Помимо лица и шеи, кисти рук — это одни из самых заметных частей тела, не прикрытых одеждой, и имеют большое значение в эстетическом образе. Благодаря своей форме и движениям, кисти стали символом красоты, отражая характер человека. Увы, это также признак возраста, который трудно скрыть. Как и каждая часть тела, руки подвержены старению. Кроме того, они постоянно подвергаются воздействию внешних факторов окружающей среды, таких как УФ-излучение, ветер, мороз, влияние условий труда.
Эти факторы ускоряют процесс, приводящий к преждевременному старению кожи на кистях. Кисти рук, как и лицо, являются частью тела, где старение наиболее заметно.
Старение кистей рук следует рассматривать в трехмерном (3D) виде, так как в процесс вовлечены кости, сосуды и кожа. Со временем проявляется морщинистая структура кожи, делая ее дряблой. Изменения кожи, атрофия мышц и потеря подкожно-жирового слоя приводят к выступанию вен тыла кистей, из-за чего кожа кистей рук приобретает синеватый оттенок. Возрастные пятна появляются на тыльной стороне кисти из-за воздействия ультрафиолетового излучения в течение жизни, придавая рукам пятнистый и шероховатый вид.
Атрофия кожи и потеря жирового слоя приводят к заметному выступанию костей, что ошибочно воспринимается как значительное утолщение проксимальных межфаланговых суставов.
Учитывая все вышеперечисленные факторы старения кистей рук, необходим разноплановый подход для успешного лечения и устранения всех проблем. Трехмерный подход к омоложению включает в себя устранение дряблости кожи и выступающих вен, увеличение подкожно-жировой клетчатки и удаление пятен. Комбинированный подход и использование различных методов дают хорошие результаты лечения.
а) Лечение вен кистей рук. Большие вены диаметром от 1 до 6 мм на тыльной стороне кистей рук зачастую становятся более заметными при старении и являются причиной неудовлетворенности пациентов. Это явление частично связано с внутренними изменениями самих вен. С возрастом они увеличиваются и становятся извилистыми; большую роль также играет уменьшение объема кисти. Это происходит в результате атрофии мышц, деминерализации костей и потери жировой ткани.
Из-за этого сосуды выступают на тыльной поверхности кистей рук, имея синеватую окраску и придавая кистям хрупкий и неприглядный внешний вид.
Тыльные вены кистей рук представляют собой аналог варикозных вен на нижних конечностях. Соответственно доступны такие же варианты лечения, как и для сосудов ног, включая склеротерапию пеной или без нее, лазерное лечение вен рук (EVLH) и флебэктомию. Тем не менее лечение вен на кистях рук по косметическим причинам остается спорным вопросом, поскольку сосуды необходимы для обеспечения внутривенного доступа при возникновении экстренных ситуаций (например, реанимации). Кроме этого, могут возникнуть двигательные нарушения, что отрицательно сказывается на жизни пациентов.
Выбор склерозанта зависит прежде всего от диаметра вен. Окклюзию тонких сосудов диаметром менее 2 мм лучше всего выполнять 0,5% раствором полидоканола, 0,25-0,5% пенополидоканола, 0,25% раствором тетрафенилсульфата натрия (ТФСН) или пеной. Напротив, толстые вены диаметром от 2 до 5 мм необходимо закрывать 1% пенополиданолом или от 0,5 до 1% пены ТФСН. Существует взаимосвязь между высокой концентрацией склерозанта и развитием обширных тромбозов.
Следует строго придерживаться противопоказаний к склеротерапии (табл. 1), а также доходчиво информировать пациентов до начала лечения о рисках процедуры (табл. 2). Перед началом лечения руку следует опустить вниз и сжать в кулак, что способствует притоку крови, растяжению кожи для канюляции. После этого руку следует поднять для облегчения техники медленной инъекции. Вену склерозируют до тыльной поверхности запястья, а сосуд пальцем прижимают к запястным костям для того, чтобы снизить вероятность тромбоза (рис. 1).
Рисунок 1. Заполнение вен склерозантом при одновременном закрытии ее просвета в проксимальном отделе пальцем врача
После удаления иглы, окклюзированные сосуды следует осторожно массировать в дистальном или проксимальном направлении. Места инъекций закрывают марлевыми тампонами, заклеивают и оборачивают в эластичную повязку. Пациентов необходимо проинструктировать о возможных изменениях в чувствительности, температуре и цвете кожи, необходимости уменьшения двигательной активности и, при необходимости, ослабления повязки.
При минимально инвазивном методе EVLH используются лазеры для нетромботической окклюзии вен за счет введения тонкого лазерного волокна в сосуд. Лазер генерирует тепло и индуцирует образование пузырьков пара на кончике волокна. Эти пузырьки вызывают тепловое повреждение внутренней поверхности стенки вен, что приводит к окклюзии просвета сгустком. Для этого используются различные длины волн, например 810, 940 и 980 нм для поглощения гемоглобином и 1319, 1320 и 1470 нм — водой и коллагеном.
Уменьшение вены пропорционально заданной линейной плотности внутривенной энергии (LEED), которая зависит от выхода лазера и скорости возврата катетера. Установлено, что диапазон от 60 до 80 Дж/см является безопасным, обеспечивая успешную абляцию. Преимуществами EVLH являются его эффективность при однократном применении, низкая частота кровоизлияний после процедуры и высокая степень удовлетворенности пациентов.
К недостаткам относят трудность лечения нескольких вен одновременно, риск повреждения кожи (ожоги), высокую стоимость, необходимость использования местной анестезии, длительное время реабилитации. Протокол лечения EVLH включает в себя определение целевой вены, введение местного анестетика, такого как бензокаин, лидокаин или тетракаин, микронадрез (иглой 24G) и введение сосудистого катетера, а также инфильтративная анестезия с использованием 12,5 мл 1% лидокаина, разведенного в 250 мл раствора Рингера лактата [натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)].
Лазерное волокно вводят до латеральной границы обрабатываемой области и медленно вытягивают на себя со скоростью, которая зависит от мощности лазера. Процедура прекращается при приближении дистального конца катетера к месту пункции. Благодаря этому кончик лазерного волокна удерживается внутри вены, предотвращая термическое повреждение подкожных тканей или кожи. EVLH — относительно простая процедура, эффективная при лечении больших, темных и извилистых тыльных вен кистей рук. Процедура обеспечивает высокий уровень удовлетворенности пациентов и врачей, имеет низкий процент осложнений без неблагоприятных последствий в отдаленном периоде.
б) Воссоздание потерянного объема. Для восполнения утраченного объема рекомендуют использовать такие филлеры, как поли-L-молочная кислота (ПМК), гидроксиапатит кальция (СаНА), аутологичный жир (АЖ) и гиалуроновая кислота (ГК). Инъекции выполняют как однократным введением, так и несколькими микроболюсами. При обоих подходах материал филлера можно смешать с 1% лидокаином перед инъекцией для уменьшения боли. Для равномерного распределения филлера в тканях необходимо активно массировать область введения не менее 5 мин.
Для того чтобы свести к минимуму вероятность образования кровоизлияний, уменьшить болевые ощущения и снизить риск повреждения нервов, для инъекций целесообразно использовать тупоконечные канюли вместо острых игл. После инфильтрации лидокаином места инъекции в кожу вводят иглу 18G, по которой затем заводят иглу 27G (рис. 2).
Рисунок 2. А. Инфильтрация лидокаином. B. Создание точки входа при помощи иглы 18G
При использовании ПМК для создания объема необходимо провести от 2 до 3 сеансов с интервалом в 4 нед для достижения хорошего результата. Каждый флакон ПМК разводят в 7-10 мл воды для инъекций, добавляя 2 мл лидокаина. Раствор необходимо использовать в течение 24 ч с момента приготовления в объеме один флакон на одну руку. После введения необходимо тщательно массировать это место. Часто отмечаются такие побочные эффекты, как образование синяков и припухлостей (30,8%), боль (15,4%), тогда как зуд (3,8%) и спазм артерий (3,8%) встречаются реже. При соблюдении всех рекомендаций после инъекции очень редко наблюдаются подкожные папулы или узелки.
Другим вариантом филлера для увеличения объема рук является гидроксиапатит кальция (СаНА), состоящий из микросфер диаметром от 25 до 45 мкм, взвешенных в карбоксиметилцеллюлозном геле. Гель с течением времени растворяется, в то время как микросферы кальция остаются в дерме в течение нескольких лет, вызывая реактивный ответ фибробластов, которые их инкапсулируют. Перед инъекцией СаНА в кисти содержимое флакона объемом 1,3 мл разводят в 0,5 мл 2% лидокаина. Шприц с помощью двустороннего коннектора по типу Люер-Лок присоединяется к шприцу Люер-Лок объемом 3 мл, содержащему лидокаин. Поршни двигают вперед-назад 10 раз, после чего смесь СаНА с лидокаином можно вводить пациенту с помощью иглы или канюли.
После инъекции необходимо провести активный массаж места введения, согнув кисть пациента в кулак, для распределения филлера в дерме. Редко можно наблюдать осложнения в виде подкожных кровоизлияний, местного воспаления и отеков, которые обычно разрешаются в течение 2 нед в случае введения СаНА и правильно проведенного массирования. Спустя 12 мес после процедуры можно увидеть итоговый результат.
Некоторые клиники используют естественный наполнитель в виде аутологичного жира (АЖ), главное преимущество которого — это отсутствие антигенности. Однако эта инъекция требует двухэтапного выполнения, а долговечность самого материала непредсказуема. АЖ вводят при помощи 1 мм канюли или иглы 20G над головками локтевых и лучевых костей на запястье в месте сгибания. Важно оставаться кончиком иглы/канюли в поверхностном слое тканей, проводя инъекцию в области над суставами.
Одним из самых популярных филлеров является гиалуроновая кислота (ГК). Она представляет собой природный гликозаминогликан с вязкой и эластичной основой. Филлеры на основе ГК имеют низкую иммуногенную активность, из-за чего побочные реакции наблюдаются крайне редко. Этот филлер представлен множеством вариантов, различающихся по консистенции и концентрации ГК. В целом филлеры на основе ГА с более высоким уровнем перекрестного сшивания или большим размером частиц имеют более выраженный объемный эффект и большую долговечность, а потому активно используются при увеличении объема тканей кистей.
Большинство проблем, которые возникают при увеличении объема тканей (аугментации), не зависят от используемого материала филлера. Побочные эффекты представлены дискомфортом от инъекций, образованием узлов под кожей, синяками от разрывов тыльных вен кисти, отсроченными проблемами в подвижности кисти, стойким отеком рук и возможными функциональными нарушениями со стороны кисти. Для того чтобы избежать этого, врач должен хорошо знать анатомию кистей рук, ход сосудов, нервов и сухожилий, соблюдая предельную осторожность при выполнении процедуры.
в) Удаление пигментных пятен. Помимо выступающих вен, частой причиной обращений пациентов являются пигментные пятна на тыльной поверхности кистей рук. Эта часть тела, наряду с лицом, получает большую долю солнечных лучей. Люди привыкли использовать ежедневно различные кремы для защиты лица от солнечного излучения, забывая о кистях, что приводит к появлению солнечного лентиго и пигментных пятен в целом.
В отличие от кривых абсорбции волн крови и воды, меланин может поглощать диапазон длин волн от 400 до 1200 нм, благодаря чему для лечения пигментных пятен можно использовать лазеры широкого спектра. Идеальными являются устройства с длиной волн от 600 до 1300 нм, так как поглощение гемоглобином и водой в этом диапазоне невелико. Наиболее часто используемыми источниками света для лечения пигментных пятен кистей рук являются лазеры с модуляцией добротности (МД) Nd:YAG (532/1064 нм), рубиновые (694 нм) и александритовые (755 нм) лазеры с интенсивным импульсным светом (ИИС) (500-1200 нм). Недавние исследования показали, что фракционный эрбиево-диодный лазер с длиной волны 1550 нм и аблативный фракционный СО2-лазер 10 600 нм также эффективно и безопасно удаляют пигментные пятна.
За 6 мес до процедуры по лазерному удалению пигментных пятен следует прекратить принимать изотретиноин, так как имеются данные об увеличении сроков заживления и выраженности рубцевания при его использовании во время лечения. Также пациентам рекомендуется избегать воздействия солнца в течение как минимум 1 нед до и после процедуры. Необходимо использовать солнцезащитные кремы либо перчатки на срок до 4 нед после лечения. Для достижения наилучших результатов необходимо выполнить от 3 до 5 процедур, однако в некоторых случаях полное удаление пятен невозможно.
г) Трехмерный подход к лечению старения кожи. Из-за того что процесс старения рук является мультифакторным процессом, в который вовлечены кожа, сосуды и кости, рекомендуется использовать трехмерный подход к омоложению для достижения оптимальных долгосрочных результатов. Выбор метода лечения основывается на типе старения. Для лечения типа I, включающего в себя солнечное лентиго, сосудистые поражения, шероховатость кожи и морщины, следует использовать комбинацию лазеров с модуляцией добротности или фракционных лазеров, ИИС, лазерное лечение вен рук (EVLH) и склеротерапию полидоканолом или ТФСН. Старение II типа характеризуется избытком кожи, ее дряблостью, при котором используют ИИС, а также неаблятивные фракционные лазеры (1550 нм) и микроаблятивные фракционные лазеры второго поколения (1927 нм).
Наконец, тип III включает в себя выпирание костей, выделение вен кистей рук из-за потери объема. Метод выбора — увеличение объема филлерами (ГК, СаНА, ПМК или АЖ). При выборе материала филлера следует учитывать индивидуальные анатомические особенности, а также состояние организма пациента.
Тонкий эпидермис кожи рук требует осторожного и деликатного отношения во время лечения. Восстановление кожи тыльной поверхности рук происходит при помощи фракционных СО2-лазеров с глубиной проникновения от 50 до 100 мкм. Обычно используется однократная обработка импульсом от 150 до 200 мДж. Также можно использовать эрбиевый лазер с более поверхностной глубиной абляции (5-20 мкм) с тем же эффектом.
ИИС используют полихроматический свет между длиной волн 515 и 1200 нм, благодаря чему кожа нагревается, стимулируя коллагеновые волокна. Этим методом можно улучшить текстуру кожи, убрать морщины и уменьшить размеры пор на лице, несмотря на то что исследований в области лица нет.
Устройства с РЧ-энергией для подтяжки кожи недавно стали применяться для лечения как кожи лица, так и всего тела. Электрический ток создает диатермический эффект, который приводит к немедленной денатурации коллагена, что способствует ремоделированию ввиду длительной активности фибробластов. Авторы советуют врачам начинать с низких токов, постепенно увеличивая силу, ориентируясь на переносимость пациентом. Зачастую необходимо выполнить несколько сеансов данной процедуры для получения желаемого эффекта.
д) Резюме. Помимо лица и шеи, кисти рук — это одни из самых заметных частей тела, не прикрытых одеждой, которые имеют большое значение в создании эстетического образа. Очень сложно скрыть их от взглядов, поэтому кисти выступают маркером возраста и, следовательно, поводом для волнения многих пациентов в эстетической дерматологии. За последние несколько десятилетий разработаны эффективные и безопасные процедуры для коррекции проявлений старения кистей рук. Тем не менее существует множество проблем, связанных со спецификой анатомии этой области. Понимание и сопоставление проблем пациентов с планами лечения должны быть наивысшим приоритетом для лечащего врача. Настоятельно рекомендуется применять комплексный трехмерный подход и различные методы лечения для достижения удовлетворительного результата.
