Эллипсовидное иссечение является наиболее часто используемой методикой удаления поражений на коже. Термин «эллипсовидный» в дерматологической и пластической хирургии описывает форму иссечения, однако на практике она слегка отличается от эллипса.
Границы эллипса изогнуты на всем протяжении, а при веретеновидном иссечении формируется фигура, обе стороны которой сходятся в двух вершинах под острыми углами. Большинство хирургов называют данное иссечение веретеновидным, и в данной статье термины «эллипсовидный» и «веретеновидный» будут использоваться как взаимозаменяемые. Данная статья на сайте сфокусирована на планировании и методах выполнения эллипсовидного иссечения и его вариантов.
Ниже подробно обсуждается каждый из пяти этапов, которые требуются для успешного проведения хирургического иссечения. Навыки, необходимые для планирования и выполнения эллиптического иссечения, являются базой для технически более сложных хирургических процедур, таких как пересадка кожных лоскутов.
а) Предоперационное обследование и информированное согласие. Для обеспечения безопасности пациента и оптимизации результатов любой хирургической манипуляции на коже хирург и его персонал должны провести тщательное предоперационное обследование. Особенно важными моментами, которые могут повлиять на тактику хирурга или на исход лечения, являются данные из анамнеза пациента, а именно страдает ли он трансмиссивными заболеваниями, принимает ли пероральные антикоагулянты, а также есть ли у него имплантированные электрические устройства и заболевания, требующие проведения антибиотикопрофилактики. Данная тема подробнее освещена в соответствующих статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
После полноценного предоперационного обследования пациента хирург должен получить его информированное согласие. Оно дает возможность сформировать у пациента реалистичные ожидания насчет результатов процедуры и помогает предотвратить завышенные ожидания пациента и соответственно судебные разбирательства. Основными осложнениями эллипсовидного иссечения являются рубцевание, кровотечение, инфицирование и неполное удаление поражения.
Косметические дефекты и нарушения функции важных анатомических структур при тщательно подготовленном и правильно выполненном эллиптическом иссечении наблюдаются редко. Поскольку риск развития осложнений проявляется относительно нечасто, информированное согласие часто сфокусировано на том, чтобы сформировать у пациента реалистичные ожидания насчет послеоперационного внешнего вида и процесса восстановления. Сразу после операции можно ожидать развития таких осложнений, как легкий дискомфорт, отеки и гематомы, которые различаются по степени тяжести в зависимости от размера, глубины иссечения и места проведения процедуры.
Дискомфорт наиболее выражен в первые 24-48 ч после операции, отеки обычно сходят через неделю, а гематомы рассасываются через 1-2 нед.
У пациента необходимо сформировать реалистичные ожидания насчет внешнего вида шрама. Эритема в проекции линии шва часто сохраняется в течение 1-2 нед, а сглаживание выворачивания краев раны может занять приблизительно 3-4 мес. Изменения чувствительности, такие как онемение, покалывание и мимолетные резкие боли, могут появляться в течение нескольких месяцев после операции. Пациенты должны понимать, что в течение первых 3-6 мес после операции внешний вид и чувствительность шрама постоянно изменяются. Наконец, так как неправильный выбор места проведения операции — самая частая причина жалоб на преступную небрежность хирургов-дерматологов, информированное согласие должно включать в себя подтверждение пациентом места проведения операции.
б) Интраоперационная оценка и иссечение:
1. Оценка поражения. Перед обезболиванием места вмешательства хирург должен тщательно изучить иссекаемое поражение, а также окружающую кожу. Важное значение имеет качественное освещение, поскольку хирург растягивает кожу и пальпирует поражение, чтобы определить различия между нормальной и патологической кожей. Точность клинического отграничения поражения обусловливает точность хирургических границ иссечения.
Недооценка клинического размера поражения увеличивает риск неполного удаления поражения и наличия положительных хирургических краев. Переоценка клинического размера поражения приводит к излишне широкому иссечению, что может ухудшить косметические или функциональные результаты. Путем визуального осмотра и пальпации хирург оценивает анатомическую глубину инвазии очага поражения, а для обозначения периферических краев поражения он использует хирургический маркер. Хирург также должен тщательно обследовать окружающую кожу и выявить любые подозрительные повреждения, которые могут повлиять на хирургические края или форму иссечения.
После определения клинических границ поражения хирург должен определить края отсечения, которые включают в себя ободок нормальной ткани вокруг периферических и глубоких границ поражения. Размеры краев отсечения будут варьировать в зависимости от клинического и (или) патологоанатомического диагноза, а также от цели иссечения. Узкие хирургические края используются в тех случаях, когда поражение является доброкачественным или когда иссечение проводят с целью получения ткани для патологоанатомического исследования. Более широкие хирургические края используют, когда поражение является злокачественным или когда целью иссечения является окончательное удаление поражения. Если к первичному поражению прилегают подозрительные поражения, хирургические края могут быть изменены.
Для безопасного и эффективного выполнения хирургической операции важное значение имеет знание анатомии. Хирург должен быть готов к столкновению с важными анатомическими структурами, такими как двигательные нервы или сосуды большого калибра. Предоперационная маркировка ожидаемого пути прохождения данных структур на поверхности кожи обеспечивает безопасность во время операции. После адекватной разметки хирургического поля врач должен повторно согласовать с пациентом, что место вмешательства выбрано правильно, а также уточнить размер клинических краев поражения и границ иссечения.
в) Стандартная подготовка к эллипсовидному иссечению. Выбор размеров и формы эллиптического иссечения является первым шагом в оптимизации косметического результата операции. Адекватные размеры и форма иссечения позволяют сохранить свободные края анатомических образований и нормальные очертания кожи, сформировать шрам в пределах линий, разделяющих различные косметические области, и сориентировать разрезы параллельно линиям релаксации кожи.
1. Как сохранить положение свободных краев анатомических образований - длинная ось эллипса должна располагаться перпендикулярно свободным краям анатомических образований. Чтобы сохранить положение свободных краев анатомических образований, таких как веко, дистальная часть носа, губы и край завитка, хирург должен ориентировать длинную ось веретенообразного иссечения перпендикулярно данным краям. Вектор натяжения при эллипсовидном иссечении будет располагаться параллельно свободным краям анатомических образований, что позволит избежать их деформации. Векторы натяжения, перпендикулярные длинной оси веретеновидного иссечения, имеют наибольшее значение в центральной, самой широкой части эллипса и уменьшаются по направлению к каждой из вершин раны.
Ушивание раны предполагает вовлечение окружающих тканей с каждой ее стороны. Если веретеновидное иссечение выполнено параллельно свободному краю анатомического образования, то векторы натяжения сместят данный край вверх или вниз (рис. 1). Например, веретенообразное иссечение, ориентированное параллельно нижнему веку, повышает риск развития эктропиона. Напротив, если сориентировать иссечение перпендикулярно краю века, это позволит сохранить его положение.
Рисунок 1. Неправильная ориентация эллипсовидного иссечения привела к изменению положения свободного края анатомического образования
2. Как сохранить нормальные очертания кожи - правильное отношение длины эллипса к его ширине. Стандартная форма эллиптического иссечения представляет собой две симметричные дуги, которые отражают друг друга вдоль длинной оси и пересекаются, образуя вершину на каждом конце. Такая дугообразная форма иссечения позволяет образоваться тонкому прямому шраму и избежать формирования избыточных конусов ткани после иссечения и ушивания.
Общеизвестный факт: в эллипсе, длинная ось которого в 3 раза больше короткой, углы вершин равны 30°. Однако геометрия иссечения и математические расчеты показывают, что при формировании округлых дуг и соотношения длины эллипса к его ширине, равного 3:1, величина углов вершины на самом деле приближается к 70°. На практике веретенообразное иссечение с углами, равными 70°, приведет к значительному натяжению краев раны, а на верхушке эллипса будет наблюдаться избыточная выступающая ткань. Избыточные конусы ткани, иногда называемые «ушами собаки» или треугольниками Бурова (Burow), портят даже идеально выполненное ушивание, создавая на конце тонкого шрама неэстетичные выступы.
Отношение длины эллипса к его ширине и величина углов вершин веретеновидного иссечения являются ключевыми моментами, которые влияют на полученные очертания кожи. Наиболее распространенной причиной нарушения нормальных очертаний кожи после веретеновидного иссечения являются выступающие конусы ткани, или протрузия тканей, возникающая из-за недостаточной длины эллипса (то есть веретеновидное иссечение слишком короткое) либо чрезмерно больших углов вершин. Более тонкие хирургические раны формируются путем удлинения эллипса, что впоследствии обусловливает наличие более длинного шрама.
Для того чтобы дугообразная форма эллипса была достаточно тонкой, а углы вершин были близки к 30°, значение соотношения длины эллипса к его ширине должно приближаться к 7:1. Длина шрама, в 7 раз превышающая ширину иссечения, непрактична, учитывая, что многие пациенты обеспокоены своей внешностью и хотят, чтобы шрам был максимально коротким и незаметным.
Снизить степень протрузии тканей, одновременно уменьшив длину шрама, можно за счет незначительной модификации формы иссечения. Вместо округлых дуг вокруг иссекаемого повреждения можно выполнить прямые разрезы ткани, которые формируют ромб с углами вершин, равными 30°, и со значительно более низким соотношением длины иссечения к его ширине (от 3 до 3,5:1). Прямые линии сходятся в вершинах под меньшим углом, чем округлые дуги, что сводит к минимуму риск протрузии тканей. Это показано на рис. 2.
Рисунок 2. Ромбовидная форма эллипса позволяет создать более узкие углы вершин и уменьшить длину шрама, а также вероятность образования избыточных конусов
Практическую роль в планировании формы веретеновидного иссечения играет растяжимость тканей. Эластичность кожи в пределах определенной анатомической локализации может повлиять на вероятность образования избыточных конусов ткани.
Например, кожа в претибиальной части нижней конечности или на кончике носа часто формирует выступающие конусы, если углы вершин иссечения составляют 30°. Циркулярные силы сокращения окружающей кожи в данной области затрудняют и сведение краев раны, даже если отношение длины ромба к его ширине составляет 3-3,5:1. Путем удлинения ромбовидной конструкции до соотношения длины к ширине, равного 4:1 или 5:1, и создания углов вершин ближе к 15-20° рана может быть ушита при минимальном натяжении и с меньшим риском нарушения нормальных очертаний кожи. Наоборот, в анатомических локализациях с эластичной кожей, например на ладони или мошонке, соотношение длины иссечения к его ширине может быть менее 3:1, а значение углов вершин может немного превышать 30°.
Малая остаточная протрузия тканей в этих местах часто спонтанно регрессирует.
При планировании формы эллипсовидного иссечения предполагается, что с каждой стороны поражения будут удалены равные участки кожи, но это выполняется в том случае, если кожа по обе стороны от дефекта имеет одинаковые свойства. Это не относится к анатомическим областям, где кожа варьирует по толщине и прикрепленности к подлежащим тканям. Примерами таких областей могут служить висок и носолицевая борозда. При расположении дефекта в таком месте необходимо планировать эллипс с треугольниками разной величины — общая площадь поверхности двух сторон эквивалентна обычному эллипсу, но на более плотно прикрепленной коже иссекается больший треугольник, а на более рыхлой — меньший треугольник. В результате формируется тонкий линейный шрам.
3. Маскировка шрамов путем ориентирования эллипса вдоль линий, разделяющих различные косметические области. Линейные шрамы, которые располагаются по линии, разделяющей различные косметические области, практически незаметны. Ориентация эллипса вдоль таких линий имеет наибольшие преимущества на лице, где тени в вогнутых образованиях и отражения света на выпуклостях помогают разграничить четкие косметические области. Классическим примером таких линий на лице является тень в мелолабиальной складке, которая отделяет щеку от губы, а также выпуклый альвеолярный отросток, где лоб переходит в висок (рис. 3). Ориентация эллипсовидного иссечения в пределах линий, разделяющих различные косметические области, маскирует шрам, так как человек и так ожидает увидеть там тень или отражение света.
Рисунок 3. Выполнение эллипсовидного иссечения вдоль линий, разделяющих различные косметические области, позволяет маскировать шрамы
4. Снижение натяжения и маскировка шрамов путем ориентирования эллипса параллельно линиям релаксации кожи. Ушитые раны с минимальным натяжением заживают с формированием наименее заметного шрама. Натяжение шрама может быть снижено путем ориентирования длинной оси эллипса параллельно линиям релаксации кожи. На лице формирование этих линий частично обусловлено передачей мышечных сокращений на кожу через места прикрепления фасций. Линии релаксации натяжения кожи ориентированы перпендикулярно направлениям сокращения подлежащих мышц. Они выражены в большей степени, когда пациент выполняет движения ртом, глазами и лбом. Классическим примером применения данного метода на лице можно считать ориентирование длинной оси эллипса параллельно гусиным лапкам во внешнем уголке глаза (рис. 4).
Рисунок 4. Выполнение эллипсовидного иссечения параллельно линиям релаксации кожи позволяет маскировать шрамы. А. Дефект после операции Моса. B. Внешний вид сразу после операции. C. Через 6 нед после операции
Шрам никогда не должен быть ориентирован вдоль линий релаксации кожи, если это можно осуществить лишь за счет смещения свободного края анатомического образования. Например, выполнять горизонтальное эллипсовидное иссечение вдоль линий релаксации кожи на лбу нежелательно, если после заживления раны поднимется бровь. Лучше сохранить положение бровей и ориентировать шрам перпендикулярно линиям релаксации кожи.
На туловище и конечностях линии напряжения менее выражены, поскольку сокращение подлежащих мышц их не подчеркивает. Определить, где в этих областях образуются выступы и углубления, можно с помощью формирования складки кожи. Как правило, линии натяжения следует определять, когда пациент находится в нейтральном положении — руки должны быть выпрямлены, ладони немного развернуты вперед. Изменения в положении пациента могут замаскировать истинные линии натяжения. Классическим примером влияния позиции на форму иссечения является выравнивание линий релаксации кожи на спине. Если пациент лежит на спине, а его руки находятся под подбородком, линии напряжения на спине будут казаться перпендикулярными позвоночнику.
Когда пациент сидит прямо в нейтральном положении, становится очевидным, что линии натяжения идут по касательной вниз и вбок от позвоночника. На спине линии натяжения можно подчеркнуть путем сведения лопаток (рис. 5, 6).
Рисунок 5. Изогнутые линии релаксации натяжения кожи на груди изменяют свою форму при движении
Рисунок 6. При сведении лопаток линии релаксации кожи подчеркиваются
г) Варианты эллипсовидного иссечения. Формирование прямого шрама в результате веретеновидного иссечения не всегда является оптимальным результатом лечения. Планированию формы эллипса следует уделить особое внимание, когда иссекаемое поражение расположено на выпуклой поверхности, в области с изогнутыми линиями релаксации натяжения кожи или рядом с важными анатомическими структурами. В этих случаях для получения оптимальных косметических результатов необходимо изменить форму или длину эллипса. На рис. 7 приведен обзор вариантов формы веретеновидного иссечения.
Рисунок 7. Варианты эллипсовидного иссечения, которые в определенных ситуациях позволяют улучшить косметический эффект
1. Серповидное иссечение. В некоторых анатомических локализациях линии релаксации кожи не прямые, а изогнутые. Это наиболее заметно на коже щек, особенно когда пациент улыбается и линии становятся подчеркнутыми. Чтобы сформировать изогнутый шрам, имитирующий линии релаксации кожи на щеке, можно выполнить одну из модификаций эллипсовидного иссечения, а именно серповидное иссечение. В то время как стороны стандартного эллипса равны и после заживления раны формируется линейный шрам, при серповидном иссечении используются линии разной длины и формируется изогнутый дугообразный шрам. На щеке латеральная, или задняя линия серповидного иссечения более длинная, дугообразная и соответствует изогнутым линиям релаксации.
Медиальная, или передняя линия должна быть более короткой и прямой, а также проходить параллельно линиям напряжения кожи. Поскольку длина данных двух линий разная, после ушивания раны формируется изогнутый шрам. По мере увеличения разницы в длине между линиями степень изогнутости шрама растет. Однако при большой разнице в длине на изогнутой линии развивается протрузия тканей. Этого можно избежать с помощью сшивания по правилу половин или путем иссечения треугольника Бурова (см. раздел об избыточных конусах ткани).
2. S-образное иссечение. С течением времени все шрамы уплотняются и уменьшаются в размерах до 30%. Несмотря на то что на плоской поверхности данное явление может не повлиять на косметический эффект, линейные шрамы на выпуклых и вогнутых поверхностях могут соответственно опуститься или подняться. Инверсии шрама на выпуклой поверхности можно избежать путем удлинения формы иссечения настолько, чтобы общая длина шрама превышала линейное расстояние между двумя концами. На практике это осуществляется путем изменения веретеновидной формы иссечения на плавную S-образную форму. Когда шрам уменьшается в размерах, плавная S-образная форма выпрямляется, а дополнительная длина модифицированного эллипса уменьшает риск инверсии шрама.
Данный метод иссечения идеально подходит для предчелюстной порции щеки, подбородка, тыльной стороны предплечий и кистей. Если дефект на пресептальной части нижнего века или подглазничной части щеки расположен горизонтально (то есть параллельно свободному краю анатомического образования), плавная S-образная форма иссечения помогает сохранить положение свободного края нижнего века и перенаправить векторы натяжений. Путем подтягивания верхнего и нижнего конусов тканей на каждом из концов дефекта перпендикулярно краю века хирург создаст плавную S-образную форму иссечения, которая позволяет ушить рану с горизонтальными векторами натяжения, параллельными краю века.
Хирург должен уделять особое внимание порядку наложения швов при S-образном иссечении. После удаления поражения начинающие хирурги склонны преобразовывать S-образную форму назад в эллипс путем наложения между краями раны диагональных, а не горизонтальных стежков. Это приводит к формированию прямого шрама, более длинного, чем первоначально запланированный изогнутый шрам. Начинающие хирурги также часто иссекают избыточные конусы ткани с помощью скальпеля, что также удлиняет шрам. Этих нежелательных результатов можно избежать путем точного размещения первого погружного шва.
При правильном наложении первый шов создаст дефекты серповидной формы по обе стороны от шва, причем каждый дефект будет перевернут относительно друг друга. Правильно размещенные последующие погружные швы придадут оставшимся участкам желаемую S-образную форму.
3. M-образное иссечение. Если шрам приближается к жизненно важным структурам, длина эллипсовидного иссечения может быть сокращена путем придания ей М-образной формы (см. рис. 7). На одном или обоих концах веретеновидного иссечения вместо одного треугольника с углом вершины, равным 30°, формируют два смежных треугольника с углами вершин, равными 30°, которые в 2 раза короче обычного треугольника. Их смежные стороны сходятся у середины края дефекта. Данные соседние треугольники имитируют форму буквы «М». Это изменение формы эллипса укорачивает шрам путем преобразования его из прямой линии в V-образную на конце. Длину М-образного иссечения и избыточные конусы можно укоротить еще больше путем его деления еще на несколько меньших треугольников.
Такое «гнездное» М-образное иссечение позволяет сохранить больше нормальной ткани и удалять поражения как на плоской, так и на вогнутой поверхности кожи. Некоторые авторы считают М-образное иссечение модификацией V-Y-образной пластики и располагают смежные треугольники более широко, чтобы избежать протрузии ткани. Независимо от формы этого веретеновидного иссечения полупогружной горизонтальный матрасный шов (например, верхушечный шов) позволяет избежать сморщивания края раны. М-образное иссечение лучше всего использовать на лице при приближении раны к жизненно важным структурам, таким как веко и нижняя губа, или же когда один конец дефекта шире другого.
4. Послойное эллипсовидное иссечение. Иногда невозможно полностью удалить поражение за один раз, поскольку в результате натяжение раны будет слишком велико. Например, врожденные невусы могут иметь достаточно большие размеры, и их радикальное удаление может привести к дисфункции или обезображиванию анатомического участка. Когда удалять поражение в полном объеме нецелесообразно, хирург может воспользоваться растяжимостью, свойственной тканям кожи, и провести радикальное иссечение посредством нескольких последовательных процедур. Этот метод позволяет удалить поражение поэтапно — количество этапов пропорционально отношению размеров поражения к размерам конкретной анатомической локализации.
В итоге формируется более короткий шрам. Изначально вместо планирования формы эллипса, в 3 раза большей ширины поражения, иссекается эллипс с углами вершин менее 30°, и рана ушивается. Через 8-12 нед заживления, когда натяжение кожи снижается, шрам и аналогичная порция поражения снова иссекаются. Этот процесс повторяется до тех пор, пока поражение не будет удалено радикально (рис. 8). Конечным результатом является более короткий, более эстетичный тонкий шрам.
Рисунок 8. Послойное эллипсовидное иссечение, которое позволяет удалить повреждение и сформировать более короткий шрам. Между этапами удаления требуется интервал, равный 8 нед
5. Перемещаемый лоскут Бурова - вариант эллипсовидного иссечения. Клиновидное ушивание раны по Бурову часто считается перемещением кожного лоскута, но данную процедуру можно описать и упрощенно как удлинение веретеновидного иссечения и ушивание данной раны.
При этой модификации половина линейного шрама переносится в более подходящее место путем изменения типичной веретеновидной формы иссечения. Вместо того чтобы сформировать два соседних треугольника, соединяющихся в центре и образующих эллипс, один из двух треугольников смещают вбок. Это позволяет перенести часть шрама и создает его зигзагообразную форму. При правильном выполнении шрам хорошо маскируется в таких локализациях, как губы и бровь.
6. Анестезия. После выбора определенной формы эллипсовидного иссечения пациент готов к поверхностной анестезии. Поверхностная анестезия может деформировать края повреждения и изменить натяжение кожи, поэтому предпочтительно запланировать форму иссечения до анестезии. Большинство эллипсовидных иссечений может быть выполнено при поверхностной анестезии в амбулаторном учреждении. Поверхностная анестезия часто маскирует клинические края кожных поражений, поэтому ее не стоит выполнять до тех пор, пока клинические и хирургические края тщательно не промаркированы.
Для поверхностного обезболивания обычно используется 1% раствор лидокаина с эпинефрином 1:100 000, так как эти препараты безопасны и обладают оптимальным фармакодинамическим профилем. При иссечении больших поражений аналогичное обезболивание с более низким риском лидокаиновой токсичности может быть получено с помощью снижения концентрации лидокаина, например может быть использован 0,5% лидокаин с коммерчески доступным эпинефрином 1:200 000.
Инъекция поверхностного анестетика является первым инвазивным этапом иссечения. Тщательная техника выполнения данной процедуры помогает свести к минимуму боль, снизить тревожность пациента и установить взаимопонимание врача с пациентом. Тревожных пациентов можно успокоить, заверив их, что процедура не начнется до получения эффекта от поверхностной анестезии. Специалист, выполняющий анестезию, должен приложить все усилия, чтобы отвлечь внимание пациента от места инъекции. Ему следует держать иглу и шприц вне поля зрения пациента. Если туго сжать кожу или ущипнуть ее, это поможет отвлечь пациента от небольшой боли при быстром введении иглы 30-го калибра в подкожные ткани.
Медленное введение анестетика в подкожную жировую клетчатку позволяет выполнить инфильтрацию при минимальном сопротивлении. Хотя первоначальная инъекция в поверхностные слои дермы может обеспечить более быструю анестезию, пациенты обычно испытывают боль, потому что более плотная дерма оказывает большее сопротивление, чем рыхлая жировая ткань. При проведении длительных процедур, требующих иссечения подкожной жировой клетчатки, сначала инфильтрируют поверхностную подкожную жировую клетчатку с минимальным сопротивлением, а лишь затем — дерму. Свежеприготовленный лидокаин имеет более высокий pH (pH ~ 6,5), чем предварительно приготовленный препарат, что повышает комфорт инъекции для пациента.
Буферизация анестетика 8,4% бикарбонатом натрия с соотношением 1:10 к лидокаину повышает pH продукта и в конечном счете уменьшает болезненные ощущения при инфильтрации. После инъекции лидокаин начинает действовать почти сразу, а продолжительность его действия — от 1 до 2 ч. Однако для получения полного сосудосуживающего эффекта эпинефрина после поверхностной инфильтрации стоит подождать несколько минут. Клинически вазоконстрикция проявляется побледнением вокруг хирургического поля, инфильтрированного лидокаином с эпинефрином.
д) Предоперационная антисептическая обработка. После маркировки клинических и хирургических границ поражения и наступления эффекта анестезии хирургическое поле и окружающую кожу тщательно очищают антисептиком и на эту область помещают стерильные салфетки для защиты очищенного поля от загрязнения. Данная тема более широко раскрыта в отдельных статьях на сайте, посвященных антисептике - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Стерильность техники не только снижает риск инфицирования, но и влияет на выполнение процедуры. Слишком большие салфетки уменьшают размер хирургического поля и могут сдвинуться во время работы, что ухудшает оперативную эффективность и увеличивает риск загрязнения области вмешательства.
е) Оборудование, требуемое для проведения процедуры. Тщательно подготовленный хирургический набор должен включать в себя все инструменты и расходуемые материалы, необходимые для полного эллипсовидного иссечения. Данная тема более широко раскрыта в отдельных статьях на сайте, посвященных хирургическим инструментам - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В этой статье мы вкратце упомянем лишь некоторые из общих принципов. Состав хирургического набора влияет как на безопасность, так и на эффективность операции. Слишком нагруженный хирургический набор повышает риск порезаться об острые инструменты и затрудняет поиск нужных инструментов.
Лезвия скальпелей и ножницы должны быть как можно более острыми. Затупленный инструмент вынуждает хирурга применять избыточное давление на инструменты и увеличивает время процедуры. Чтобы избежать травмирования тканей, хирург должен использовать пинцет с зубчиками [например, пинцет Адсона (Adson)]. Зубчики пинцета позволяют избежать травмирования тканей. В табл. 1 приведен список инструментов и материалов, необходимых для проведения иссечения.
ж) Хирургическая техника. Планирование операции — первый шаг к достижению превосходного хирургического результата. После обезболивания и очищения хирургического поля, помещения на него стерильных салфеток и формирования хирургического набора хирург готов приступить к процедуре. Для формирования тонкого прямого шрама необходима надлежащая хирургическая техника иссечения. Эллипсовидное иссечение выполняется в пять последовательных этапов: разрез, иссечение, отсепаровывание, гемостаз и ушивание. Надлежащее выполнение каждого этапа позволяет получить оптимальные функциональные и косметические результаты и сформировать адекватный шрам. Ошибки на ранних этапах затрудняют выполнение последующих шагов. В оставшейся части статьи подробно описан каждый из данных пяти этапов и их надлежащее выполнение.
1. Разрез. Изначально кожа разрезается на необходимую анатомическую глубину. Края раны должны быть гладкими и перпендикулярными, без скашивания ткани. Перед началом процедуры хирург должен четко определить анатомическую глубину разреза (табл. 2).
Анатомическая глубина зависит от местоположения и цели процедуры. В большинстве случаев глубина разреза будет соответствовать предполагаемой анатомической плоскости для последующих этапов иссечения и отсепаровывания.
Края раны должны формироваться строго перпендикулярно поверхности кожи, поскольку любое скашивание дермы или жировой клетчатки будет препятствовать надлежащему сведению краев эпидермиса во время наложения швов. Для предотвращения скашивания края кожи необходима надлежащая хирургическая техника разреза. Ручка скальпеля имеет тенденцию смещаться по направлению к рабочей руке хирурга аналогично краю карандаша с ластиком, тем самым лезвие оказывается в нежелательном скошенном положении. Хирург должен помнить об этой естественной тенденции и держать скальпель перпендикулярно поверхности кожи на протяжении всего этапа.
Надлежащее формирование краев раны обеспечивает точную аппозицию краев эпидермиса и дермы во время наложения швов. Кожу необходимо разрезать острым скальпелем, не прилагая излишнего давления на инструмент. Если хирург надавливает на скальпель таким образом, чтобы разрез достиг желаемой глубины за один подход, или если край скальпеля затуплен, края раны могут получиться неровными. Чтобы этого избежать, особенно в толстой или фиброзной коже, для достижения желаемой глубины разреза может понадобиться больше одного подхода. Удерживание кожи нерабочей рукой или руками хирургического ассистента создает натяжение на поверхности кожи и облегчает выполнение разреза в правильной хирургической плоскости. Помимо этого, сдавливание рыхлой кожи с тонкой дермой помогает предотвратить формирование рваных краев раны.
Как отмечалось ранее, выполнение веретеновидного иссечения в виде ромба, а не истинного эллипса, также помогает сформировать гладкие ровные края раны, поскольку легче вырезать прямую линию, чем изогнутую.
Важным моментом, который часто упускают из виду при выполнении разреза на коже, является формирование углов вершины на надлежащей анатомической глубине. Подобно смещению лезвия к рабочей руке хирурга, существует тенденция формировать внешние, боковые части эллипса правильно, но создавать более поверхностные разрезы у его вершин. Эта ошибка не позволяет полностью высвободить дерму, что приводит к неравномерному удалению материала и затруднениям при аппозиции.
Для ушивания раны используют оптимальные хирургические плоскости иссечения и отсепаровывания ее краев. Кроме того, существует тенденция выполнять многочисленные подходы скальпелем к вершинам эллипса для высвобождения ткани в этом месте. Чтобы избежать формирования неровных краев раны на каждом угле вершины, предпочтительнее выполнять один гладкий разрез.
Выбор лезвия скальпеля для процедуры определяется ее анатомическим положением. Иссечение в участках с умеренной толщиной дермы, таких как щеки, лоб, нос, губы и дистальные конечности, лучше всего выполнять с помощью лезвия № 15. Разрез в областях с толстой дермой, а именно на туловище и проксимальных частях конечностей, лучше всего выполнять большим лезвием № 10. Наконец, на тонкой коже с косметическим значением, например на веке, иссечение осуществляют лезвием Beaver или лезвием № 15с, так как они позволяют выполнить гладкие точные разрезы с минимальным сопротивлением ткани. При надлежащей технике хирург получит равномерное высвобождение тканей на необходимой анатомической глубине вдоль всей линии разреза, а также сможет создать чистые края раны без скашивания тканей.
Следует отметить, что эпидермис и дерма имеют большее поверхностное натяжение по сравнению с жировой клетчаткой. После выполнения разреза через дерму эпидермис и дерма сразу сокращаются в направлении от разреза, а подкожная жировая клетчатка остается у центра раны. Это может препятствовать аппозиции краев раны во время наложения швов. Большинство хирургов видят дольки жировой ткани, выступающие из раны после наложения глубоких швов (рис. 9). Жировая клетчатка также затрудняет визуализацию ретикулярной дермы, которая является первичной мишенью погружных кожных швов. Обрезание жировой клетчатки вровень с дермой оптимизирует сопоставление краев дермы и визуализацию ретикулярной дермы во время наложения погружных дермальных швов.
Рисунок 9. Необрезанная жировая клетчатка обусловливает скашивание краев раны и препятствует правильному их сведению при наложении швов
Хирург может удержать жировую клетчатку с помощью пинцета и обрезать ее ножницами. Следует избегать чрезмерного натяжения жировой клетчатки, поскольку это часто вызывает обратное скашивание тканей (то есть скашивание от края раны), что затрудняет наложение глубоких швов без образования западения. Удержание жировой клетчатки без натяжения позволяет хирургу обрезать ее на одном уровне с дермой и создать точный перпендикулярный край раны вдоль кожного лоскута. Во многих случаях обрезание жировой клетчатки лучше всего проводить после отсепаровывания.
2. Иссечение. Иссечение может выполняться либо для полного удаления очага поражения, либо для восстановления нормальных очертаний кожи путем удаления избыточных конусов или протрузии тканей во время реконструкции (данный вопрос изложен в конце статьи). На основании клинического и патологоанатомического предоперационного исследования хирург должен определить анатомическую глубину иссечения. Глубина иссечения должна обеспечить максимальную вероятность полного удаления поражения и минимальное повреждение прилежащих важных анатомических структур. Удаление опухоли, глубоко проникающей в подлежащие ткани, может привести к определенным последствиям.
Например, при опухоли, которая проникает в глубокие слои жировой клетчатки на височной области, может потребоваться иссечение через ПМАС лица, что может привести к повреждению височной ветви лицевого нерва. Напротив, при иссечении избыточных конусов или избыточной ткани во время реконструкции хирург может почти всегда сам выбрать анатомическую плоскость.
Целью иссечения является удаление кожи в пределах одной анатомической плоскости с минимальным повреждением подлежащих структур. В идеале выполненный разрез высвобождает кожу до желаемой анатомической глубины, а при последующем иссечении выполняется поднятие тканей в той же хирургической плоскости. В участках с толстым слоем подкожной жировой клетчатки несоответствие глубины разреза и иссечения может привести к проблемам во время закрытия раны. Например, если разрез распространяется на фасцию, но ткань иссекается на уровне поверхностного слоя подкожной жировой клетчатки, то островок оставшейся жировой ткани у основания раны может препятствовать сведению краев раны во время ее закрытия и гемостазу путем загораживания кровеносного сосуда.
В области волосистой части головы, центральной части лица и висков, кистей и стоп, а также мужских половых органов подкожная жировая клетчатка тонкая или слабовыраженная (например, в центре подбородка подбородочная мышца подходит прямо к дерме, отчетливого слоя жировой клетчатки в данной области нет). Поэтому хирург сразу после высвобождения дермы видит подлежащую мышцу или фасцию. На щеках, шее, туловище, проксимальных частях конечностях и в области женских половых органов слой подкожной жировой клетчатки более толстый. В этих областях к нижней часть дермы прилежит компактный слой столбчатых жировых клеток. Хирургическая плоскость расположена на границе между данными столбчатыми адипоцитами и более глубоким слоем рыхлой жировой ткани, который окружает фасцию.
С помощью марли можно оттеснить эти более глубокие, рыхлые и крупные жировые клетки от фасции. Во время разреза можно почувствовать попадание скальпеля между двумя данными слоями жировой ткани. С помощью ножниц хирург также может без усилий вырезать материал на границе данных слоев.
Если ввиду онкологических причин не требуется более глубокое удаление поражения, в зависимости от места его расположения хирург может выбрать оптимальную плоскость иссечения. В целом иссечение на границе между тканями позволяет улучшить эффективность операции за счет минимизации кровотечения и легкости рассечения. На туловище и конечностях хирург, как правило, иссекает ткани в плоскости, где подкожная жировая клетчатка граничит с глубокой мышечной фасцией. Чтобы в боковой части лица и шеи сохранить подлежащие ветви лицевого нерва, хирург проводит иссечение на стыке подкожной жировой клетчатки и фасции ПМАС лица. На волосистой части головы, где риска развития двигательного дефекта не существует, и на центральной части лица, где данный риск при манипуляциях в глубокой хирургической плоскости минимален, анатомическую глубину иссечения выбирают в зависимости от объема процедуры.
Например, при небольшом иссечении по средней линии лба хирург может оставаться выше лобной мышцы, и наоборот, при большем поражении для облегчения выделения тканей он может проникать глубже данной мышцы.
Хирург может проводить иссечение либо ножницами, либо скальпелем. Ножницы имеют некоторые преимущества, особенно когда хирург не может четко определить плоскость манипуляции. По сравнению со скальпелем ножницы позволяют хирургу почувствовать высвобождение ткани и остаться в одной анатомической плоскости. Ножницы с легкостью позволяют разделить анатомические плоскости, особенно при иссечении в пределах здоровой кожи, без фиброза от предыдущего шрама. При ощущении сопротивления при иссечении хирургу стоит убедиться в своем нахождении в пределах одной анатомической плоскости. В отличие от ножниц, острый край лезвия скальпеля легче проникает в другую анатомическую плоскость. В областях с толстой подкожной жировой клетчаткой, таких как живот или проксимальная часть бедра, скальпель постепенно проникает глубже плоскости иссечения, и материал удаляется с неровным нижним краем (рис. 10).
Рисунок 10. При исследовании материала иссечения выявлено его неравномерное удаление, что может затруднить аппроксимацию краев раны и (или) повысить вероятность образования избыточных конусов ткани
Хирург должен стремиться разграничить анатомические плоскости и выполнить иссечение тканей равномерной толщины.
3. Отсепаровывание. Отсепаровывание облегчает перемещение краев кожи, освобождая их или целый кожный лоскут от подлежащих тканей. Отсепаровывание также может облегчить выворачивание краев раны во время наложения швов. Хирург должен принять два ключевых решения при отсепаровывании: 1) выбор идеальной анатомической плоскости для отсепаровывания; 2) площадь отсепаровывания. В большинстве случаев анатомическая плоскость отсепаровывания совпадает с глубиной разреза и плоскостью иссечения.
Если хирург работает в надлежащей хирургической плоскости, отсепаровывание происходит легко. Ощущение сопротивления при отсепаровывании обычно означает выход за пределы одной анатомической плоскости (например, попытка разделения подкожной жировой клетчатки или дермы вместо выполнения манипуляции на границе жировой клетчатки и фасции). Оптимальная хирургическая плоскость зависит от расположения поражения (см. табл. 2, где приведены оптимальные анатомические плоскости для иссечения и отсепаровывания). В некоторых случаях отсепаровывание, проведенное более поверхностно, чем иссечение, может свести к минимуму количество осложнений. Например, если для удаления опухоли на виске необходимо иссечение с вовлечением ПМАС лица, хирург может снизить риск повреждения подлежащих височных ветвей лицевого нерва путем отсепаровывания краев области реконструкции выше данной системы.
Следует отметить, что кровоснабжение кожи, которую отсепаровали слишком поверхностно, например в плоскости, расположенной непосредственно под дермой, может быть нарушено. Для сохранения адекватного кровоснабжения кожу отсепаровывают, как правило, таким образом, чтобы плотный слой столбчатых адипоцитов подкожной жировой клетчатки оставался прилежать к дерме. Например, в центральной части лица в области носа, губ и в центральной части лба, на волосистой коже головы отсепаровывание в большинстве случаев желательно проводить глубже мимических мышц или сухожильного шлема соответственно. Наоборот, на боковых областях лица, на виске и заднем треугольнике шеи отсепаровывание проводят выше мышечно-апоневротической системы лица и прилежащей фасции шеи соответственно, сохраняя таким образом функцию подлежащих двигательных нервов.
Площадь отсепаровывания варьирует в зависимости от процедуры. В участках, где дерма плотно прикреплена к подлежащим фасциям и мышцам, например в области губ или подбородка, может возникнуть необходимость в широком отсепаровывании кожи. При стандартных первичных закрытиях ран широкое отсепаровывание редко увеличивает подвижность краев кожи. Обычно требуется минимальная степень отсепаровывания (0,5-1,0 см). В некоторых случаях особенно глубокие раны и участки с тонким подлежащим слоем дермы, такие как кисти, не требуют отсепаровывания. Наложение швов на фасциальную складку может помочь переместить ткань, уменьшает потребность в отсепаровывании и минимизирует поверхностное натяжение, которое передается на швы. Чтобы решить, необходимо ли проводить отсепаровывание, хирург может взять кожный крючок и попробовать вывернуть край кожи. Если подлежащие ткани возвращают его в обратное положение, отсепаровывание может быть полезным.
Слишком широкое отсепаровывание также может угрожать кровоснабжению тканей. В целом хирург должен отсепаровать кожу таким образом, чтобы края раны могли быть сведены без натяжения. Постоянная оценка мобильности кожи помогает избежать выполнения излишне широкого отсепаровывания. Острое отсепаровывание ножницами гораздо эффективнее, чем тупое отсепаровывание. Хорошо зная анатомию, хирург может уверенно выполнить острое отсепаровывание. По сравнению со скальпелем ножницы позволяют чувствовать ткани во время проведения острого отсепаровывания. Ножницы позволяют высвободить кожу в пределах необходимой хирургической плоскости. После выполнения первого надреза хирург может эффективно отсепаровать оставшуюся кожу путем скольжения одной из браншей ножниц в недавно высвобожденном пространстве и завершить разрез с помощью второго лезвия.
При использовании данной скользящей техники хирургу нет необходимости выполнять дополнительные разрезы для повторного открытия предпочтительной плоскости отсепаровывания.
Использование кожных крючков значительно облегчает отсепаровывание. По сравнению с пинцетом кожные крючки позволяют осуществить противодавление на кожу без травмирования эпидермиса. Кожные крючки следует располагать точно на необходимой глубине отсепаровывания (обычно под дермой) и непосредственно над точкой отсепаровывания. Если кожный крючок расположить слишком поверхностно, например в средней порции дермы, инструмент, как правило, выскальзывает из кожи. Если кожный крючок удален от точки отсепаровывания с использованием ножниц, противодавление снижается и отсепаровать кожу сложнее. Следовательно, при перемещении ножниц в новое место крючок необходимо передвигать в ту же сторону.
4. Гемостаз. Если предшествующие этапы, а именно выполнение разреза, иссечение и отсепаровывание, выполнены правильно, кровотечение в хирургической ране должно быть минимальным. Тем не менее до начала ушивания раны необходимо провести тщательный гемостаз. Гематомы, развившиеся после хирургической манипуляции на коже, могут значительно ухудшить косметический результат операции, однако данное осложнение встречается редко и его можно избежать. Подробное обсуждение многочисленных электрохирургических методик, с помощью которых останавливается кровотечение из сосуда, не является целью данной статьи, данная тема освещена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. При попытке остановить интраоперационное кровотечение хирург должен соблюдать несколько основных принципов.
Избежать неконтролируемого интраоперационного кровотечения может помочь тщательная предоперационная оценка риска развития кровотечения. Прицельная каутеризация сосудов обеспечивает оптимальный гемостаз и позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Данную манипуляцию можно осуществить при помощи непрямой электрохирургии, когда хирург аккуратно приподнимает место кровотечения пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, а ассистент касается рукоятки пинцета ЭХУ Когда дессикация тканей достигнет необходимой степени, пинцет или кровоостанавливающий зажим можно снять.
При развитии массивного кровотечения хирург должен плотно сжать область с предполагаемым источником нерабочей рукой с помощью марлевых тампонов, а затем медленно осмотреть весь участок и захватить источник кровотечения с помощью пинцета или кровоостанавливающего зажима. Поскольку гравитация может усугубить кровотечение, гемостаз более эффективен, когда хирург начинает его на верхнем крае раны. Это предотвратит скопление крови в области хирургического вмешательства и позволит хирургу без труда обнаружить сосуды.
Как только в раневом ложе выполнен окончательный гемостаз, хирург должен убедиться, что в отсепарованных краях раны кровотечение полностью прекратилось. Наиболее эффективное средство оценки отсепарованных участков — попросить ассистента пройти по краям раны кожными крючками, таким образом, ткань поднимается, выворачивается и показывается хирургу. Чтобы не допустить кровотечения во время и после ушивания раны, любые виновные сосуды можно перевязать. Наконечник хирургического устройства прикладывается непосредственно к оставшимся участкам кровотечения, которые слишком малы для выполнения непрямого метода гемостаза пинцетом. Гемостаз можно считать окончательным, когда хирург может визуализировать рану без скопления крови у ее основания или краев.
5. Ушивание раны. Послойное закрытие раны позволяет достичь оптимального косметического результата. Количество слоев швов зависит от глубины и расположения раны. При дефектах на полную толщу кожи два слоя швов обеспечивают точное сведение краев дермы и эпидермиса, а также снижение натяжения на поверхности путем выворачивания краев раны. В этом случае в дерме выполняют погружной вертикальный матрасный шов, а на поверхности кожи — швы, которые сводят вместе края эпидермиса. В случае глубоких и больших ран изначально можно выполнить наложение еще одного глубокого слоя швов для сведения краев подкожной жировой клетчатки. Этот самый глубокий слой швов закроет мертвое пространство и снимет дополнительное натяжение по линии разреза, что снижает вероятность инверсии рубцов. Швы, наложенные на фасциальную складку, также могут выполнить данную функцию при глубоких иссечениях, например на спине или щеке.
з) Дермальные швы. Глубокие швы закрывают мертвое пространство, сводят края дермы и эпидермиса, а также обеспечивают прочность раны по мере созревания шрама. Правильный выбор шва и иглы, планирование последовательности наложения швов и правильное их позиционирование относительно раны являются первыми шагами эффективного наложения погружного вертикального матрасного шва. Техника наложения данного глубокого шва является основной при реконструкции кожи [25]. В зависимости от места, глубины и сложности раны выбираются анатомические слои, на которые необходимо наложить швы. Подробное обсуждение различных ран не является целью данной статьи.
Погружной вертикальный матрасный шов представлен такой же сердцевидной петлей, как и кожный вертикальный матрасный шов (рис. 11), за исключением того, что узел расположен в нижней части петли и следов от шва на эпидермисе остаться не может. Такой путь иглы облегчает выворачивание краев раны и противодействует силам сокращения, что предотвращает образование втянутого или атрофического шрама. В поперечном сечении погружной матрасный шов представляет собой петлю в форме сердца с двумя вершинами на уровне средней порции дермы или глубокой папиллярной дермы и впадину на уровне глубокой ретикулярной дермы. По мере длины шовного пути разница в уровнях между вершинами и впадиной шва увеличивается, также увеличивается степень выворачивания.
Рисунок 11. А. Короткая и широкая петля в форме сердца в области с тонким слоем дермы. B. Длинная и узкая петля в форме сердца в области с более выраженным слоем дермы
Иглу проводят, начиная с отсепарованной плоскости, в место, где необходимо расположить вершину петли в форме сердца. Расстояние от краев раны до вершины петли в форме сердца зависит от толщины дермы. В целом в областях с более выраженным слоем дермы требуется большее расстояние от края раны до вершины петли в форме сердца. Как только кончик иглы достигает средней порции дермы или папиллярной дермы, иглу поворачивают к краям раны. Когда игла уже повернута в направлении центра раны, края раны следует вывернуть. Таким образом, кончик иглы достигнет края раны на большей глубине, обычно в ретикулярной дерме. Когда вершины петли расположены ближе к нижней стороне эпидермиса, чем центр петли, эпидермис и поверхностная дерма краев раны сдвинутся к центру раны.
Хирург будет наблюдать данное явление после того, как уберет пинцет или крючок по завершении наложения стежка. Сдвиг эпидермиса и поверхностной дермы в направлении центра раны позволяет оценить качество ушивания. Если его не происходит, то высока вероятность расхождения краев раны.
Затем иглу проводят на противоположную сторону раны таким образом, чтобы создать зеркальное отражение ее пути в предыдущем участке. Игла попадает в ретикулярную дерму, а вершину петли следует создать в более поверхностном слое дермы. Выворачивание края кожи с помощью кожного крючка или щипцов обеспечивает правильный ход иглы. На практике для того чтобы начать второй стежок, требуется распрямить запястье и почувствовать, что кончик иглы направлен вверх. Как только кончик иглы достигает вершины петли, иглу поворачивают к основанию раны и выводят ее на уровне плоскости отсепаровывания.
Путь наложения погружного вертикального матрасного шва определяется толщиной дермы. В участках с более выраженным слоем дермы (например, спина или проксимальные части конечностей) необходима бблыпая разница между вершинами и центром погружного вертикального матрасного шва. Для этого хирург должен сделать более широкий стежок (то есть отступить подальше от края раны), резко вывернув кожу. На практике при применении данной тактики будет казаться, что игла очень долго проходит параллельно нижней стороне эпидермиса. В областях с более тонким слоем дермы (например, веко, тыл кисти и предплечья) разница между вершинами и центром погружного вертикального матрасного шва должна быть меньше. Чтобы достичь минимальной разницы, хирург должен сделать узкий стежок (то есть начать ближе к краю раны), менее резко выворачивая кожу. На практике при применении данной тактики будет казаться, что игла проходит параллельно вертикальной поверхности краев раны.
Другой способ описания разницы в наложении швов в областях с разным слоем дермы заключается в оценке расстояния от краев раны до вершин петли в форме сердца. В областях с более выраженным слоем дермы вершины петли в форме сердца будут лежать дальше от краев раны, то есть сама петля будет шире. В областях с тонким слоем дермы вершины петли в форме сердца лежат ближе к краям раны, то есть сама петля будет выше и уже (см. рис. 11).
Чтобы края раны сопоставлялись максимально точно, вторая часть шва должна быть зеркальным отражением первой. В ином случае идеальная аппозиция не получится. Как правило, сторона раны с более поверхностным по отношению к эпидермису стежком будет располагаться ниже (см. ниже о коррекции недостатков техник).
Теперь можно формировать узел на глубине плоскости отсепаровывания. Для предотвращения формирования «воздушного узла» и плотного прилегания шва к ране необходимо использовать надлежащие инструменты. Хирург может сформировать V-область, которая является пустым воздушным пространством между ведущим (например, точка шва) и свободным концом нити (то есть «хвостом»). Всю работу выполняют с помощью иглодержателя, что позволяет завязать надежный узел. Узел может быть завязан следующим путем: ведущий конец нити один раз оборачивают вокруг иглы. Затем иглодержателем захватывается свободный конец нити. Его тянут в том же направлении и аккуратно завязывают узел. Узел формируют снова, в том же самом направлении, в то время как последующие стежки выполняют, чередуя направления.
Если хирург хочет закрепить узел, что полезно при наличии ран с некоторым натяжением, свободный конец нити можно подтянуть, пока рабочий конец ослаблен после второго плоского стежка.
Хирург может также закрепить узел, дважды обернув нить после первого стежка вокруг инструмента.
Глубокие швы обеспечивают поддержку дермы по всей длине раны, однако они не должны затруднять работу с краями эпидермиса. Убедиться в адекватности глубоких швов хирург может с помощью теста на растяжение.
При попытке развести края раны между ними не должно появляться зазора, иначе следует наложить дополнительные глубокие швы. Чтобы оценить адекватность глубины наложения швов, хирург может с помощью кожного крючка или пинцета попытаться потянуть вверх эпидермис и поверхностные слои дермы. Сопротивление будет означать, что шов был нанесен слишком поверхностно. Это часто наблюдается при наложении шва в форме круга, а не сердца.
1. Эпидермальные швы. Даже при надлежащей технике наложения глубоких швов для точного сведения эпидермальных краев раны часто бывает необходим дополнительный слой поверхностных швов.
Если глубокие швы были наложены правильно, эпидермис и дерма не будут иметь между собой промежутка, а на поверхностных швах не будет натяжения. Однако после наложения глубоких швов часто наблюдается незначительное несоответствие краев раны по высоте. Основная цель поверхностных швов — исправить данное несоответствие.
Анатомическая область иссечения часто определяет способ наложения поверхностных швов. В участках без натяжения, таких как голова и шея, используют перкутанный эпидермальный шов из нерассасывающихся или быстрорассасывающихся нитей. Типы швов также отличаются. Могут быть наложены простые узловые, непрерывные, вертикальные матрасные или горизонтальные матрасные швы. В участках с большим послеоперационным натяжением, таких как грудная клетка и спина, лучше всего использовать рассасывающиеся или нерассасывающиеся непрерывные подкожные швы. Нерассасывающийся шовный материал можно удалить через неделю. Поскольку шрамы слабее, чем обычные ткани, особенно в раннем послеоперационном периоде, наложение рассасывающегося непрерывного подкожного шва в участке с натяжением может помочь избежать его увеличения.
Тип и калибр шовной нити, размер иглы и сроки удаления шва также влияют на способ наложения поверхностных швов. Хирург должен знать, что меньший калибр нити снижает риск возникновения следов от чрескожных швов. При правильном наложении погружных вертикальных матрасных швов натяжение на краях раны практически исчезает, что позволяет хирургу использовать нити с меньшим калибром. Кроме того, чем тоньше края раны, тем меньшие шовные иглы (например, Р-3) следует использовать. Большие иглы могут повредить тонкую кожу. Наконец, перкутанные эпидермальные швы следует снять как можно раньше, чтобы избежать формирования следов. Если глубокие швы наложены правильно, натяжение на поверхностных швах отсутствует и их можно снять в большинстве случаев через 5-7 дней, особенно если рана располагается в области головы и шеи.
Оставлять швы на более длительное время не имеет смысла, поскольку глубокие швы удерживают края раны от расхождения.
После выбора шовного материала хирург должен определить плотность поверхностных швов и расстояние стежков от края раны. В целом более высокая плотность швов требуется в участках с более тонким слоем дермы (то есть швы должны быть расположены ближе друг к другу), а стежки должны быть расположены ближе к краям раны. Поверхностные швы помогают усилить выворачивание краев, края кожи сходятся в верхней точке без формирования плато или инверсии. Если стежки шва находятся слишком далеко от края раны, может наблюдаться феномен эверсии-инверсии.
Поверхностные швы должны быть наложены с минимальным натяжением. Чрезмерное натяжение увеличивает риск развития некроза раны и следов от швов. При адекватном натяжении швов одна лапка пинцета должна помещаться под петлю шва без излишних усилий. При излишнем натяжении в точках входа и выхода нити будет формироваться промежуток. Чтобы его закрыть, начнется реэпителизация, и обязательно появятся следы от поверхностных швов, даже если они будут сняты раньше чем через неделю.
Первым шагом при наложении поверхностных швов является оценка краев раны — какой из них располагается выше другого. Более высоко расположенный край раны может перекрывать другой, как черепица на крыше, или кровоточить, так как повреждается его поверхностный слой дермы. Более высоко расположенный край раны обычно немного более тонкий, и с ним сложнее работать. Часто для исправления несоответствия краев раны по высоте сначала прокалывают более высоко расположенную сторону. Общий принцип наложения поверхностных швов для исправления несоответствия краев раны по высоте звучит так: «Высокий стежок — на высоко расположенной стороне, низкий стежок — на низко расположенной стороне».
Другими словами, на высоко расположенной стороне вблизи края раны делают мелкий стежок в поверхностной дерме (то есть вблизи плоскости, параллельной плоскости эпидермиса в другом крае раны).
После того как кончик иглы появляется между краями раны, хирург осматривает высоко расположенную сторону раны. Он должен опустить край раны до уровня высоты противоположной стороны. Затем хирург выполняет более глубокий и широкий стежок, который сводит вместе края раны.
и) Избыточные конусы ткани. Избыточные конусы ткани образуются на конечном этапе реконструкции раны. Они ухудшают косметический эффект и обусловливают нарушение нормальных очертаний кожи на одном или обоих концах эллипсовидного иссечения. По мере сшивания краев раны кожа смещается вдоль центральной ее оси. Из-за давления на избыточную ткань из этой смещенной кожи в дистальных частях раны образуются конусы: «собачьи уши», конусы Бурова, треугольники. Хирурги-дерматологи должны знать, как формируются эти конусы и как с ними работать для получения оптимального косметического результата.
1. Как избежать образования избыточных конусов? На образование избыточных конусов ткани влияют три основных фактора. Во-первых, непосредственно на вероятность образования данных конусов влияют углы вершин. Если рассматривать ушивание веретеновидного иссечения как параллельное продвижение двух его сторон, то углы вершин подвергаются вращательным силам. По мере увеличения углов вершин, особенно выше 30°, увеличивается и потенциал образования избыточных конусов. Во-вторых, чем меньше длина веретеновидного иссечения, тем больше вероятность появления избыточных конусов, так как меньшее количество ткани противодействует сжатию ушитых краев раны. Наконец, когда края раны имеют разную длину, можно ожидать образования избыточных конусов.
Формирования избыточных конусов ткани можно избежать многими способами и хирургическими методами, которые упоминались ранее. Они включают в себя следующие.
1) Создание углов вершин, равных 30° или менее, при ромбовидном веретеновидном иссечении.
2) Обеспечение равенства сторон каждого эллипса при работе на плоской поверхности.
3) Преобразование ромба в S-образную фигуру на выпуклых поверхностях.
4) Создание гладких, нескошенных разрезов, вплоть до каждой вершины, с тем чтобы избыток дермы или подкожной ткани не препятствовал закрытию раны.
5) Правильное отсепаровывание вокруг всей раны, особенно за углами вершин.
6) Если стороны раны неравной длины, и это обусловливает образование конуса, то для выравнивания несоответствия краев раны необходимо ее ушивание путем постоянного деления на половины. Этот метод может быть улучшен за счет наложения горизонтального матрасного шва на более длинный край раны.
2. Коррекция избыточных конусов ткани. Даже при правильном планировании иссечения и надлежащем техническом его исполнении хирург должен быть готов к протрузии ткани по краям ушитой раны. Избыточные конусы ткани могут спонтанно регрессировать с течением времени, а вероятность восстановления нормальных очертаний кожи пропорциональна фактической высоте конуса и времени после операции. Несмотря на то что конусы «стираются», деформация очертаний области хирургического вмешательства часто снижает эстетический результат. Чтобы пациент увидел немедленный послеоперационный результат, эти конусы лучше всего удалять во время иссечения.
Хирургическое удаление избыточных конусов ткани может быть выполнено различными способами (рис. 12). Выбор конкретного метода зависит от области хирургического вмешательства, прилежащих линий релаксации натяжения кожи и морщин. Если линии релаксации кожи не прерываются и идут параллельно ушитой ране, вокруг ткани может быть выполнено прямое эллипсовидное иссечение. В таком случае непосредственно вокруг конусов выполняют дугообразные разрезы и их перемещают так далеко, как это возможно. Другим методом прямого удаления является поднятие избыточного конуса пинцетом или крючком и его разрез непосредственно через центр к дистальному концу. После разреза каждый треугольник кожи может быть перекинут через новый дефект и обрезан таким образом, чтобы новый эллипсовидный дефект мог быть ушит по прямой линии.
Рисунок 12. Различные способы удаления избыточных конусов тканей. Эллипсовидное иссечение конусов позволяет создать непрерывный линейный шрам (А), а методы «хоккейной клюшки» (B) и М-образного удаления (C) искривляют или укорачивают шрам соответственно. Обратите внимание, что во всех трех примерах лезвие скальпеля проходит от дистальной части конуса к его основанию, что гарантирует полное удаление избыточной кожи и формирование надлежащего рубца
Попытки удалить меньшее, чем требуется, количество кожи может привести к постоянной деформации очертаний области. Начинающие хирурги часто удаляют меньшее количество кожи, что приводит к постоянным попыткам восстановить очертания кожи путем множества иссечений. Это, наоборот, уменьшает вероятность получения хорошего эстетического результата.
В некоторых случаях, чтобы лучше замаскировать шрам в пределах линий релаксации натяжения кожи или прилежащих морщин, избыточные конусы удаляют по изогнутой или перпендикулярной линии (см. рис. 12). Этот метод удаления избыточных конусов похож на вышеописанный, однако разница заключается в том, что первый разрез скальпелем проходит именно в том направлении, в котором необходимо сформировать новый шрам. После выполнения разреза на соответствующую глубину оставшийся лоскут кожи накидывается на рану, и новый угловой дефект ушивается.
После того как хирург хорошо научится удалять избыточные конусы, этот метод может позволить свести к минимуму выраженность шрамов и сохранить ткани при круговом, а не веретеновидном иссечении. К недостаткам эллипсовидного иссечения относят слабое восстановление эластичности измененных участков ткани вдоль избыточных конусов, а также возможность удаления избыточных количеств здоровой ткани из-за четко запланированной формы иссечения. На коже без морщин оптимальная ориентация рубца может быть сложной задачей. В таких случаях часто можно обнаружить, что созданный эллипс расходится шире и в других направлениях, отличающихся от первоначально ожидаемых хирургом. Иссечения в форме круга с последующим удалением избыточных конусов могут уменьшить размер шрама, сократить операционное время и лучше сориентироваться в ране.
к) Резюме. Надлежащее планирование и выполнение эллипсовидного иссечения и его вариантов позволяют получить оптимальный косметический результат, который понравится пациенту. Иссечение может быть разделено на пять отдельных этапов — разрез, иссечение, гемостаз, отсепаровывание и ушивание. Овладение данными навыками в совершенстве позволит хирургу получить воспроизводимые отличные результаты и начать выполнять технически более сложные хирургические процедуры, такие как пересадка кожных лоскутов.
