Старение лица — это многофакторный процесс, включающий генетическую составляющую, эндогенные и экзогенные факторы. Он приводит к различным изменениям кожи, включая сосудистые и пигментные изменения, образование морщин, потерю объема тканей и костные структурные изменения. Чтобы лучше понимать, как омолаживать кожу, полезно изучить различные изменения в коже, которые возникают при старении. С развитием эстетической терапии, доступной для врачей, эти изменения могут корректироваться при помощи различных процедур, включая использование ботулинического токсина, инъекционных филлеров, световой и лазерной терапий.
а) Кожа и старение:
1. Внутреннее и внешнее старение. В процессе старения кожа подвергается физиологическим и морфологическим изменениям, которые могут быть классифицированы как внутреннее старение из-за эндогенных факторов и внешнее старение вследствие экзогенных факторов. На внутреннее старение влияет главным образом генетика, клеточный метаболизм и гормональные изменения. Гистологически внутреннее старение проявляется снижением количества нормальных коллагеновых и эластичных волокон, атрофией внеклеточного матрикса, уменьшением толщины дермы с уменьшением числа фибробластов, истончением подкожной жировой клетчатки, замедлением обновления липидного слоя, снижением функций придатков кожи (сальных желез, потовых желез, апокриновых желез) и эпидермальной атрофией.
Внешнее старение проявляется на коже, подверженной воздействию солнца, и в первую очередь вызвано ультрафиолетовым излучением, ионизирующим излучением, токсинами, химическими веществами и загрязняющими веществами. Среди них кумулятивное воздействие ультрафиолетового излучения и употребление табака, по-видимому, в большей степени влияют на старение кожи. Морфологические изменения, проявляющиеся при внешнем старении, включают нарушение пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, увеличение уровня дисфункциональных гликозаминогликанов и протеогликанов, повышенную деградацию коллагена с разреженным распределением коллагеновых волокон, накопление аномальной эластичной ткани в дерме, уменьшение числа связывающих фибрилл и утолщение эпидермиса на ранних стадиях.
Считается, что утолщение эпидермиса связано с хроническим состоянием повреждения кожи, при котором постоянно происходит процесс регенерации. Эти процессы как внутреннего, так и внешнего старения в итоге приводят к снижению эластичности кожи, общей потере объема, вызванной как кожной, так и подкожной атрофией, и образованию морщин, наблюдаемых при старении кожи.
2. Морщины. Наличие морщин, будь то динамических или статических, является главным признаком старения кожи лица. Морщины образуются в результате как кумулятивного воздействия ультрафиолетового света, так и динамически повторяющихся мышечных сокращений. При воздействии ультрафиолетового излучения с течением времени происходит накопление аномальных эластических волокон ткани в дерме, что приводит к уменьшению эластичности и последующему ослаблению тургора кожи, клинически проявляющимся в виде морщин.
При фотоповреждении на ранних стадиях эти морщины проявляются только при динамических движениях лица, чаще на лбу, вокруг глаз («гусиные лапки»), вблизи комиссур рта, а также над скуловой дугой. При более запущенном фотоповреждении кожи и длительной мимической активности морщины становятся видны, когда лицо находится в состоянии покоя, и известны как статические морщины.
3. Уменьшение объема тканей. Клинически при обследовании лица с признаками старения наблюдается некоторое уменьшение объема тканей, очевидное у пожилых пациентов, особенно в области висков и средней трети лица. Был проведен ряд исследований, посвященных изучению потери объема лица и жировой клетчатки в процессе старения с использованием различных методов визуализации. Исследование, проведенное с помощью компьютерной томографии, специально нацеленной на жировую прослойку в области средней трети лица, продемонстрировало потерю объема глубокого медиального щечного жира в дополнение к миграции жировых отложений области средней трети лица вниз и смещению объема низлежащих отделов при старении.
В другом исследовании, используя фотографические трехмерные методы визуализации для оценки старения периорбитальной области, обнаружили атрофию и регрессию мягких тканей в области носослезной борозды подглазничной области и области медиального угла глаза.
4. Костные изменения. Совсем недавно знание о том, как костная структура лица изменяется с возрастом, добавило дальнейшее понимание общей патологии старения и возможностей для омоложения лица. В различных исследованиях эти костные изменения оценивались с помощью компьютерной томографии. С возрастом угол верхней челюсти (измеренный углом между краем орбиты и передней верхнечелюстной стенкой или углом между верхней и нижней стенками верхнечелюстной пазухи) уменьшается, что приводит к регрессии передней верхнечелюстной стенки и появлению дефляции средней трети лица. Кроме того, глабеллярный угол (между максимальной выпуклостью глабеллы и назофронтальным швом) также уменьшается с возрастом, что усиливает регрессию области орбиты и средней зоны лица.
Изменения нижней трети лица проявляются уменьшением длины и высоты нижней челюсти, а также увеличением угла нижней челюсти (угол между нижней границей и задней границей нижней челюсти), в результате это проявляется протрузией нижней челюсти по отношению к средней зоне лица. В другом исследовании оценивались изменения минеральной плотности костной ткани лицевого скелета при старении, и было обнаружено значительное снижение минеральной плотности костей верхней и нижней челюстей у лиц среднего возраста по сравнению с более молодыми людьми. Эти изменения в целом могут способствовать появлению вида стареющего лица и регрессии средней зоны лица.
5. Пигментные изменения. Пигментные изменения в коже — еще один признак старения, который может быть результатом воздействия солнечного излучения. Кожа, которая подвергается постоянному воздействию солнца, имеет приблизительно двукратное увеличение плотности меланоцитов за счет увеличения количества допа-положительных меланоцитов по сравнению с кожей, защищенной от солнца. Кроме того, по сравнению с более молодой кожей, пигментация, возникающая в результате солнечного воздействия, на стареющей коже распределяется более неравномерно.
6. Сосудистые изменения. Ультрафиолетовое облучение также способствует сосудистым изменениям, наблюдаемым в стареющей коже. Эти изменения различаются в зависимости от того, хронически или остро облучается кожа ультрафиолетовым светом. В коже, хронически подверженной солнечному воздействию, а также в не подверженной воздействию солнца коже возрастных пациентов наблюдается облитерация сосудов в верхних слоях дермы. Для сравнения, кожа, которая подвергается интенсивному облучению ультрафиолетовым светом, имеет вазодилатацию кровеносных сосудов, гиперпроницаемость и ангиогенез. Эти изменения, которые наблюдаются клинически как нарастание эритемы, еще больше усиливают проявления старения кожи лица.
б) Ботулинический токсин. Ботулинический токсин, полученный из грамположительных бактерий Clostridium botulinum, представляет собой нейротоксин, который вызывает нервно-мышечный паралич. Среди показаний для его медицинского применения — лечение косоглазия, блефароспазма, гемифациального спазма, гипергидроза и поздних стадий хронической мигрени. Применение ботулинического токсина в косметологии стало очень популярным, так как оно эффективно при лечении динамических морщин. Существует 7 серотипов ботулинического токсина: типы А, В, С (Cl, С2), D, Е, F и G. Из них тип А имеет наибольшую продолжительность нервно-мышечного паралича (4 мес), за ним следуют типы В и Е.
Ботулинический токсин типа А (ВТХ-А) наиболее часто применяется клинически, учитывая его доступность, профиль безопасности, эффективность и иммунологические аспекты. ВТХ-А действует как нервно-мышечной паралитический агент путем расщепления SNAP-25 (связанного с синаптосомальным белком 25 кДа), белка, который опосредует слияние пресинаптических везикул с плазматической мембраной нейронов в нервно-мышечном соединении, что приводит к высвобождению ацетилхолинового нейротрансмиттера. Поэтому ВТХ-А ингибирует выделение ацетилхолина, вызывающего химическую денервацию.
В настоящее время существуют 3 агента ВТХ-А, одобренных управлением по контролю за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) для временного лечения глабеллярных морщин от умеренной до тяжелой степени: онаботулинотоксин A (Botox Cosmetic, Allergan, Inc.), абоботулинотоксин A (Dysport, Medicis Aesthetics, Inc.) и инкоботулинотоксин A (Xeomin, Merz Aesthetics, Inc.) (табл. 1). Инкоботулинотоксин А отличается от других тем, что он представляет собой ВТХ-А без комплексообразующих белков и, следовательно, не имеет температурных ограничений для хранения. Онаботулинотоксин А и абоботулинотоксин А должны храниться при температурах между 2 и 8 °C.
Чтобы оценить, как эти 3 продукта ВТХ-А могут взаимозаменяемо использоваться, многие исследователи попытались определить коэффициент конверсии онаботулинотоксина А с абоботулинотоксином А и инкоботулинотоксином А, что обеспечило бы эквивалентное сравнение их эффективности. Онаботулинотоксин А применялся в качестве основы для сравнения, поскольку у него была самая длинная история клинического применения. Коэффициент конверсии онаботулинотоксин А: абоботулинотоксин А широко варьируется от 1:1 до 1:6. Однако наиболее распространенный коэффициент конверсии, которым пользуются многие практикующие врачи в настоящее время, составляет от 1:3 до 1:4, хотя многие начинают изменять коэффициент конверсии на основе своего незначительного опыта применения продукта.
Следует отметить, что эти соотношения основаны главным образом на исследованиях, оценивающих их сравнительную эффективность при лечении шейной дистонии, блефароспазма и гемифациального спазма.
Коэффициент конверсии онаботулинотоксин А: инкоботулинотоксин А составляет приблизительно 1:1. Диффузионные характеристики онаботулинотоксина А, абоботулинотоксина А и инкоботулинотоксина А примерно схожи.
Способность эффективно и надлежащим образом использовать ВТХ-А требует понимания анатомии мышц лица, которые способствуют образованию морщин. Кроме того, в последние годы стало более популярным использование ВТХ-А в области нижней трети лица. Омоложение нижней зоны лица традиционно фокусировалось на коррекции складок и морщин инъекционными филлерами, но с новой парадигмой комбинированной косметической терапии многие практикующие врачи все чаще используют ВТХ-А для коррекции изменений нижней зоны лица в сочетании с инъекционными наполнителями.
1. Морщины. Поперечные морщины лба вызваны активностью лобной мышцы (рис. 1). Лобная мышца берет начало в апоневрозе головы и простирается ниже по отношению к мышце гордецов, мышце, сморщивающей бровь и круговой мышце глаза, взаимодействуя с ними. Сокращение лобной мышцы поднимает кожу головы и брови, тем самым создавая поперечные морщины на лбу.
Рисунок 1. Основные мышцы лица, участвующие в образовании морщин, которые можно откорректировать ботулиническим токсином типа А
Для коррекции морщин лба ВТХ-А вводится в области, где присутствуют морщины. Разные врачи используют разные техники введения ВТХ-А. Поскольку ВТХ-А диффундирует, инъекции могут проводиться вдоль одной горизонтальной линии поперек средней части лба или могут быть расположены в шахматном порядке на лбу при двух и более линиях (рис. 2). Авторы предпочитают располагать инъекции в шахматном порядке в области лба при нескольких горизонтальных линиях и используют меньшее количество единиц на инъекцию. Пожилым людям, которые уже имеют некоторую степень птоза век, следует проявлять осторожность при инъекциях в нижней части лба или лечении высокими дозами ВТХ-А, поскольку слишком сильное ослабление мышцы лба может привести к дальнейшему птозу век и недовольству пациента.
Рисунок 2. Точки инъекций для коррекции морщин лба, расположенные в шахматном порядке на лбу, с небольшим количеством единиц препарата на инъекцию (предпочтение авторов) (А). Сравнение с горизонтальным введением по средней линии лба с большим количеством единиц препарата на инъекцию (B)
Кроме того, у пациентов, не имеющих претарзальной складки (складка верхнего века, которая образует «двойное веко»), к примеру у азиатских пациентов, инъекции в нижней части лба могут вызвать неприятное ощущение тяжести бровей и верхних век.
2. Глабеллярные морщины. Мышцами, которые вызывают динамические морщины в области глабеллы, являются депрессорные мышцы этой области: мышца гордецов, мышца, сморщивающая бровь, мышца, опускающая бровь и медиальная часть круговой мышцы глаза (см. рис. 1). Мышца гордецов расположена на расстоянии 1-4 мм под кожей и проходит вертикально между лобной мышцей и нижней частью спинки носа. При сокращении она приподнимает брови и образует горизонтальные глабеллярные морщины. Мышца, сморщивающая бровь, лежит глубже лобной мышцы, начинается в верхней части спинки носа и вплетается чуть выше медиальных частей бровей. Мышца, опускающая бровь, лежит поверхностно по отношению к мышце, сморщивающей бровь, и поперек мышцы гордецов, также начинается в верхней части спинки носа и вплетается в медиальную часть брови.
Медиальные волокна круговой мышцы глаза проходят от медиального края орбиты, они взаимодействуют с лобной мышцей, мышцей, сморщивающей бровь, и мышцей гордецов.
Мышца, сморщивающая бровь, опускающая бровь и медиальная часть круговой мышцы глаза смещают середину бровей медиально книзу и образуют вертикальные глабеллярные морщины.
Коррекция глабеллярных морщин достигается при использовании от 3 до 5 инъекций (рис. 3), однако авторы предпочитают именно 5 инъекций, чтобы свести к минимуму риск появления лица «Спока», при котором латеральные части бровей непреднамеренно поднимаются вверх. Одна инъекция проводится в середину глабеллы в области мышцы гордецов, каждая из двух инъекций проводится сразу выше медиальной части бровей, чтобы воздействовать на мышцы, сморщивающие брови, опускающие брови и медиальные волокна круговой мышцы глаза, и каждая из последних двух инъекций проводится на 0,5-1 см выше середины бровей. Если последние две инъекции выше середины бровей расположены слишком близко к самим бровям, то диффузия ВТХ-А может вызвать некоторый птоз век.
Рисунок 3. Точки инъекций для коррекции глабеллярных морщин, пять точек инъекций (предпочтение авторов) (А). Сравнение с тремя точками инъекций (B)
Для женщин, которые хотели бы поддерживать тот же изгиб бровей, последние две инъекции могут быть расположены сразу латеральнее середины бровей, а не чуть выше, где арка брови обычно имеет пик высоты.
3. Гусиные лапки. «Гусиные лапки» — это морщины, которые распространяются латерально и инфралатерально от края глаз, они подчеркиваются при улыбке. Эти морщины вызваны сжатием боковых волокон круговой мышцы глаза (см. рис. 1). Так как круговая мышца глаза иннервирована диффузно, в области латерального края орбиты проводятся множественные инъекции для более эффективного лечения «гусиных лапок» (рис. 4). Важно проводить инъекции вдоль бокового орбитального края и не слишком медиально, поскольку целью коррекции являются только боковые волокна круговой мышцы глаза. Слишком медиальное введение вызовет невозможность полного смыкания век. Кроме того, следует проявлять осторожность, чтобы случайно не ослабить большую скуловую мышцу, что приведет к частичному птозу верхних губ. Большая скуловая мышца пролегает рядом, чуть ниже круговой мышцы глаза, и частично способствует возникновению нижних и медиальных «гусиных лапок» (см. рис. 1).
Рисунок 4. Точки инъекций для коррекции «гусиных лапок»
4. Кроличьи морщины. «Кроличьи» морщины — это линии, образующиеся на спинке и боковых поверхностях спинки носа. Основной мышцей, из-за которой возникают эти морщины, является поперечная носовая мышца, хотя на их образование также влияет мышца, поднимающая верхнюю губу и крылья носа (см. рис. 1). Для коррекции этих морщин следует проводить одну инъекцию с каждой стороны верхней части поперечной мышцы носа (рис. 5). Расположение инъекций слишком низко к носощечной борозде может привести к парезу мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, и мышцы, поднимающей угол рта, что приводит к ипсилатеральному птозу губ и впоследствии к асимметричной улыбке (см. рис. 1).
Рисунок 5. Точки инъекций для коррекции «кроличьих» морщин
5. Периоральные морщины. Статические морщины могут образовываться вокруг рта при старении и гипертонусе круговой мышцы рта (см. рис. 1). ВТХ-А можно вводить поверхностно в кожные части верхней и нижней губ в области круговой мышцы рта для коррекции статических морщин в этих областях, особенно при использовании в сочетании с заполнением складок филлерами (рис. 6). Важно, однако, не переусердствовать с введением ВТХ-А в области вокруг рта, поскольку цель коррекции состоит в том, чтобы сократить морщины, сохранив при этом сфинктерную функцию этой мышцы.
Рисунок 6. Точки инъекций для коррекции периоральных морщин
6. Подбородочная складка. Выраженная складка подбородка может быть частично вызвана гипертонусом подбородочной мышцы, которая поднимает нижнюю губу. Подбородочная мышца имеет два брюшка, каждое из которых начинается с обеих сторон нижней челюсти и вплетается в глубокую дерму подбородка (см. рис. 1). Морщину можно скорректировать, проводя инъекцию ВТХ-А в каждое брюшко подбородочной мышцы (рис. 7). Использование инъекционного имплантата в ментальную складку может также улучшить внешний вид данной области.
Рисунок 7. Точки инъекций для коррекции подбородочных складок
7. Мышца, опускающая угол рта. Начало мышцы, опускающей угол рта, находится в области косой линии нижней челюсти, а вплетается она в область угла рта (см. рис. 1). Она отвечает за движение угла рта вниз и в бок и, следовательно, может способствовать опущению углов рта вниз. Инъекция ВТХ-А в заднюю часть мышцы, опускающей угол рта, чуть выше нижней челюсти, может дополнительно скорректировать обращенные вниз углы рта при использовании в сочетании с инъекциями филлеров под боковые стороны нижней губы (рис. 8).
Рисунок 8. Точки инъекции для обработки мышцы, опускающей угол рта
в) Инъекционные имплантаты (филлеры). Появление инъекционных имплантатов (филлеров) произвело революцию в понимании омоложения лица без хирургического вмешательства. В эту новую эпоху филлеры часто применяются в сочетании с ВТХ-А, а также с косметологическими лазерами для достижения более глобального результата омоложения. С момента введения бычьих коллагеновых имплантатов в начале 1980-х гг. наблюдался быстрый рост разработки и использования новых инъекционных филлеров. Современные инъекционные имплантаты, одобренные FDA, приведены ниже и могут быть отнесены к категориям непостоянных, полупостоянных и постоянных имплантатов (табл. 2).
1. Непостоянные филлеры. Гиалуроновая кислота (ГК). Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой гликозаминогликан, находящийся во внеклеточном матриксе соединительной ткани, а также в синовиальной жидкости, стекловидном теле, хрящах, фасциях и пуповине. Она состоит из повторяющихся дисахаридных единиц D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-глюкозамина и идентична как в молекулярной, так и в химической форме во всех тканях и у всех млекопитающих. Из-за неспецифической природы ГК существует низкий риск развития реакций гиперчувствительности при использовании наполнителей на основе ГК. Находясь в основном веществе дермы, ГК заполняет внеклеточные пространства между коллагеновыми волокнами, обеспечивая при этом тканевую структуру и объем. ГК является чрезвычайно водорастворимой, при этом 1 г ГК способен связывать 6 л воды. Благодаря своему сильному гидрофильному качеству она притягивает и удерживает влагу, создавая при этом объем.
В процессе старения наблюдается уменьшение количества ГК в коже, которое непосредственно коррелирует с потерей влаги, потерями дермального объема и образованием морщин.
Филлеры на основе ГК имеют двойной механизм действия: сначала они интегрируются в ткани, а затем благодаря своим гидрофильным свойствам связывают воду для поддержания объема. Кроме того, было показано, что филлеры на основе ГК стимулируют синтез коллагена I типа в коже. Существуют две большие категории ГК: 1) животная, полученная из петушиных гребней, и 2) синтетическая гиалуроновая кислота, полученная не из животных (NASHA), а из бактерий Streptococcus equi. Аллергические реакции на ГК-имплантаты редки и могут возникать, когда пациент чувствителен к остаточным белковым примесям в нативных наполнителях на основе животных или бактериальных белков в гиалуроновых филлерах.
FDA-одобренные ГК-филлеры, полученные из петушиных гребней: Hylaform (Hylaform, Hylaform Plus, Genzyme Corporation). FDA-одобренные филлеры NASHA: Juvederm (Juvederm Ultra, Juvederm Ultra Plus, Juvederm Ultra XC, Juvederm Ultra Plus XC, Allergan, Inc.), Restylane (Restylane, Restylane L, Medicis Aesthetics, Inc.), Perlane (Perlane, Perlane-L; Medicis Aesthetics, Inc.), Balotero Balance (Merz Aesthetics, Inc.), Prevelle Silk (Mentor Corporation) и Hydrelle (Anika Therapeutics, Inc.). Эти инъекционные филлеры предназначены для коррекции умеренно выраженных лицевых морщин и складок, таких как носогубные складки; Restylane также показан для коррекции губ.
Филлеры на основе ГК очень универсальны и широко используются для коррекции губ, носослезных впадин, глабеллярных складок, морщин «марионеток», периоральных морщин, подбородка, подбородочной борозды, области щек, висков, углов бровей, а также для коррекции рубцовых изменений после угревой сыпи, контурирования спинки носа и коррекции липоатрофии, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Авторы предупреждают об опасности использовании ГК-филлеров в области гла-беллы из-за опасности серьезного осложнения в виде окклюзии сетчатки. Филлер на основе ГК следует вводить в дерму или дермально-подкожное соединение. Инъекции, введенные слишком поверхностно в дерму, могут вызывать видимые узелки с синеватым оттенком из-за эффекта Тиндаля, вызванного рассеиванием света. Инъекции, проведенные слишком глубоко, приводят к снижению видимого эффекта ГК-имплантата. Juvederm Ultra Plus, Juvederm Ultra Plus XC и Perlane применяются для коррекции более глубоких складок и для объемного моделирования. Приблизительная продолжительность действия филлеров на основе ГК зависит от конкретного продукта.
2. Полупостоянные филлеры. Гидроксиапатит кальция. Гидроксиапатит кальция (СаНА), или Radiesse (Merz Aesthetics, Inc.), представляет собой синтетический полупостоянный инъекционный филлер, состоящий на 30% из СаНА-микросфер, суспендированных в 70% водном носителе из карбоксиметилцеллюлозы. СаНА является нормальной составляющей костной ткани и зубов человека и используется для реконструкции костей, а также для изготовления зубных имплантатов или материалов для их покрытия. Из-за плотности кальция его иногда можно обнаружить при обычных рентгенографических исследованиях. В качестве инъекционного имплантата он используется для коррекции умеренных и выраженных морщин и складок, таких как носогубные складки или ВИЧ-ассоциированной липоатрофии.
Он также используется для коррекции морщин кистей, при рубцовых постакне-дефектах, в области височных впадин, для коррекции марионеточных линий и предчелюстной борозды, объемного моделирования в области скуловой кости, подскуловой области и области скуловой дуги, а также наращивания и контурирования носа. Использование СаНА вне зарегистрированных показаний в области губ и околоорбитальной области исключается из-за сообщений об образовании узелков в этих областях; авторы настоятельно рекомендуют избегать его использования в области губ. СаНА следует вводить в подкожной или в эпипериостальной плоскостях, также рекомендуют избегать гиперкоррекции.
Подобно филлерам на основе ГК, эффект заполнения СаНА имеет двоякий характер. Наполнитель СаНА вызывает немедленный объемный эффект при инъекции, но также стимулирует неоколлагенез вокруг микросфер, поскольку гель фагоцитируется. Он медленно разрушается, что объясняет более стойкий и длительный, приблизительно на 12-15 мес, результат по сравнению с филлерами на основе ГК.
3. Поли-L-молочная кислота. Поли-L-молочная кислота (ПМК) или Sculptra (Dermik Laboratories) представляет собой синтетический биоразлагаемый полимер, который состоит из микрочастиц ПМК, суспендированных в геле натрия карбоксиметилцеллюлозы. Она требует разведения в стерильной воде перед инъекцией. ПМК одобрена FDA для коррекции мелких и глубоких морщин улыбки, таких как носогубные складки, других морщин на лице и связанной с ВИЧ липоатрофии. Вне зарегистрированных показаний она использовалась для коррекции потери объема лица, грудной клетки и рук, а также рубцовых изменениях от угревой сыпи, но ее применения следует избегать в области губ и околоорбитальной области из-за возможного образования узелков. ПМК следует вводить в плоскость дермально-подкожного перехода или в верхнюю гиподерму для стимуляции фибробластного продуцирования коллагена, а также для предотвращения образования узелков при более поверхностных инъекциях.
Существует высокая частота образования подкожных узелков от инъекций ПМК, которые могут возникать в результате недостаточного разведения, различных методов инъекций, количества вводимого препарата, мышечных движений, вызывающих концентрацию введенной ПМК, или аллергических или воспалительных реакций.
Эффект заполнения ПМК заключается главным образом в ее постепенном стимулировании синтеза коллагена, хотя есть некоторый немедленный объемный эффект от жидкости, которая поглощается в течение нескольких дней. Поскольку микрочастицы PLA деградируют в течение недель и месяцев, происходит ответная реакция на инородное тело, связанная с фибростимуляцией, которая накапливает вокруг него коллаген. Считается, что эта реакция в виде фиброза объясняет устойчивую и длительную коррекцию от 12 до 24 мес, наблюдаемую после введения ПМК.
4. Постоянные филлеры. Полиметилметакрилат. Полиметилметакрилат (ПММА), или Artefill (Suneva Medical, Inc.), состоит на 20% из микросфер ПММА, суспендированных в 80% бычьего коллагена с добавлением лидокаина и буферов. Из-за компонента коллагена крупного рогатого скота перед его использованием у пациента требуется кожный Artefill-тест, препарат не должен использоваться у пациентов с аллергией на бычий коллаген или лидокаин, а также у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, о чем свидетельствуют множественные тяжелые аллергические реакции или случаи анафилаксии. Он рекомендован FDA для коррекции носогубных складок, но используется вне показаний также в коррекции глабеллярных складок, углах рта и периоральных морщин. Следует избегать его использования для увеличения губ. Инъекции ПММА должны происходить в плоскости дермально-подкожного соединения.
После введения ПММА в кожу бычий компонент коллагена быстро деградирует в течение 1-3 мес, в то время как микросферы ПММА остаются навсегда, поскольку они слишком велики для фагоцитирования. Новый коллаген также накапливается вокруг микросфер ПММА через фиброз, дополнительно улучшая свое свойство аугментации.
5. Методы. При использовании филлеров существует множество методов инъекций, и разные врачи всегда будут отдавать предпочтение различным методам. Наиболее распространенными методами инъекций являются линейное введение (ретроградное или антероградное), последовательная болюсная, веерообразное, перекрестное штриховое введение или комбинация любого из них (рис. 9). Эти методы могут быть реализованы практически в любой области аугментации мягких тканей, включая носогубные складки, марионеточные морщины и участки деформаций слезных впадин. Перед инъекцией рекомендуется, чтобы врач потянул плунжер назад, чтобы убедиться, что в шприце нет крови, указывающей, что кончик иглы находится внутри сосуда. Инъекция непосредственно в сосуд, особенно артерию, может вызвать окклюзию сосуда и последующий некроз в анатомической области, которую этот сосуд снабжает.
Рисунок 9. Различные методы инъекций при использовании филлеров
При использовании метода линейного введения многие врачи предпочитают введение ретроградным способом, так как существует меньший риск непреднамеренного введения препарата в просвет сосуда, как это может происходить при инъекции антероградным способом. Тем не менее некоторые врачи считают, что сосуды выталкиваются филлером при инъекции антероградным способом, если препарат вводится из иглы до ее продвижения. При последовательном болюсном введении может возникнуть повышенный риск кровотечения и кровоподтеков в месте инъекции, особенно если пациент принимает антикоагулянты. Как веерные, так и штриховые техники особенно эффективны для заполнения больших по площади и глубоких дефектов, в качестве лифтинга лица.
г) Обзор анатомии лица. При использовании инъекционных филлеров важно понимать подлежащую анатомию в разных областях лица и быть знакомым с опасными зонами и расположением сосудов, чтобы уменьшить риск некроза тканей или травмы крупного нерва. Кожный некроз от инъекции филлера может возникать вследствие внутриартериальной инъекции препарата или экстра-артериальной компрессии филлером, особенно в зонах границ между бассейнами основных артерий (рис. 10). Поверхностная мышечная апоневротическая система (SMAS), являющаяся поверхностной фасцией области головы и шеи под подкожным жиром, является важной структурой, обеспечивающей защиту ключевых структур (рис. 11). В общем, осевые кровеносные сосуды, которые снабжают лицо, пролегают внутри SMAS или между подкожной жировой клетчаткой и SMAS.
Рисунок 10. Артерии лица, вид спереди (А) и профиль (B
Рисунок 11. Анатомическое сечение поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) и ее общая связь с лицевыми артериями и двигательными нервами (А, B)
Нервы, которые обеспечивают двигательную иннервацию мышц лица, — лицевой нерв и его ветви — проходят между SMAS и глубокой фасцией, прежде чем они проникают в лицевые мышцы.
Большие лицевые сенсорные нервы проходят в поверхностной плоскости между подкожной жировой клетчаткой и SMAS. Особенно важные анатомические ориентиры обсуждаются в каждой анатомической зоне лица ниже.
1. Носогубные складки. Носогубные складки являются одной из наиболее распространенных областей, где используются инъекционные филлеры. Очень удобен в этой области метод линейного введения и последовательное введение препарата в носогубную складку. В области верхней части носогубной складки может использоваться техника веерообразного введения при любой относительно большой потере объема между носогубной складкой и крыло-лицевой бороздой. При наиболее глубоких носогубных складках метод веерообразного введения может использоваться по всей длине самой складки. При заполнении носогубной складки препарат должен быть введен в саму складку, а также медиальнее складки, если это необходимо. Важно не вводить филлер в область, латеральную к носогубной складке, так как это увеличит объем медиальной щеки и, следовательно, вызовет акцентуацию самой складки (рис. 12).
Рисунок 12. Пациентка до (А) и после инъекций филлера на основе гиалуроновой кислоты в носогубные складки, морщины «марионетки», в область деформации слезных впадин, средней трети лица и брылей, а также введения ВТХ-А в область «кроличьих» морщин (B)
Важной анатомической особенностью в области носогубной складки является прохождение лицевой артерии (см. рис. 10). Эта артерия проходит косо от нижней челюсти к крылу носа и залегает под скуловыми мышцами на участке носогубной складки. Затем она проходит вдоль складки крыла и боковой поверхности носа, где заканчивается как угловая артерия и продолжается к медиальному углу глаза. Поскольку филлеры при надлежащем использовании в этой области не вводятся глубже уровня подкожной жировой клетчатки, инъекции непосредственно в угловую артерию встречаются редко. Однако, если используется большой объем инъекционного геля, особенно вблизи верхней части носогубной складки, это может вызвать внешнее сдавление угловой артерии и риск некроза крыла носа.
2. Морщины марионетки. Марионеточные морщины (иначе — морщины «марионетки») — это складки, которые опускаются вертикально вниз от комиссур рта и очерчивают подбородок. Часто в этой области используется техника веерообразного и штрихового введения, особенно если складки глубокие, эта техника позволяет создать опору под углами нижней губы. Большинство филлеров следует вводить медиальнее марионеточных морщин, чтобы избежать акцентирования самих морщин, подобно носогубным складкам, хотя небольшое количество препарата можно ввести и в сами линии, чтобы создать поддерживающую опору (см. рис. 12).
3. Деформации слезной бороды. Слезная впадина, также известная как носослезная борозда, представляет собой западение, которое простирается ниже и латерально от медиального кантуса до области средней зрачковой линии и может встречаться даже у лиц молодого возраста. Когда она становится более заметной при старении, ее называют деформацией слезной борозды. Несмотря на то что деформации, вероятно, способствуют множественные факторы, основным процессом является потеря подкожного жира в области подглазничных участков. Другие факторы, связанные с возрастом, которые способствуют усилению деформации, включают в себя грыжу орбитального жира выше деформации, смещение книзу скуловой зоны (также известное как опущение средней трети лица) и потерю тургора кожи.
Инъекционные филлеры могут использоваться для смягчения деформации слезной борозды, а также для уменьшения «темных кругов» подглазничной области, которые часто становятся более заметными из-за деформации и общей потери подкожного жира (см. рис. 12). Если не имеется значительной грыжи орбитального жира над деформацией слезных впадин, то в эпоху современной косметологии коррекция деформации этой области может быть выполнена нехирургическим путем. Учитывая тонкость кожи периорбитальной области, филлер следует вводить глубоко в круговую мышцу глаза в плоскости надкостницы, чтобы уменьшить риск образования узелков и выбуханий, если препарат был введен слишком поверхностно. Чтобы ввести препарат в плоскость надкостницы, кончик иглы должен только касаться кости. Авторы предлагают использовать канюлю для предотвращения кровоподтеков.
В этой области полезно линейное введение; серийное пункционное введение также может быть использовано, но способно увеличить риск кровоподтеков при множественных инъекциях в области тонкой кожи. Важно избегать инъекций в области подглазничных отверстий, где проходят наружная артерия, вена и нерв. Они расположены примерно на 1 см ниже подглазничного края по среднезрачковой линии.
4. Губы. Для придания объема губам при помощи инъекционных филлеров следует рассмотреть вопрос об использовании анестезии перед косметической процедурой, поскольку инъекции филлеров в губы обычно сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Блокада подглазничного и подбородочного нерва используется для увеличения верхней и нижней губ соответственно. Блокада инфраорбитального нерва блокирует чувствительность верхней губы, медиальной щеки, боковой поверхности носа и крыла носа, а также нижнего века (рис. 13).
Рисунок 13. Области анестезии подглазничного и подбородочного нервов
Она может быть выполнена либо доступом через слизистую оболочку рта (предпочтительный подход авторов), либо экстраорально через инфраорбитальное отверстие. Используя интраоральный подход, местную анестезию вводят в слизистую оболочку в области клыка и первого премоляра верхних зубов с иглой, направленной по среднезрачковой линии и расположенной параллельно верхней челюсти (рис. 14).
Рисунок 14. Блокада подглазничного нерва при работе с областью губ с использованием внутриорального доступа (A) и экстраорального доступа (B)
Можно вводить примерно от 0,5 до 1 см3 местного анестетика. При другом методе местная анестезия вводится в область подглазничного отверстия, расположенного примерно на 1 см ниже подглазничного края вдоль средней зрачковой линии (см. рис. 14). Поскольку игла находится в непосредственной близости от подглазничной артерии, используя этот подход, рекомендуется применять местную анестезию без каких-либо сосудосуживающих препаратов. Блокада подбородочного нерва влияет на чувствительность подбородка и нижней губы (см. рис. 13) и выполняется с использованием интраорального доступа. Местная анестезия вводится в слизисто-щечную складку между первым и вторым премолярами нижней челюсти, в общей сложности от 0,5 до 1 см3 местного анестетика.
Массирование места введения в ткани анестетика после блокады подглазничного и подбородочных нервов поможет достичь адекватной анестезии.
Существует множество техник для увеличения объема губ, и каждый врач применяет свои методы. Для увеличения губ лучше использовать филлеры с меньшими частицами, такие как Restylane/Restylane-L (одобренные FDA для увеличения губ) или Juvederm Ultra/Juvederm Ultra ХС (использование вне показаний), поскольку пациенты могут иногда ощущать частицы высокой плотности, что может вызвать неудобства. Чтобы подчеркнуть и выделить губы, препарат вводится вдоль границы красной каймы губ, но в ее пределах, с помощью линейного метода введения. Зачастую наполнитель не нужно вводить в самую крайнюю часть красной каймы вблизи комиссур рта, поскольку достигается более естественный вид, когда количество вводимого филлера уменьшается к краю.
Для придания губам более объемного вида лучше, чтобы срез иглы был направлен к красной кайме, но при этом надо стараться вводить препарат не слишком поверхностно, чтобы не вызвать эффекта Тиндаля. Филлер можно также вводить по белому валику вдоль плоскости между слизистой губы и круговой мышцей рта, если эта область стала нечеткой с возрастом. Если необходимо увеличить объем губ, то нужно начинать с красной каймы и белого валика, так как иногда инъекций в этих областях достаточно, чтобы придать объем, который может удовлетворить пациента. Дополнительно, чтобы акцентировать в губах «лук (арку) Купидона», можно провести инъекции очень незначительного количества препарата вдоль края красной каймы, стараясь избежать гиперкоррекции, так как часто требуется совсем минимальное количество препарата. Затем филлер можно ввести в остальную часть губ для дальнейшего увеличения путем сочетания различных методов введения, включая линейное введение, последовательную капельную технику и введение небольших болюсов филлера.
При подходе к комиссурам рта объем вводимого препарата, опять же, должен уменьшаться, чтобы придать губам более естественный вид. Чтобы придать губам пухлый вид, можно провести по 2 маленькие болюсные инъекции в области, расположенные немного латеральнее средней линии губ сверху и снизу. Когда имеется потеря объема колонн фильтрума, можно вводить наполнитель в них линейным способом по всей длине или расположить инъекции в виде треугольника в нижней части фильтрумной колонны, в зависимости от того, где этот объем необходим.
Чтобы избежать потенциального осложнения в виде некроза губ, перед инъекцией рекомендуется потянуть на себя плунжер шприца, чтобы убедиться, что игла не находится внутри сосуда. Кроме того, лучше вводить филлер в переднюю часть губ, чтобы избежать инъекций в верхнюю или нижнюю губную артерию верхней и нижней губ соответственно. Эти артерии расположены в задней трети губ и проходят примерно параллельно границе красной каймы (см. рис. 10). Кроме того, СаНА и постоянные имплантаты не следует вводить в губы из-за возможного образования узелков, о которых сообщалось выше.
5. Височные области. При старении потеря объема тканей также может наблюдаться в височных областях, что приводит к истощенному и изможденному внешнему виду лица. Обычные методы, используемые для коррекции западения висков, включают в себя болюсную технику, в которой вводится один болюс инъекционного филлера, а затем массируется по всему виску, или технику веерообразного введения, когда препарат вводится в плоскость надкостницы чуть выше височной кости.
Филлер следует вводить в плоскость надкостницы, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с окклюзией или сдавлением поверхностной височной артерии или травматизацией височной ветви лицевого нерва (см. рис. 11). Тканевые слои в височной области от поверхностного до глубокого включают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную височную фасцию (SMAS), глубокую височную фасцию и височную мышцу, которая лежит на надкостнице и височной кости. В области висков проходит поверхностная височная артерия в подкожной жировой клетчатке над поверхностной височной фасцией. Височная ветвь лицевого нерва (которая обеспечивает моторную иннервацию лобной мышцы, мышцы, сморщивающей бровь, круговой мышцы глаза и височно-теменной мышцы) проходит внутри поверхностной височной фасции в области висков, над скуловой дутой.
При введении инъекционных филлеров в области висков может возникать значительное осложнение в виде слепоты, возникающее при эмболизации центральной артерии сетчатки, и поэтому врач должен быть осторожным при работе с этой областью. Это осложнение также возникает при использовании инъекционных наполнителей в области глабеллы, носа, периорбитальной области и носогубной складки. Эмболизация центральной артерии сетчатки происходит путем ретроградного смещения частиц инъекционных препаратов по артериям с эмболизацией глазной артерии, что вызывает слепоту.
6. Глабеллярные складки. В области глабеллы при глубоких вертикальных морщинах можно использовать инъекционный филлер в сочетании с ВТХ-А. Тем не менее это место наиболее опасно из-за часто развивающегося некроза тканей, независимо от типа используемого инъекционного препарата, и поэтому рекомендуется, чтобы врач был хорошо знаком с анатомией глабеллы. Опасность состоит в прохождении в этой зоне надблоковой артерии и ее небольших ветвей, которые снабжают глабеллу и лоб (см. рис. 10). Надблоковая артерия выходит из орбиты в верхнем медиальном углу, проходя сразу выше медиальной части брови, где могут быть глабеллярные складки. Ее мелкие ветви проходят более поверхностно и более медиально относительно брови. Из-за ограниченного коллатерального кровообращения глабелла является особо опасной областью для сосудистых повреждений и неизбежного некроза вдоль прохождения надблоковой артерии.
Чтобы уменьшить риск некроза, срез иглы следует проводить лишь поверхностно и направлять медиально, чтобы избежать инъекции в надблоковую артерию или ее ветви. Кроме того, очень важно провести аспирационную пробу, чтобы убедиться, что в шприце нет крови. Это докажет, что кончик иглы не находится внутри сосуда. Кроме того, лучше не корректировать ход иглы и вводить только небольшие дозы препарата, так как большее количество филлера может вызвать внешнее сдавление артерий и нарушить кровоток.
7. Брови. Для достижения бокового лифтинга бровей можно использовать комбинацию ВТХ-А и инъекционного филлера. Во-первых, ВТХ-А вводится непосредственно в конец латеральной части брови, чтобы ослабить депрессоры, которые включают в себя круговую мышцу глаза и мышцу, опускающую бровь. Затем для дальнейшей подтяжки бровей и придания им объема филлер вводится в подкожную жировую прослойку тела брови сразу ниже боковой части брови по верхнему орбитальному краю, используя либо технику линейного введения, либо последовательную капельную (рис. 15). Тем не менее очень важно начать инъекции латеральнее осязаемой надглазничной выемки и не вводить препарат в область самой выемки, где проходят надглазничная артерия, вена и нерв.
Рисунок 15. Зоны инъекций при лифтинге бровей с использованием комбинации ВТХ-А (синяя точка) и филлера (фиолетовая линия)
8. Средняя зона лица. Инъекционные филлеры могут использоваться для восстановления потери объема, которая часто возникает в зоне средней трети лица при старении. Использование более плотных филлеров, например, таких как HAPerlane/Perlane-L и Juvederm Ultra Plus/Juvederm Ultra Plus XC или СаНА, может обеспечить больший объем по сравнению с использованием более мягких препаратов. Потеря объема в этой области может проявляться в виде небольших провалов вдоль средней верхней части щеки, а также уменьшенной выраженности и полноты скуловых областей. Методы веерообразного введения и перекрестной штриховки могут быть использованы в этих областях для коррекции значительных и глубоких дефицитов объема и для скульптурирования лица, в частности скуловых областей (см. рис. 12).
9. Щеки. Провисание щек к области нижней челюсти обусловлено слабостью кожи и потерей ее упругости. Инъекционные филлеры могут уменьшить это явление, однако будут неэффективны для коррекции более значительных брылей, при которых может быть рекомендована нижняя подтяжка лица. При незначительно отвисших щеках филлер может быть введен в сам дефект в виде болюсных инъекций или распределен методом линейного введения (см. рис. 12).
При использовании филлеров вдоль подбородка важно избегать травм краевой ветви лицевого нерва. Эта ветвь пересекает нижнюю челюсть в области подбородка поперечно к комиссурам рта на расстоянии 2 см от них. Ветвь в этой области восприимчива к травмам, поскольку покрыта только фасцией, тонкой платизмой и кожей.
10. Постакне. Видимые дефекты от угревой сыпи, особенно глубокие рубцы, могут быть сведены к минимуму при использовании наполнителей с маленькой плотностью, таких как Restylane/Restylane-L и Juvederm Ultra/Juvederm Ultra XC. Чтобы скорректировать рубцовые дефекты от угревой сыпи, препарат следует осторожно вводить в дермальный слой кожи, однако не слишком поверхностно, чтобы не произошло образование узелков (рис. 16).
Рисунок 16. Пациент до (А) и после инъекции гиалуронового филлера в рубцы постакне средней и нижней щеки и подбородка, а также ботулинического токсина в глабеллу, лоб и «гусиные лапки» (B
д) Световая и лазерная терапия. Разработаны различные устройства для лечения признаков старения кожи, таких как сосудистые изменения (эритема, телеангиэктазии, капиллярные гемангиомы), пигментные нарушения (например, лентигиноз) и морщины (табл. 3). Эти аппараты работают путем испускания определенных длин волн света, которые поглощаются конкретными хромофорами внутри кожи, включая кровеносные сосуды, пигменты или воду соответственно. Внедрение световой и лазерной терапии в косметологию еще больше изменило представление о том, каких результатов можно добиться в омоложении лица с помощью неинвазивных, нехирургических методов.
1. Световые и лазерные аппараты нацеленные на сосуды и пигменты:
1.1 Интенсивно-импульсный свет. Интенсивный импульсный свет представляет собой высокоинтенсивный некогерентный источник света, в отличие от лазеров (которые являются сильно когерентными источниками света), излучающий диапазон длин волн света и обычно используемый для лечения сосудистых и пигментных образований кожи. Эти устройства имеют фильтры, которые исключают некоторые волны, так что могут использоваться конкретные длины волн света. Эти фильтры нужны для того, чтобы позволить врачу обрабатывать сосудистые поражения, пигментные нарушения или и то, и другое. Способность ИИС одновременно лечить как сосудистые, так и пигментные поражения обусловлена его возможностью испускать в один и тот же момент различные длины волн, которые селективно поглощаются хромофорами как внутри кровеносных сосудов, так и в пигменте. Из-за этой особенности ИИС является широко используемым устройством для фотоомоложения кожи.
При использовании ИИС при пигментных поражениях врач должен знать, что он также действует на пигмент в волосах, и следовательно, данный аппарат также может использоваться для удаления волос. Поэтому следует с осторожность работать в области вокруг бровей, а также бороды и усов при фотоомоложении кожи.
1.2 Импульсный лазер на красителях. Импульсный лазер на красителях (PDL) стал методом выбора для лечения сосудистых поражений, включая телеангиэктазии, капиллярные гемангиомы и некоторые поверхностные инфантильные гемангиомы, а также для коррекции эритемы, которая наблюдается при розацеа и пойкилодермии Сиватта. Длины волн PDL, 585 и 595 нм, близки к пику поглощения оксигемоглобина и, следовательно, являются селективными для работы с сосудами, не повреждая неизмененные окружающие ткани. Побочные эффекты после такого лечения, включая нарушение рельефа и рубцевание, встречаются редко. Поствоспалительная гиперпигментация может возникать при лечении пациентов с более темными типами кожи, но она обычно разрешается.
Кроме того, было показано, что PDL смягчает рубцы и корректирует морщины, индуцируя ремоделирование коллагена, что подтверждается гистологическими результатами в виде уплотнения коллагена в поверхностной дерме, а также увеличением количества проколлагена III типа, коллагена I типа и хондроитинсульфата.
Механизм коррекции морщин до конца не изучен, но считается, что, когда кровеносные сосуды подвергаются PDL, в окружающую ткань высвобождаются определенные медиаторы.
1.3 Калий-титанилфосфатный лазер. Калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер представляет собой сосудистый лазер с длиной волны 532 нм. Его использование в дерматологических условиях ограничено, но он может быть эффективен при лечении тонких телеангиэктазий лица, когда эти повреждения очерчиваются при использовании лазера. Результаты достигаются быстро, но могут возникать рецидивы.
1.4 Неодим:иттрий-алюминиево-гранатовый лазер. Лечение глубоких кожных сосудистых поражений может быть затруднительным. Длинноволновой импульсный неодим:иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd:YAG) лазер с длиной волны 1064 нм может использоваться для лечения более глубоких сосудистых поражений, которые не могут быть эффективно скорректированы другими сосудистыми лазерами. Он также может использоваться в сочетании с другими сосудистыми лазерами, такими как PDL, для лечения более глубокого компонента смешанного сосудистого характера. Было показано, что он эффективен для обработки лицевых вен и венозных расширений, а также других сосудистых опухолей и пороков развития.
1.5 Q-switched лазеры, или лазеры с модуляцией добротности, включают в себя Nd:YAG (532 нм) лазер с удвоенной частотой, рубиновый лазер (694 нм), александритовый лазер (755 нм) и Nd:YAG (1064 нм) лазер и используются в основном для лечения пигментных нарушений, лентигиноза и выведения татуировок. Эти короткоимпульсные пигменто-специфические лазеры позволяют осуществлять высокоселективное нацеливание на субклеточный пигмент, как эндогенный, так и экзогенный, с минимальным повреждением окружающих тканей, тем самым снижая риск таких осложнений, как рубцевание.
Лазеры с модуляцией добротности являются наиболее эффективными для лечения пигментных поражений, так как их короткие импульсы более эффективно воздействуют на меланосомы. Эпидермальный пигмент обрабатывается Nd:YAG-лазером с модуляцией добротности с удвоенной частотой (532 нм); как эпидермальный, так и дермальный пигменты обрабатываются рубиновыми александритовым лазерами с модуляцией добротности, длинами волн 694 нм и 755 нм соответственно, а более глубокий дермальный пигмент обрабатывается Nd:YAG-лазером с модуляцией добротности с длиной волны 1064 нм.
е) Неабляционная шлифовка:
1. Фотодинамическая терапия. Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой неаблятивное лечение актинических кератозов, а также других фотоповреждений кожи, для чего требуется фотосенсибилизатор, свет с соответствующей длиной волны и кислород, которые присутствуют в комбинации одновременно. При использовании с целью фотоомоложения было показано, что достигается уменьшение эритемы, коррекция диспигментации и мелких морщин, возникших в результате фотостарения кожи. Фотосенсибилизирующие препараты, одобренные FDA для использования в ФДТ для лечения актинического кератоза, но также используемые в косметической офтальмологии, — это аминолевулиновая кислота (5-АЛК) и метиламинолевулинат — метиловый эфир АЛК (мАЛК). Эти препараты наносят на область кожи, которая будет подвержена воздействию ФДТ, в течение соответствующего времени выдерживают до того, как к коже применится источник света.
АЛК после применения на кожу превращается в протопорфирин IX, который абсорбируется в актинически поврежденные клетки кожи и волосяные фолликулы. При воздействии соответствующего источника видимого света (400-800 нм) происходит образование реактивных форм кислорода, что приводит к разрушению клеток, которые накопили протопорфирин IX. Синий свет (417 нм) был условно выбран в качестве источника света для ФДТ, так как его длина волны соответствует самой большой полосе поглощения протопорфирина IX, известной как полоса поглощения Соре (максимум при 412 нм). Однако в последние годы в ФДТ были успешно использованы другие источники света и лазеры, которые перекрывают другие пики поглощения протопорфирина IX, равные 504, 538, 576 и 635 нм. Эти источники включают красный свет (632 нм), ИИС (400-1200 нм) и PDL (585 и 595 нм).
Несмотря на то что синий свет обладает наиболее мощной длиной волны для активации эффекта ФДТ, видимые длины волн IPL и PDL более эффективно достигают хромофоров кровеносных сосудов, пигмента и в меньшей степени коллагена, термически поражают их и, следовательно, считаются более эффективными при использовании ФДТ для лечения фотоповреждений.
2. Неабляционная фракционная лазерная шлифовка. Лазерная абляция дает отличные результаты при фотоомоложении кожи, но связана с более длительным периодом реабилитации у пациента и более высоким риском осложнений после процедуры. Неабляционная лазерная терапия позволяет сократить время восстановления, но имеет ограниченную клиническую эффективность в омоложении кожи. Позже была разработана неабляционная фракционная лазерная шлифовка, которая продемонстрировала более эффективное омоложение лица с отсроченными результатами по сравнению с неаблятивной лазерной терапией, и в то же время имеет минимальное время реабилитации и минимальный риск осложнений по сравнению с абляционными методами лазерной шлифовки.
Неабляционный фракционный лазер представляет собой легированный эрбием волоконный лазер с длиной волны 1550 нм, который селективно нагревает воду как хромофор. Он создает зоны микротермической обработки (ЗМО) контролируемой ширины, глубины и плотности в дерме, которые представляют собой микроскопические столбцы термически денатурированной ткани с водой в качестве первичной поглощающей энергию молекулы. Необработанная ткань, окружающая ЗМО, способствует быстрому восстановлению пораженных тканей. Также было высказано предположение, что эти ЗМО позволяют пропускать микроскопический эпидермальный некротический мусор (ЭНМ), который также может содержать меланиновый пигмент, отделяющийся через ороговевший слой, и, следовательно, неабляционная фракционная лазерная шлифовка потенциально может быть эффективна для лечения кожных поражений с вовлечением более глубоких пигментов в эпидермисе.
Кроме того, было продемонстрировано, что с некротическими массами устраняются эластиновые волокна. Поскольку главным признаком фотоповреждения кожи является комбинация эпидермальной пигментации и солнечного эластоза, фракционный лазер 1550 нм может оказывать комбинированное воздействие, устраняя эти факторы. Было показано, что этот лазер эффективно лечит фотоповреждения и корректирует морщины с минимальным временем регенерации тканей и побочными эффектами. В последнее время он также продемонстрировал хорошую эффективность в лечении атрофических рубцов.
ж) Абляционная шлифовка. Абляционная лазерная шлифовка очень эффективна для омоложения фотоповрежденной кожи, но связана с более высоким риском нежелательных побочных эффектов, включая инфекции, диспигментации и рубцевание. В основном при абляции применяются углекислотный (СО2) лазер и эрбий:иттрий-алю-миний-гранатовый (Er:YAG) лазер, и они селективно нагревают внутриклеточную воду. СО2-лазер был первым абляционным лазером, а позже был представлен Er:YAG-лазер, представляющий собой абляционный лазер, после которого период регенерации значительно меньше, а также он обладает меньшим риском неблагоприятных побочных эффектов по сравнению с СО2-лазером.
СО2-лазер обладает длиной волны 10 600 нм и имеет максимальную глубину проникновения приблизительно 250 мкм, что соответствует абляции эпидермиса и поверхностной части папиллярного слоя дермы. Было продемонстрировано, что выраженность морщин снижается на 50%, улучшается общий тон и рельеф кожи; но эти улучшения более выражены при поверхностных морщинах, особенно в периорбитальной и периоральной областях, менее заметны улучшения при более глубоких морщинах. Однако этот лазер связан со значительным временем реабилитации, пока не произойдет реэпителиализация, что составляет, как правило, не менее 1 мес. Кроме того, было показано, что он эффективен при лечении рубцовых постакне умеренной степени, демонстрируя улучшение до 81%. Данных об эффективности при лечении рубцовых изменений от угревой сыпи тяжелой степени нет.
Er:YAG-лазер излучает волны длиной 2940 нм, что близко к пику поглощения воды. В результате он имеет более высокое сродство к воде по сравнению с СО2-лазером, но имеет меньшую глубину проникновения. Глубина проникновения Er:YAG-лазера составляет от 1 до 3 мкм ткани на Дж/см2, тогда как глубина проникновения СО2-лазера — 20-30 мкм на Дж/см2. Эти параметры делают Er:YAG-лазер популярным аблятивным лазером, так как он способен к более точной абляции с минимальным термическим повреждением окружающих тканей. Поскольку происходит меньшая коагуляция окружающей ткани, его применение грозит кровотечениями после процедуры. Однако по сравнению с СО2-лазером Er:YAG-лазер демонстрирует меньшую травматизацию ткани и, таким образом, немного менее эффективен, чем СО2-лазер, хотя все еще вполне сопоставим с ним.
Для этих аблятивных лазеров были разработаны дробные системы подачи импульсов для достижения аналогичных клинических результатов, таких как у обычных аблятивных лазеров для шлифовки, но с более быстрым восстановлением пациентов и сниженным риском рубцевания. Эти лазеры производят микроскопические столбцы полной эпидермальной абляции с различной степенью кожной абляции. Подобно фракционным неабляционным лазерам, не повреждая ткань, окружающую МТЗ, они позволяют быстрее восстанавливать зоны обработки. Значительная коррекция морщин, пигментаций, улучшение текстуры и тургора кожи были достигнуты после серии от 1 до 3 процедур фракционными СО2 или Er:YAG-лазерами.
