Лоскуты со случайным типом кровоснабжения являются незаменимым вариантом при реконструктивном лечении открытых ран, заживление которых невозможно путем вторичного натяжения или формирования линейного рубца.
Слишком большие раны, не закрываемые по типу «бок в бок», могут быть идеально заживлены с помощью лоскута со случайным типом кровоснабжения. Указанные типы лоскутов формируются из прилежащих участков кожи, соответствующей по своим характеристикам поврежденному участку кожи. В случае если заживление вторичным натяжением или с формированием линейного рубца приводит к деформации свободных краев, хорошо спроектированный лоскут со случайным типом кровоснабжения может быть применен для перенаправления и перераспределения векторов натяжения, что позволит скрыть линии разрезов в косметических границах и линиях релаксации натяжения кожи.
Лоскуты со случайным типом кровоснабжения названы так потому, что их кровоснабжение основывается не на одном-единственном сосуде, а на случайном и обильном подкожном сосудистом сплетении. Лоскуты со случайным кровоснабжением классифицируются в зависимости от типа их движения следующим образом: скользящий лоскут, ротационный лоскут, транспозиционный лоскут (табл. 1).
Скользящие лоскуты скользят по прямой линии по направлению от донорского участка в сторону участка-реципиента. Ротационный лоскут вращается по дуге вокруг опорной точки. Транспозиционный лоскут перемещается от донорского участка к дефекту через промежуточный островок неповрежденной кожи.
а) Общие понятия. До проведения любой реконструктивной операции хирург должен убедиться в полном удалении опухоли. Целью хорошо спроектированной реконструкции является получение оптимальных функциональных и эстетических результатов. При проектировании лоскута необходимо определить оптимальный донорский участок или тканевый резервуар, идеально соответствующий по цвету, текстуре и толщине коже в зоне повреждения.
Линии разрезов должны быть сделаны вдоль линий релаксации натяжения кожи, границы между косметическими субъединицами следует сохранить. Для обеспечения надлежащей мобилизации часто необходимо широкое выкраивание лоскута, однако при этом чрезвычайно важно осуществить его в правильной плоскости (табл. 2) с минимальной травматизацией сосудов. Перемещение лоскута должно создавать минимальное натяжение и практически незаметную деформацию окружающих структур.
Для оптимального дизайна и приживления лоскута со случайным типом кровоснабжения необходимо обеспечить его сбалансированное кровоснабжение в условиях существующих ограничений донорской ткани. Риск развития ишемии в кожном лоскуте со случайным типом кровоснабжения достоверно повышается при избыточной манипуляции с тканью или неправильном дизайне лоскута.
В связи с этим тщательное проектирование и применяемая хирургическая техника чрезвычайно важны для сохранения жизнеспособности кожного лоскута. Согласно традиционной догме, соотношение длины и ширины лоскута должно составлять не более 4:1. Несмотря на то что длина жизнеспособного лоскута частично зависит от ширины его основания, теперь хорошо известно, что ишемия лоскута в большей степени возникает за счет перфузионного давления и натяжения в пределах раны. Ишемия возникает в случае падения перфузионного давления ниже критического уровня давления закрытия артериол в подкожном сплетении, что может произойти из-за значительного отека или венозного застоя в лоскуте.
Такие факторы риска, как табакокурение и сахарный диабет, также могут вызвать вазоконстрикцию. Избыточное натяжение на верхушке или краях лоскута может вызвать сужение артериол небольшого диаметра, вследствие чего увеличивается риск развития ишемии. При формировании более широкого лоскута захватываются дополнительные артериолы, которые позволяют увеличить коллатеральное кровообращение. Однако это гарантирует изменение перфузионного давления. Тем не менее при правильном дизайне широкий лоскут может покрыть обширный дефект, что, в свою очередь, позволяет равномерно распределить натяжение на большей поверхности.
Уменьшение натяжения вдоль лоскута имеет решающее значение для сохранения его жизнеспособности, а также для достижения наилучших функциональных и эстетических результатов. В плохо спроектированных кожных лоскутах может возникать чрезмерное вторичное движение, приводящее к искажению анатомических ориентиров и свободных краев. Первичное перемещение лоскута предполагает его направленное перемещение в сторону дефекта.
Вторичное перемещение предполагает перемещение прилежащей кожи в противоположном направлении. При проектировании лоскута необходимо предвидеть истинные масштабы первичного и вторичного перемещения. Когда лоскут поворачивается или транспонируется на место дефекта, ножка лоскута может ограничивать его перемещение и площадь покрытия, что может привести к ишемии или деформации свободного края.
Таким образом, необходимо планировать заранее большую площадь кожного лоскута в целях компенсации уменьшения объема его перемещения за счет осевого ограничения. При точном проектировании и понимании динамики перемещения лоскута можно увеличить вероятность успешных результатов применения любого лоскута со случайным типом кровоснабжения.
б) Общие положения:
A. Разрезы следует выполнять вдоль линий релаксации натяжения кожи с сохранением границ между косметическими единицами.
B. Определяют донорские участки с потенциальным резервуаром ткани.
C. Необходимо избегать деформации анатомических ориентиров и свободных краев.
D. Сохраняют форму и симметричность.
E. Дефект устраняют лоскутом кожи с аналогичными характеристиками.
F. Обеспечивают баланс между кровоснабжением кожного лоскута и ограничениями ткани путем:
I. Понимания механизмов влияния перфузионного давления и натяжения на риск появления ишемии лоскута.
II. Распределения натяжения лоскута в нужном направлении и на большей площади, чем площадь дефекта.
III. Оптимизации первичного перемещения и сведения к минимуму вторичного перемещения.
IV. Прогнозирования возможного укорочения лоскута, обусловленного наличием осевого ограничения.
