Концептуально скользящий лоскут можно рассматривать как вариант заживления раны с формированием линейного рубца, при котором один или оба избыточных конуса смещены в боковом направлении. Лоскут скользит однонаправленно по прямой линии от донорского участка в сторону реципиентного ложа.
Основным преимуществом скользящего лоскута в сравнении с заживлением раны с формированием линейного рубца является его способность перемещать избыточную ткань (по типу «собачьих ушей») от свободного края к более эстетически подходящему местоположению. Перемещаемый край лоскута может быть скрыт в сгибах, вдоль линии роста волос или между косметическими единицами. Закрытие смещенных «собачьих ушей» продвигает лоскут по направлению к дефекту, в результате чего происходит распределение натяжения за пределы раны.
Основным недостатком этих лоскутов является то, что вектор их натяжения не изменяется при заживлении непосредственно «бок в бок» — оба ориентированы параллельно первичному перемещению лоскута. В результате, если вектор натяжения при заживлении раны «бок в бок» рассчитан неправильно или деформирует свободные края, то этот нежелательный вектор можно не менять.
Как правило, соотношение длины к ширине лоскута должно быть не более 3:1 на коже лица и 2:1 на коже туловища и конечностей. В противном случае будет повышаться риск появления дистальной ишемии, интенсивность которой может меняться в зависимости от перфузионного давления в лоскуте и натяжения, возникающего при закрытии раны. Лоскут с соотношением длины к ширине 4:1 закрывает дефект с небольшим натяжением и хорошим перфузионным давлением, что обеспечивает его жизнеспособность.
В то время как при использовании лоскута с соотношением 1,5:1 наблюдается значительное натяжение, которое ассоциируется с высоким риском развития некроза.
а) Классические скользящие лоскуты (односторонние и двусторонние). Скользящие лоскуты могут быть сконструированы с учетом запаса смещаемых конусов либо односторонними (U-пластика), либо двусторонними (Н-пластика), если имеются достаточные запасы ткани, при этом необходимо перемещение тканей с обеих сторон дефекта (рис. 1).
Рисунок 1. Формирование одностороннего (U-пластика) и двустороннего скользящего лоскута (Н-пластика). Избыточные конусы смещены в боковом направлении
Н-пластика наиболее часто используется для устранения дефектов бровей, где рубцы могут быть скрыты вдоль верхнего и нижнего края брови (рис. 2). Аналогично можно разработать скользящий лоскут таким образом, чтобы только один конус смещался в одном направлении (скольжение по Бурову) или билатерально (лоскуты «А-к-Т» или «О-к-Т») (рис. 3, 4). Нередко классические скользящие лоскуты являются желательным вариантом реконструкции, так как линии разрезов в случае их применения могут быть хорошо скрыты вдоль естественных складок или косметических границ, таких как бровь, линия роста волос и красная кайма губ.
Рисунок 2. Формирование двустороннего скользящего лоскута для закрытия дефекта лба над бровью. А. Сформированные четырехугольные скользящие лоскуты для закрытия дефекта кожи (Н-пластика) после операции Моса. Края скользящего лоскута скрыты вдоль естественной горизонтальной морщины на лбу и верхней части брови. B. Окончательное закрытие раны. Обратите внимание, что в этом примере избыточная ткань выравнивается при закрытии путем применения правила половин. Это позволяет избежать необходимости создания стоящих конусов. C. Снятие швов через 1 нед. D. Внешний вид закрытого дефекта спустя 3 мес
Рисунок 3. Односторонний скользящий лоскут. А. Скользящий лоскут Бурова. B. Лоскут по типу «А-к-Т»
Рисунок 4. Скользящий лоскут Бурова на верхней губе. A. Дефект после операции Моса. B. Дизайн одностороннего лоскута Бурова. Линии разрезов скрыты вдоль вертикальной линии губы и красной каймы губ. C. Окончательное закрытие раны. D. Снятие швов через 1 нед
б) Лоскуты "O-к-L" и серповидные модификации. Варианты классического скользящего лоскута включают лоскут по типу «О-к-L» или скользящий лоскут Бурова. В данном лоскуте избыточная ткань в виде «собачьих ушей» не иссекается, а выравнивается при закрытии дефекта за счет растяжения лоскута и применения правила половин. Точно так же при серповидной модификации удлиняется скользящий край дефекта, что делает ненужным формирование стоящего конуса и позволяет избежать некрасивых разрезов, нарушающих смежные косметические границы или линии (рис. 5).
Рисунок 5. Модифицированный серповидный скользящий лоскут. При криволинейном дизайне увеличивается эффективная длина более короткого горизонтального края для соответствия другой стороне
Серповидная модификация является наиболее приемлемым вариантом для устранения дефектов кожи верхней губы, боковых поверхностей носа и лба (рис. 6).
Рисунок 6. Закрытие дефекта с помощью серповидного лоскута по типу «А-к-Т». А. Дефект кожи после операции по Мосу. Обратите внимание на криволинейный дизайн, при котором необходимость удаления стоящих конусов отсутствует. B. Окончательное закрытие раны
в) Околокрыльевый серповидный скользящий лоскут. Этот вариант основного скользящего лоскута используется вдоль криволинейных косметических единиц в связи с разрезами изогнутой формы. Классический серповидный лоскут является околокрыльевым серповидным скользящим лоскутом, латеральная сторона которого перемещается в сторону дефекта с устранением полулунной формы дефекта вдоль крыла носа и носогубной складки.
Один из недостатков этого лоскута заключается в том, что при его применении возможно исчезновение верхушечного или безволосого треугольника, если серп вырезается/резецирует-ся вдоль складки и крыла носа (рис. 7).
Рисунок 7. Серповидный скользящий лоскут. Околокрыльевый дизайн позволяет скрыть разрез вдоль складки крыльев носа и входа в ноздри
Формирование серповидного лоскута (рис. 8):
1. Дизайн классического скользящего лоскута по типу «О-к-Т» или «А-к-Т».
2. При криволинейном удлинении скользящего края лоскута создается равная длина вдоль обеих сторон раны. Угол криволинейного разреза должен быть меньше 30°, чтобы избежать каких-либо возвышений смежной ткани или необходимости удаления дополнительного «собачьего уха», возникающего из-за вторичного перемещения.
Рисунок 8. Серповидный скользящий лоскут на верхней губе. А. Классически спроектированный скользящий лоскут будет нарушать косметические границы носа. B. Серповидный скользящий лоскут с разрезами вдоль складки крыльев носа и входа в ноздри. C. Альтернативный дизайн с удалением нижнего конуса через слизистую оболочку губы. D. Окончательное закрытие раны. E. Снятие швов через 1 нед. F. Вид закрытого дефекта спустя 3 мес. Обратите внимание на хорошо спрятанную линию разреза вдоль складки крыльев носа, вертикальной линии и красной каймы губ. Одним из недостатков этой конструкции является потенциальная возможность формирования припухлости лоскута вдоль слизистой оболочки губы. Это происходит из-за избыточности ткани вдоль слизистой оболочки, когда лоскут продвигается по горизонтальной оси. Обычно с течением времени происходит улучшение косметического вида, однако избыточная ткань может быть удалена при помощи небольшого эллиптического разреза, скрытого в слизистой оболочке губ. Для того чтобы избежать увеличения губ, вместо горизонтального перемещения нижнего конуса вдоль красной каймы губы можно было бы в качестве альтернативы расширить избыточный конус ткани за счет ткани невовлеченного участка красной каймы губ до слизистой губ. При этом следует тщательно подойти к восстановлению красной каймы губы. У этой пациентки с течением времени внешний вид губ значительно улучшился, и она отказалась от любых вмешательств. В области прямоугольного края лоскута развилась небольшая шовная гранулема, которая разрешилась после снятия шва и введения внутрь нее препарата Кеналог
г) Спиральный скользящий лоскут. Спиральный скользящий лоскут может быть особенно полезным при устранении спиральных дефектов в области завитка уха с вовлечением кожи и хряща в верхней и средней трети завитка. При этом размер дефекта не должен превышать 30% его окружности. Богатое кровоснабжение задней поверхности завитка позволяет делать длинные разрезы, проходящие вдоль спиральной борозды ушной раковины и при необходимости через хрящ, оставляя заушный участок кожи в проекции борозды интактным, вследствие чего риск некроза лоскута минимизируется.
Треугольники Бурова могут быть выкроены из мочки и менее часто из ладьи, что облегчает их перемещение. Так же выкраивается большой заушный стоящий конус. В сравнении с устранением клиновидных дефектов ушной раковины спиральный скользящий лоскут позволяет сохранить естественный контур уха и минимизировать риск уменьшения его размеров.
Менее часто используется методика, когда делается разрез на всю толщину спиральной борозды вдоль ее передней и задней поверхности. Несмотря на простоту выполнения, кровоснабжение при данной методике устранения является ненадежным из-за узкой ножки лоскута. При любом дизайне для предотвращения уменьшения размера мочки может быть использован метод Z-пластики вместо удаления треугольника Бурова.
Выкраивание спирального скользящего лоскута (с сохранением кожи заушной области, рис. 9):
Рисунок 9. Спиральный скользящий лоскут. А. Дефект после операции Моса. B. Конструкция спирального скользящего лоскута с разрезом вдоль спиральной борозды через дерму и хрящ с сохранением основания задней кожной ножки. Треугольник Бурова сформирован из мочки уха в целях облегчения перемещения лоскута. Выкраивается большой заушный стоящий конус. C, D. Заключительное закрытие раны. Обратите внимание на линии разреза, скрытые вдоль спиральной борозды. Вдоль края завитка накладывают вертикальные матрасные швы для закрытия эпидермиса в целях предотвращения образования углублений (указаны стрелкой). E, F. Снятие швов на 10-й день. G. Окончательный вид через 3 мес
1. Продлите спиральный дефект до спиральной борозды ушной раковины. Для обеспечения оптимального сопоставления краев завитка и предотвращения образования углублений края раны должны иметь прямые углы.
2. Сделайте разрез кожи передней поверхности завитка и, если необходимо, глубжележащего хряща книзу вдоль спиральной борозды от дефекта к мочке уха. Отсепаруйте лоскут вдоль заушной борозды для формирования широкой заушной сосудистой ножки.
- Если дефект расположен вдоль средней или нижней части края завитка, может быть выполнен сквозной разрез кожи для формирования тонкой спиральной ножки.
3. Для предотвращения образования углублений при сопоставлении краев завитка эпидермис вдоль края завитка должен быть округлен путем наложения вертикальных матрасных швов.
4. Избыточная кожа мочки уха:
- может быть удалена путем формирования треугольника Бурова из мочки уха;
- модификация — Z-образный разрез может быть сделан на мочке уха в целях удаления излишка ткани без уменьшения размера мочки уха (рис. 10).
Рисунок 10. Модификация спирального скользящего лоскута. А. Разрез, сделанный насквозь. B. Z-пластика мочки уха, направленная на предотвращение уменьшения ее размера
д) Лоскут "V-к-Y" (островковый лоскут на ножке, ромбовидный лоскут). Лоскуты «V-к-Y» отличаются от других скользящих лоскутов тем, что они не имеют эпидермального или дермального соединения с окружающей тканью. Предпочтительнее создавать треугольный островок ткани с глубокой ножкой к нижележащим слоям подкожного слоя жировой клетчатки и мышц.
Благодаря своему богатому кровоснабжению из глубже расположенных сосудов, а не из дермального сплетения, в лоскуте типа «V-к-Y» реже развивается некроз в сравнении с классическим скользящим лоскутом.
Классический островковый лоскут на ножке подразумевает лоскут «V-к-Y», который выкраивается из участка, имеющего определенное артериальное кровоснабжение.
Лоскуты по типу «V-к-Y» могут быть применены в качестве реконструктивного варианта в случае, если чрезмерное натяжение препятствует закрытию дефекта «бок в бок» и (или) когда требуется восстановление объема на стороне дефекта ткани. Лоскут «V-к-Y» относят к тканесберегающим. При его применении исчезает необходимость в одновременной резекции стоящего конуса. В двумерной плоскости один из конусов при закрытии дефекта с формированием линейного рубца перемещается в сторону хирургического дефекта.
Вторичный дефект затем устраняется по методу «бок в бок». Треугольная геометрическая форма при устранении дефекта таким способом иногда может стать видимой. Из-за этой тенденции наиболее часто лоскут «V-к-Y» используется для устранения дефектов верхней губы, так как один или более краев лоскута могут быть скрыты в существующих косметических соединительных линиях (линии края губ и носогубной складки). Угол между разрезами должен быть равен приблизительно 30°, чтобы избежать удаления стоящего конуса. Высота треугольника должна быть примерно в 2-3 раза больше ширины лоскута и дефекта.
Правильный дизайн и выкраивание, а также безупречное наложение швов имеют огромное значение для минимизации риска образования ромбовидного грубого рубца.
Лоскуты «V-к-Y» идеально подходят для устранения глубоких дефектов, так как они имеют толстое основание из подкожной и мышечной ткани. Лоскут, который имеет очень большой размер или был выкроен без достаточного объема смежной ткани, предрасположен к подушкообразному выпячиванию в связи с сокращением раны. Данная проблема, как правило, исчезает со временем самостоятельно, при применении массажа и инъекций стероидов. Для снижения риска появления деформации типа trap-door окружающие ткани должны быть достаточно иссечены для обеспечения вторичного перемещения кожи с целью выравнивания поверхности.
Лоскут должен быть тщательно подогнан по размеру, а также правильно расположен в пределах дефекта, что происходит естественным образом при натяжении лоскута во время скольжения. Погружные вертикальные матрасные швы помогают закрепить ножку лоскута ниже уровня окружающей кожи. Несмотря на то что уменьшение размеров лоскута может свести к минимуму риск деформации типа trap-door, лоскут должен быть такого размера, чтобы он заполнил дефект при расположении вблизи свободного края. Когда первичное перемещение лоскута направлено к дефекту вдоль свободного края, вторичное перемещение в противоположном направлении может привести к анатомической деформации.
Ряд авторов выступают в защиту формирования прямых углов по краям дефекта, а не за закругление верхушки лоскута, так как угловатая форма лоскута реже приводит к формированию подушкообразного выпячивания.
Подвижность лоскута зависит от вертикального сдерживающего влияния ножки, а также от наличия снижения эластичности кожи. Нередко ведущий край (1-3 мм) и конический хвост (дистальная 1/3 лоскута) должны быть освобождены в целях исключения воздействия любых факторов, ограничивающих движение лоскута. Когда мобилизация осуществлена должным образом, лоскуты «У-к-Y» могут перемещаться на гораздо большие расстояния, чем другие виды скользящих лоскутов, движение которых сдерживается прикреплением к коже.
Формирование лоскута типа «V-к-Y» (рис. 11, 12):
Рисунок 11. Скользящий лоскут типа «V-к-Y»
Рисунок 12. Скользящий лоскут «V-к-У». A. Треугольная конструкция лоскута с разрезом, проходящим через эпидермис и дерму до подкожного слоя. B. Приподнимите лоскут, освобождая его от любых факторов, ограничивающих перемещение лоскута в вертикальном направлении, вдоль мышечной ножки. Слегка отсепаруйте передний край и конический хвост, чтобы перемещение было максимальным. C, D. Переместите и вставьте лоскут в дефект, зафиксировав его погружными швами. E. Окончательный вид раны после закрытия дефекта
1. Удалите излишки ткани из основания раны для обеспечения достаточной глубины размещения лоскута.
2. Сформируйте треугольный лоскут рядом с дефектом таким образом, чтобы основанием треугольника был край дефекта. Высота треугольника должна быть примерно в 2-3 раза больше ширины дефекта и лоскута. Конический хвост должен быть достаточно длинным для того, чтобы при движении лоскута закрытие вторичного дефекта не привело к появлению свободного края или другим анатомическим дефектам. Например, при устранении дефекта верней губы лоскутом «V-к-Y» обязательно продлевать вершину треугольника ниже латеральной комиссуры, чтобы свести к минимуму риск выпячивания свободного края губы кверху. Угол между двумя краями должен быть около 30°. Оба края надрезают через эпидермис и дерму до подкожной плоскости.
- Модификация: конический хвост можно слегка изогнуть, что позволит ему расположиться на смежной эстетической соединительной линии.
3. Лоскут следует широко мобилизовать в пределах подкожной плоскости. Для обеспечения достаточной подвижности ведущий край и конический хвост лоскута слегка мобилизуют.
4. Мобилизацию самого лоскута выполняют тупым путем, высвобождая его в вертикальном направлении вдоль мышечной ножки. Затем его поднимают и перемещают в дефект. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута следует устранить сдерживающее действие любых подкожных тканей.
- Модификация: лоскут может быть осторожно повернут вокруг его ножки на 180° перед тем как он будет зафиксирован.
5. Лоскут фиксируют с помощью погружных швов (вертикальных матрасных).
6. В случае необходимости лишнюю ткань следует обрезать в целях уменьшения размера лоскута и минимизации риска появления подушкообразного выпячивания. Необходимо сформировать прямые углы по краям дефекта, а не округлять верхушку лоскута.
7. Необходимо закрыть вторичный дефект и сблизить края кожи.
е) Островковый лоскут типа "замковый камень". Островковый кожно-фасциальный лоскут типа «замковый камень» является модификацией лоскута типа «V-к-У», имеет криволинейную трапециевидную форму с более широкой ножкой из подкожно-жировой клетчатки с минимальным мышечным компонентом в основании, что делает его идеальным для закрытия больших дефектов кожи нижних конечностей. В отличие от закрытия раны первичным натяжением, при котором может развиться чрезмерное натяжение краев и вдавление рубца, островковый лоскут типа «замковый камень» способен поддерживать естественную выпуклость кожи благодаря толстому основанию его ножки и отсутствию стоящего конуса ткани.
Островковый лоскут типа «замковый камень» также имеет преимущества перед кожными трансплантатами, имеющими тенденцию к образованию атрофических и гипопигментированных ран, что сопровождается ухудшением общей выживаемости.
Формирование островкового лоскута типа «замковый камень» (см. рис. 13):
Рисунок 13. Островковый лоскут типа «замковый камень». А, B. Дизайн островкового лоскута типа «замковый камень», ширина которого примерно равна ширине дефекта. Угол островкового лоскута типа «замковый камень» должен быть 90°. C. Края дефекта следует иссечь в форме эллипса и выполнить разрез кожи до подкожного слоя по контуру островкового лоскута типа «замковый камень». Для перемещения лоскута необходимо мобилизовать смежные ткани. D, E. Зафиксируйте верхушку островкового лоскута типа «замковый камень» с целью последующего его перемещения и наложите ключевые швы для сопоставления краев лоскута с дефектом. F. Выполните иссечение избытка тканевых конусов в области верхнего и нижнего концов лоскута. G, H. Окончательное закрытие раны. I. Снятие швов через 2 нед. J, K. Окончательный вид спустя 3 мес. Следует отметить, что контур задней части голени восстановился
1. С целью конструировании островкового лоскута типа «замковый камень» (см. рис. 13):
- вокруг дефекта нарисуйте классический эллипс. На коже конечностей ориентация двух конусов обычно выполняется вдоль вертикальной оси конечности (дистальной и проксимальной);
- для того чтобы создать островковый лоскут типа «замковый камень», рисуют параллельные изогнутые линии, прилегающие к эллипсу и обычно расположенные позади него, смещенные от дефекта на расстояние его ширины. (Если прогнозируется большее натяжение, может быть сформирован лоскут большего размера.) Углы лоскута типа «замковый камень» должны быть спроектированы под углом 90°.
2. Лоскуту придают эллиптическую форму и удаляют из основания раны лишнюю ткань в целях увеличения ее глубины в подкожные слои (см. рис. 13).
3. Делают разрез вдоль всего островкового лоскута типа «замковый камень» через эпидермис и дерму до подкожно-жировой клетчатки. Мягкие ткани разделяют тупым путем вертикально вниз по направлению к фасции с целью устранения всех ограничивающих перемещение лоскута подкожных фиброзных волокон, стараясь при этом не повредить какие-либо сосудистые пучки. На стороне, противоположной дефекту, следует отсепаровать лоскут вдоль окружающих тканей.
4. Кончик островкового лоскута типа «замковый камень» фиксируют первым с целью его перемещения по направлению к первичному дефекту (см. рис. 13).
5. Накладывают швы, как показано на схеме, с целью сопоставления лоскута с краями дефекта, далее лоскут фиксируют погружными и эпидермальными швами (см. рис. 13).
6. Конусы избыточной ткани, как правило, достаточно большие для этого лоскута. При этом верхний и нижний концы лоскута ориентированы всегда перпендикулярно к направлению скольжения лоскута и вектору наибольшего натяжения. Иссечение этих конусов помогает сместить вектор натяжения лоскута и обеспечить эстетичность контуров ткани (см. рис. 13).
