Все причины нагноения пальца возле ногтя (паронихии)
Хроническая паронихия проявляется в виде красной болезненной припухлости боковых ногтевых валиков. Это заболевание иногда встречается у пациентов с псориазом, за исключением людей, получающих лечение ретиноидами, особенно этретинатом. Хроническая паронихия часто наблюдается в сочетании с псориазом других областей кожи. Ganor показал, что 38% взрослых женщин с паронихиями и 10% взрослых женщин контрольной группы страдали псориазом. Диагноз «хроническая псориатическая паронихия» ставят при сочетанном псориатическом поражении зоны околоногтевого валика и других областей кожи. Однако постановка диагноза может быть затруднительна в тех случаях, когда псориатическая паронихия возникает изолированно. Паронихия возникает в результате наслоения чешуек, которое затрагивает нижнюю поверхность заднего ногтевого валика с нормальной кутикулой, сросшейся с дорсальной поверхностью ногтевой пластинки. После мягкого нажатия на задний ногтевой валик появляется отделяемое, содержащее кератиноциты с нормальными или пикнотическими ядрами и безъядерные клетки. Воспалительные клетки или мицелий грибов не обнаруживаются, а результаты микологического исследования на среде Сабуро отрицательны. Это означает, что чешуйки формируются и сохраняются под поверхностью заднего ногтевого валика, играя роль инородных тел и провоцируя клинический ответ.
В зависимости от роли этиологических факторов причины хронической паронихии можно разделить на несколько типов.
Контактную аллергию может вызвать топическое лечение, контакты с резиной и т.д..
Пищевая аллергия может вызывать контактный дерматит немедленного типа в результате употребления фруктов, овощей, специй, животных белков, злаков, ферментов (альфа-амилаза в муке) или микробов.
Когда руки часто находятся во влажной среде, паронихия может проявляться в виде красного полукруглого валика вокруг основания ногтя, который отделяется от дистальной части заднего ногтевого валика, что сопровождается исчезновением кутикулы. Позже может происходить вторичная ретракция тканей паронихии. Время от времени постоянное умеренное воспаление может переходить в подострую болезненную форму. Вследствие вышеописанных повреждений поражается ногтевая пластинка, изменяется ее цвет, появляется исчерченность латеральных краев, что также указывает на колонизацию Candida. Следовательно, истинная кандидозная паронихия встречается очень редко, за исключением больных с хроническим кандидозом кожи и слизистых, а также ВИЧ-инфицированных пациентов.
а - Псориатическая паронихия, поражающая несколько пальцев.
б - Хроническая псориатическая паронихия с тотальной дистрофией ногтей.
Гиперчувствительность к Candida вызывает реакцию, сходную с таковой у некоторых пациентов с рецидивирующим вагинитом. В отличие от поражения Candida, недерматофитные грибы, такие, как Fusarium, Aspergillus, Scytalidium spp. и Scopulariopsis brevicaulis, могут вызвать подострую паронихию в сочетании с проксимальным белым онихомикозом.
Кроме того, реакции на раздражители бывают обусловлены вторичной гиперчувствительностью.
Паронихия может вызываться стафилококками, грамотрицательными кокками, бактериями туберкулеза, атипичной инфекцией Mycobacterium marinum, лепрой, первичным сифилисом, вторичным сифилисом, эризипелоидом, паразитами (Tungapenetrans), вирусами герпеса или бородавками на вентральной поверхности заднего ногтевого валика.
Некоторые лекарственные препараты, например ретиноиды, демонстрируют тропность к паронихиуму. Они могут вызывать паронихии и/или пиогенные гранулемы, которые чаще поражают ногти пальцев ног, чем рук. Фактически эти медикаменты создают клиническую картину, неотличимую от таковой при псориатической хронической паронихии. При паронихии, вызванной применением таких препаратов, тоже формируются чешуйки, которые сохраняются под нижней поверхностью заднего ногтевого валика, играя роль инородных тел и индуцируя воспаление.
Таким образом, псориатическая и ретиноидная паронихия имеют сходный патогенез и ретиноидный десквамативный дерматит, который развивается у больных псориазом, идентичен так называемому псориазоподобному дерматиту, индуцированному приемом этретината® у пациентов, не страдающих псориазом. Весьма частые случаи хронической па-ронихии в группе больных псориазом, получающих лечение этретинатом®, по сравнению с пациентами, страдающими болезнью Дарье, можно объяснить усилением воспалительного ответа при псориазе (изоморфный феномен). Кроме того, псориатические очаги, перерастающие в паронихию, повторно выявлялись у больных псориазом, получающих системный этретинат.
а - Аллергический контактный дерматит у домохозяйки.
б - Пищевая аллергия у домохозяйки.
В отличие от обычного проявления паронихии, когда грануляционная ткань редко наблюдается на ногтях пальцев рук, при паронихии, индуцированной приемом этретината, на ногтях пальцев рук может наблюдаться пиогенная гранулема. Обычно это свидетельствует о ятрогенном происхождении заболевания.
Некоторые люди предрасположены к образованию грануляционной ткани вокруг ногтей. Так, у пациента с псориазом наблюдалась пиогенная гранулема после лечения этретинатом, которая рецидивировала в тех же участках при лечении циклоспорином.
Патогенез паронихии и пиогенной гранулемы не известен. Однако показано, что ингибиторы протеаз могут оказывать похожий на ретиноиды эффект вследствие гомологичности аминокислотных последовательностей CRABP1 и каталитической части ВИЧ-1-протеазы. Ингибирование эндогенных протеаз объясняет исходную гипертрофию ногтевых валиков и последующее развитие поражений, похожих на пиогенную гранулему. Механизм действия ингибиторов эпидермального фактора роста может быть идентичным.
Описан случай, когда у новорожденного с тяжелой паронихией, индуцированной приемом зидовудина, воспаление ногтевого валика проявлялось необычной реакцией на грибы и бактерии.
Острая паронихия была описана при лечении цефалексином и цитотоксичными лекарствами — метотрексатом и доцетакселом. Недавно лекарства, которые направлены на рецепторы эпидермального фактора роста (РЭФР), открыли новую ятрогенную эру, связанную с паронихиальным воспалением. Цетуксимаб (С225) (анти-РЭФР-антитело) и гефитиниб, (ингибитор тирозинкиназы РЭФР) используют в настоящее время как химиотерапевтические препараты. Изменения ногтей возникают через 3 мес. Сиролимус, который используют при трансплантации почки, действует как эпидермальный фактор роста, провоцирующий пиогенную гранулему у 10% пациентов, получающих его в терапевтических целях.
Дерматологические заболевания, обусловленные паронихией, включают красный плоский лишай, болезнь Дарье, врожденную пахионихию, вульгарную пузырчатку и самонаносимую паронихию.
Паронихия, не поддающаяся медикаментозной терапии (предположительно профессиональная), развивается в результате воздействия инородных тел, например волос, щетины животных, древесных щепок. Группу риска составляют доярки, ветеринары, шеф-повара, торговцы продуктами питания и парикмахеры.
Системные заболевания, связанные с паронихией, включают синдром желтых ногтей, гистиоцитоз, синдром Свита (Sweet-синдром), дефицит цинка и подагру.
Опухоли ногтей и соседних тканей (первичные или вторичные) также могут стать причиной паронихии.
а - Колонизация Candida при хронической паронихии, вызванной пищевой аллергией.
б - Подострая кандидозная паронихия при ВИЧ-инфекции.
а - Стафилококковая инфекция.
б - Псевдомонадная инфекция.
а - Подострая паронихия, вызванная Fusarium (лейконихия).
б - Хроническая паронихия, вызванная Scytalidium (белый онихомикоз).
а - Ангиоматоз ногтевого валика, вызванный кокками.
б - Трупная паронихия (туберкулезная инфекция).
в - Паронихия при лепре.
а - Первичный сифилис, поражающий задний ногтевой валик.
б - Вторичный сифилис, поражающий задний ногтевой валик.
Хроническая паронихия (красный плоский лишай).
Эризипелоид, поражающий дистальную часть пальца.
Блоха песчаная — поражение ногтевого валика.
Паронихия при вульгарной пузырчатке.
а - Паронихия при инфицировании вирусом герпеса.
б - Бородавки, поражающие задний ногтевой валик.
а - Подострая паронихия, связанная с дистрофией ногтей после терапии этретинатом.
б - Паронихия, которая связана с пиогенной гранулемой, обусловленной приемом этретината (препарат аннулирован).
в - Пиогенная гранулема, вызванная приемом этретината (препарат аннулирован).
а - Пиогенная гранулема, вызванная приемом циклоспорина.
б - Острая паронихия, вызванная приемом цефалексина.
в - Подострая паронихия, связанная с онихолизисом после приема доцетаксела.
