. Эти лоскуты с широким основанием имеют достаточно хорошее кровоснабжение и идеально подходят для устранения дефектов с обильным кровоснабжением тканей, которого может быть недостаточно в ткани, утратившей эластичность.
В связи с более высокой жизнеспособностью этот тип лоскутов хорошо подходит для устранения больших дефектов, особенно когда чрезвычайно важно щадящее отношение к ткани, например при дефектах боковой поверхности щеки и волосистой части головы. Изогнутые линии разрезов могут быть идеально скрыты вдоль естественных криволинейных косметических границ, линий ослабленного натяжения кожи и линии роста волос.
У вращающегося лоскута есть несколько недостатков. При смещении вектора натяжения вдоль изогнутой линии закрытия дефекта наибольшая его величина определяется на верхушке лоскута. Значительное натяжение на кончике лоскута может привести к нежелательному вторичному перемещению, особенно часто вблизи свободного края.
Данная ситуация усложняется наличием осевого ограничения, представляющего собой внутреннюю жесткость ткани, которая ограничивает перемещение лоскута в опорной точке. Несколько факторов участвуют в формировании осевого ограничения: сниженная эластичность кожи, например в области волосистой части головы; недостаточная дуга ротации и широкое основание лоскута, особенно в случае если разрезы имеют недостаточную длину для обеспечения адекватного перемещения лоскута; чрезмерная высота дуги ротации, что ведет к уменьшению эффективной длины лоскута.
Вращение лоскута на 45° приводит к уменьшению его длины на 5%; вращение лоскута на 90° обусловливает уменьшение его длины на 15% (рис. 1). Чтобы свести к минимуму натяжение на конце лоскута, при конструировании дуга вращения должна быть большего размера и смещена (см. рис. 1). Глубокая мобилизация лоскута в проекции опорной точки способствует уменьшению осевого ограничения лоскута и облегчает его перемещение, что также достигается путем дополнительного разреза, изгибающегося кнутри под прямым утлом, на противоположном конце дуги. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоснабжение ножки лоскута.
Рисунок 1. А. Влияние осевого ограничения ротационного лоскута. Сплошной линией обозначена истинная полукруглая дуга. Пунктирной линией указано фактическое направление вращения лоскута вокруг опорной точки X. По мере того как ротационный лоскут перемещается в область дефекта, его эффективная длина уменьшается. Чем больше вращение, тем короче длина лоскута. B. Наибольшее натяжение присутствует вдоль вершины лоскута. Для уменьшения натяжения может потребоваться лоскут большего размера для компенсации прогнозируемого укорочения
а) Односторонний ротационный лоскут. При конструировании ротационного лоскута необходимо соблюдать несколько основных правил. Во-первых, циркулярный дефект может быть преобразован в треугольный дефект с соотношением высоты к ширине по меньшей мере 2:1. Это позволяет избежать необходимости удаления дополнительного стоящего конуса в основании треугольника. Во-вторых, длина лоскута должна быть рассчитана вдоль линий естественного натяжения кожи.
Обычно для увеличения объема перемещения лоскута и уменьшения натяжения требуется выполнение длинного разреза. Длина лоскута, как правило, в 4 раза превышает высоту треугольного дефекта кожи на лице и как минимум в 6 раз высоту дефекта кожи волосистой части головы.
При использовании узких ротационных вращающихся лоскутов с более острой дугой вращения осевое ограничение снижено, однако при этом имеется тенденция к расширению вторичного дефекта и увеличению вторичного натяжения. Создание более широкого лоскута с широкой дугой вращения увеличивает осевое ограничение, но приводит к уменьшению размера вторичного дефекта, что способствует минимизации степени натяжения при закрытии раны и вторичного перемещения (рис. 2).
Рисунок 2. Значение дизайна дуги вращения на осевое ограничение и вторичное натяжение. Широкая дуга вращения создает лоскут с широким основанием и увеличивает осевое ограничение, что ведет к уменьшению первичного перемещения лоскута. В результате это приводит к уменьшению вторичного дефекта и снижению вторичного натяжения. С другой стороны, более острая дуга вращения создает лоскут с узким основанием и сниженным осевым ограничением, приводит к увеличению первичного перемещения, в результате чего расширяется вторичный дефект и увеличивается вторичное натяжение
Устранение треугольника Бурова не ограничивается зоной хвоста дуги; точнее, этот треугольник может быть устранен в любом месте по длине лоскута в эстетически подходящем участке. Избыточная ткань также может быть удалена по правилу половин (рис. 3).
Рисунок 3. Дизайн ротационного лоскута. Избыточная ткань может быть удалена с помощью дополнительного разреза, изгибающегося кнутри под прямым углом, на противоположном конце дуги или формирования стоящего конуса в любом месте лоскута по его длине
б) Двусторонние ротационные лоскуты и лоскуты типа "O-к-Z". Двусторонние ротационные лоскуты могут быть применены в случае недостаточности тканевого резервуара и (или) недостаточной растяжимости ткани для формирования одностороннего лоскута. В местах с ограниченной подвижностью кожи, таких как кожа волосистой части головы, часто целесообразно использование двусторонних тканевых резервуаров. Двусторонние ротационные лоскуты могут быть сконструированы вдоль одной ротационной дуги (классически — вдоль ментальной складки, рис. 4) или противоположных дуг, как в случае использования ротационного лоскута типа «О-к-Z» (часто применяемом при реконструкции дефектов кожи волосистой части головы, рис. 5, 6).
Рисунок 4. Двусторонний ротационный лоскут, сконструированный вдоль одной дуги вращения. Обратите внимание на криволинейный дизайн ротационного лоскута, который превосходно скрыт вдоль ментальной складки
Рисунок 5. Двусторонний ротационный лоскут (пластика «О-к-Z»), сконструированный на основании двух противоположных ротационных дуг
Рисунок 6. Двусторонний ротационный лоскут (пластика «О-к-Z») для устранения большого дефекта кожи волосистой части головы. A. Дефект после операции Моса. B. Вследствие низкой эластичности кожи волосистой части головы требуется большой ротационный лоскут с широким основанием. Для мобилизации лоскута требуется значительная отсепаровка ткани. C, D, E. Окончательное закрытие раны. F. Окончательный вид спустя 3 мес
в) Ротационный лоскут Мастарда. Данный вид лоскута был специально разработан для реконструкции дефектов большого размера, расположенных на среднебоковой поверхности щеки, и для устранения дефектов нижнего века. Данный тип ротационного лоскута позволяет мобилизовать избыток смежной ткани вдоль латеральной части щеки и височной области. Для предотвращения появления эктропиона все натяжение на месте дефекта необходимо направить горизонтально. Вертикальное натяжение предотвращается путем создания лоскута, который изгибается в верхнелатеральном направлении в сторону наружной спайки век и закрепляется там для поддержания нижнего века.
При ротационном перемещении лоскута в сторону дефекта осевое ограничение сдерживает его.
Продление криволинейного дизайна выше латеральной спайки век предотвращает укорочение лоскута, что неизбежно происходит из-за влияния осевого ограничения при его вращении в сторону дефекта (рис. 7). Лоскут должен быть приподнят над круговой мышцей глаза медиально в плоскости подкожно-жировой клетчатки височной области для предотвращения повреждения височной ветви лицевого нерва. Пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения инфраорбитального отека, сохраняющегося в течение нескольких недель, вследствие обструкции латерально дренирующих лимфатических каналов.
Рисунок 7. А. Ротационный лоскут с латеральным основанием для устранения дефектов кожи щеки [лоскут Мастарда (Mustarde)]. Первичное перемещение лоскута направлено горизонтально. Криволинейный дизайн выше латеральной спайки век обеспечивает поддержание нижнего века. B. Дефект после операции Моса. C. Окончательный вид закрытой раны. Небольшой кожный трансплантат был помещен медиально таким образом, чтобы уменьшить натяжение лоскута. D. Снятие швов через 1 нед. E. Окончательный вид спустя 1 мес. Наблюдается минимальный остаточный инфраорбитальный отек. По направлению к медиальной спайке век наблюдается незначительная складчатость кожи, рассасывающаяся с течением времени и при массаже. Иногда может потребоваться проведение Z-пластики для коррекции более обширной складчатости кожи в области медиальной спайки век
Создание лоскута Мастарда (Mustarde):
1. Разрез для лоскута делается на верхней стороне дефекта в боковом направлении вдоль нижнего века. Начиная с уровня латеральной спайки век, этот вектор продлевается в верхнебоковом направлении к виску. Разрез затем изгибается латерально книзу кпереди от линии роста волос и уха.
2. Лоскут поднимают выше круговой мышцы глаза (m. orbicularis ocult) медиально в плоскости подкожно-жировой клетчатки и над ПМАС во всех направлениях.
3. Если требуется щечный и височный ротационный лоскут большого размера, то для предотвращения эктропиона может быть эффективно наложение периостальных подвесных швов вдоль латерального орбитального края.
г) Полукруглый ротационный лоскут Тензеля. Аналогично лоскуту Мастарда, лоскут Тензеля (Tenzel) при закрытии дефектов края нижнего века вращает смежную кожу височной зоны. Применение этого лоскута может быть наиболее эффективно, если протяженность дефекта составляет приблизительно 50% нижнего века. Полукруглый лоскут был сформирован в области латеральной спайки век изогнутым в верхнелатеральном направлении в сторону виска (рис. 8). Для предотвращения возникновения эктропиона лоскут должен быть спроектирован достаточным по вертикальной высоте для обеспечения поддержки нижнего века. Уплощенный лоскут, вероятно, будет тянуть веко вниз.
Рисунок 8. Полукруглый ротационный лоскут Тензеля. A. Дефект края нижнего века после операции Моса. B. Проведение латеральной кантотомии для обеспечения максимального перемещения лоскута. C. Полукруглый разрез, сделанный от латеральной спайки в виде изогнутой линии к виску. Следует выполнить широкую мобилизацию лоскута до поверхностной височной фасции. При этом необходимо быть осторожным, чтобы не повредить височную ветвь лицевого нерва. D. Вдоль нижнего века иссекают избыточный конус ткани. E. Закрытие первичного дефекта вдоль нижнего века с помощью шелковой нити 6-0. Край века должен быть сопоставлен с помощью вертикальных матрасных швов для выворачивания краев. F. Закрытие вторичного дефекта в височной области. G. Окончательное закрытие раны. Шов по краю века необходимо снимать позже обычного срока, и важно сместить его книзу пластырными полосками для избегания контакта с роговицей. H. Снятие швов через 1 нед. Немного заметно углубление на веке. I, J. В течение периода наблюдения продолжительностью 1 мес углубление на веке исчезло. При тесте с зевком не было отмечено появления эктропиона (во время теста необходимо попросить пациента открыть рот и посмотреть вверх)
Обычно для перемещения латеральной части века медиально и обеспечения максимально возможного перемещения лоскута бывает необходимо проведение латеральной кантотомии и нижнего кантолизиса. Кантотомия осуществляется путем горизонтального разреза, направленного слегка вверх, вдоль латерального сухожилия угла глазной щели вниз до его надкостничной порции на бугорке Уитнолла (Whitnail). Нижний кантолизис проводится путем пересечения нижней ножки сухожилия. В конце важно закрепить лоскут вдоль надкостницы бокового края орбиты для воссоздания латеральной спайки век.
д) Ротационный лоскут с медиальным основанием. При формировании лоскутов с нижнемедиальным основанием используют ткани нижней части щеки и носогубной складки. Этот тип лоскутов эффективно применяется для устранения небольших дефектов вдоль медиальной части нижнего века и боковой стенки носа. Дуга вращения лоскута формируется ниже дефекта вдоль боковой стенки носа и нижней части щеки, начинаясь от нижнемедиальной стороны дефекта и заканчиваясь в носогубной складке.
После мобилизации в подкожной плоскости и поднятия лоскут часто «зависает» над верхнемедиальной стороной дефекта, не соприкасаясь с назальной или инфраорбитальной надкостницей. Избыточный конус ткани создается и удаляется вдоль складки нижнего века латеральнее дефекта (рис. 9). Поскольку первичный вектор натяжения направлен вертикально, ключевым швом при фиксации этого лоскута является скрепляющий или подвешивающий шов, имеющий решающее значение в предотвращении развития эктропиона. Во время восстановительной операции обязательно должна быть проведена оценка возможности возникновения эктропиона.
Рисунок 9. Ротационный лоскут кожи щеки с медиальным основанием для устранения коротких, но широких дефектов. Так как первичное натяжение ориентировано вертикально, для предотвращения возникновения эктропиона часто необходимо наложение скрепляющих швов с захватом интраорбитальной надкостницы. А. Классический дизайн. B. Серповидная модификация позволяет скрыть разрез вдоль носогубной зоны и избежать удаления избыточного конуса. C. Хирургический дефект после операции Моса. D. Дооперационный дизайн после операции Моса. E, F. Заключительное закрытие раны. G, H. Снятие швов спустя 1 нед. Обратите внимание, что большая часть линии разреза скрыта вдоль носогубной складки и края нижнего века
С этой целью необходимо попросить пациента открыть рот и глаза и посмотреть вверх (тест с зевком). При вертикальном натяжении нижнего века необходимо переложить подвесной шов.
При серповидной модификации этого лоскута линия разреза проходит вдоль мелолабиальной зоны и носолицевой борозды таким образом, что исчезает необходимость удаления стоящего конуса на нижней части щеки (см. рис. 9).
е) Носовой спиральный лоскут. Для закрытия небольших дефектов в средней части крыла носа, вовлекающих не более 50% его передней части, при условии точного сопоставления краев кожи используется спиральный лоскут, который конструируется вдоль крыльной борозды. При применении этого лоскута предотвращается деформация края крыла носа. При этом разрез скрывается вдоль боковой крыльной складки (рис. 10). Как следует из названия, лоскут поворачивается вокруг самого себя (спиральный) на вершине, чтобы заполнить дефект.
Рисунок 10. Спиральный лоскут для устранения дефектов носа. А. Спиральный лоскут для устранения небольших дефектов кожи крыльев носа. Линия разреза скрыта вдоль крыльной складки. B. Дефект после операции Моса. C. Окончательное закрытие раны. D. Снятие швов спустя 1 нед. E. Вид устраненного дефекта спустя 1 мес. Образовался мягкий гипертрофический рубец, самостоятельно исчезнувший с течением времени. Иногда для сглаживания рубца может потребоваться проведение дермабразии или лазерной шлифовки
Аналогично спиральный лоскут с основанием вверху, расположенный вдоль нижнелатеральной части спинки носа чуть выше крыльной складки, используется для закрытия дефектов малого и среднего размера вдоль крыла носа и крыльной борозды (рис. 11). При использовании этого лоскута предотвращается искажение естественной вогнутости крыльной борозды и выпуклости крыла носа. При вращении верхушки лоскута вокруг самой себя контур борозды крыла носа восстанавливается.
Рисунок 11. Лоскут с основанием, направленным вверх, вдоль боковой поверхности спинки носа для устранения дефектов, вовлекающих крыло носа и крыльную борозду. А, B. Конструкция спирального лоскута. Были рассмотрены альтернативные варианты, включая двухлопастный лоскут, но в конечном счете выбран спиральный лоскут. C. Окончательный вид закрытой раны. D. Снятие швов спустя 1 нед
ж) Дорсальный назальный ротационный лоскут Рейгера-Хетчета. Ротационный дорсальный назальный лоскут — модифицированный ротационный лоскут, преимуществом которого является использование в качестве резервуара ткани зоны надпереносья. Этот лоскут является оптимальным для закрытия дефектов менее чем 2,5 см в ширину в области нижних 2/3 носа. Применение этого лоскута может быть рассмотрено в случае, если дефект на дистальной трети носа слишком большой для двухлопастного лоскута или же слишком мал, чтобы можно было применить интерполяционный лоскут.
В идеальном случае дефект должен быть расположен по средней линии или парамедиально и в нескольких миллиметрах от края крыла носа. Это позволяет избежать подъема лоскута вследствие его укорочения при ротации. Однако некоторые авторы сообщили о хороших результатах устранения сквозного дефекта крыла носа при использовании этого типа лоскута. Дорсальный назальный лоскут сконструирован таким образом, что он располагается вдоль всей спинки носа/боковой стенки до надпереносья. Дополнительный разрез, изгибающейся кнутри под прямым углом, на противоположном конце дуги вдоль надпереносья приводит к реконструкции типа «V-к-Y», позволяя лоскуту сместиться книзу.
Лоскут должен быть значительно истончен в области его прикрепления к тонкой медиальной спайке век для исключения несоответствия, обусловленного большей толщиной лоскута в области надпереносья.
Некоторые авторы предпочитают использование Z-пластики в зоне надпереносья, потому что при этом сохраняется расстояние между бровями и возможность перемещения лоскута книзу (рис. 12). Даже при использовании дополнительного разреза, изгибающегося кнутри под прямым углом, на противоположном конце дуги часто возможен небольшой подъем кончика носа вместе с лоскутом. Отсепаровка лоскута выполняется на уровне надхрящницы и надкостницы, что приводит к формированию прочного лоскута с достаточным кровоснабжением из глубже-расположенной мышечной ткани носа.
Рисунок 12. Ротационный дорсальный назальный лоскут (лоскут Рейгера/Хэтчета). А. Схематическое изображение. Пунктирная линия обозначает дополнительную Z-пластику в области надпереносья. B. Дефект после операции Моса. C. Дизайн дорсального назального лоскута с разрезом, сделанным от нижнего края дефекта в боковом направлении к носогубной борозде и далее продленным вверх вдоль носогубной борозды к надпереносью. Дополнительный разрез, изгибающийся кнутри под прямым углом, на противоположном конце дуги вдоль надпереносья позволяет лоскуту смещаться книзу. D. Подъем лоскута в подмышечной плоскости поверх надкостницы и надхрящницы носа. E. Заключительный вид раны после закрытия. F. Снятие швов спустя 1 нед. G, H. Окончательный вид закрытого дефекта спустя 1 мес. Образуется незначительный гипертрофический рубец в области медиального угла глазной щели, исчезающий самостоятельно с течением времени. Иногда для улучшения косметического вида рубца может потребоваться проведение дермабразии или лазерной шлифовки
К основным преимуществам использования дорсального носового лоскута относятся одноэтапность данной процедуры и использование прилежащей кожи, идеально совпадающей по цвету, текстуре и толщине с кожей в зоне дефекта. Рубцы обычно хорошо скрыты вдоль надпереносья, носогубной борозды и крыльной складки.
Формирование ротационного дорсального назального лоскута (рис. 12):
1. Для того чтобы вращение лоскута было максимальным, его конструируют на стороне расположения дефекта. Следует провести изогнутую линию от нижнего края дефекта латерально к носогубной борозде и продолжить ее вверх до точки, расположенной на расстоянии не менее 5 мм медиальнее медиальной спайки век, и далее в складку надпереносья. Дополнительный разрез, изгибающийся кнутри под прямым углом, по направлению к противоположному медиальному углу глазной щели позволяет повысить мобильность лоскута и скрыть рубец в складке надпереносья.
2. Для обеспечения достаточного кровоснабжения из подлежащей мышечной ткани лоскут должен быть поднят субмускулярно выше надхрящницы и надкостницы носа. Однако в зоне надпереносья лоскут следует мобилизовать выше мышц и включать только кожу, подкожно-жировую клетчатку и минимум мышечной ткани. Дальнейшее истончение лоскута может потребоваться для устранения разницы в толщине кожи, особенно если толстая кожа надпереносья перемещается к зоне медиальной спайки век.
3. До перемещения в область дефекта лоскут широко мобилизуется вдоль всей спинки носа до противоположной стороны. Окружающие ткани также отсепаровываются для обеспечения вторичного перемещения, особенно в области боковой стенки носа и зоне дефекта. Минимальная мобилизация проводится над краем крыла носа.
4. Донорский участок в области надпереносья должен быть закрыт в первую очередь методом перемещения по типу «V-к-Y» или с помощью Z-пластики. Это позволит перемещать лоскут вниз в сторону дефекта.
5. Следует расправить лоскут в зоне дефекта и закрепить его на месте глубокими швами после того как врач убедится в том, что нет никакой асимметрии или деформации кончика носа. После этого надо зафиксировать оставшуюся часть лоскута с помощью погружных швов с последующим наложением эпидермальных швов.
