Кожу этнических групп часто классифицируют, используя классификацию Фицпатрика, с градацией от I типа (белая кожа цвета слоновой кости) до VI типа (темно-коричневая кожа) (табл. 1). Кожу азиатов часто относят к III—V типам. Тип кожи отражает ее цвет, а также переносимость солнечного света, которая зависит от содержания меланина и распределения меланосом. Известно, что расовых различий по количеству меланоцитов в коже нет.
Меланосомы в кератиноцитах светлой кожи кавказского типа расположены в виде мембраносвязанных кластеров, тогда как у африканцев они имеют тенденцию к расположению изолированно друг от друга. В одном из исследований были изучены меланосомы, выделенные из эпидермиса людей с различным типом кожи из разных этнических групп. Содержание эпидермального меланина оказалось значительно больше (в 2 раза) у людей, кожа которых подвергалась хроническому фотовоздействию, в сравнении с кожей, не подвергавшейся облучению.
Анализ меланосом выявил значительные вариации в их размере в зависимости от этнической принадлежности: самые большие меланосомы обнаружены в коже африканцев, за ней по убыванию следует кожа индийцев, мексиканцев, китайцев и европейцев. На пигментацию кожи в значительной степени влияет как количество, так и состав меланина в эпидермисе. Важную роль играют также размеры меланосом.
Функция меланина в коже заключается в поглощении и рассеивании лучей УФ-света. Более крупные, отдельно расположенные меланосомы имеют более высокое содержание меланина и способны поглощать большее количество ультрафиолетового излучения по сравнению со сгруппированными, более мелкими меланосомами светлокожих людей, содержащих меньше меланина. Соответственно, степень защиты кожи от солнечного излучения зависит от степени ее пигментации.
Защита кожи предупреждает развитие фотостарения, в этом отношении кожа IV-VI типов имеет определенные преимущества. Недостатком смуглой кожи является склонность к развитию гипер- или гипопигментаций. Нарушения пигментации являются одной из наиболее частых проблем кожи IV-VI типа. Несмотря на то что меланин защищает кожу от ультрафиолетового излучения, при любом типе кожи длительное воздействие солнечного света приводит к нарушению ее текстуры и гиперпигментации.
Каждой культуре свойственны свои стандарты красоты. Поэтому важно понимать и принимать восприятие красоты пациентом. В азиатской культуре идеальной считается безупречная светлая кожа без рубцов и пигментных пятен, в то время как американцы идеальной считают загорелую кожу. Эти предпочтения следует учитывать при выборе процедур, предлагаемых пациентам. Например, азиаты могут быть недовольны результатами фототерапии, если после лечения кожа будет выглядеть загорелой. Цвет кожи пациента является важным фактором, который следует учитывать при выборе наиболее подходящих лечебных процедур, а также при оценке рисков терапии.
Все, что вызывает раздражение кожи или эритему, у смуглых больных может приводить к нарушению пигментации.
Знание, какому типу по классификации Фицпатрика соответствует кожа пациента, помогает врачу решить, какие процедуры наиболее подходят для него. Например, у людей с I—II типом кожи по Фицпатрику возникает больше проблем при лазерной эпиляции волос высокоинтенсивным импульсным светом, так как меланоциты в волосяных стержнях не могут поглощать световую энергию в количестве, достаточном для их деструкции. Люди с темным цветом кожи имеют более высокий шанс развития гиперпигментации при воздействии лазерным излучением, ИИС или проведении химического пилинга.
Соответственно, при лечении азиатов типы лазеров и применяемые параметры излучения должны отличаться от таковых, используемых у светлокожих больных. Данная статья на сайте посвящена лазерной терапии пигментаций, а также неаблятивному омоложению кожи у азиатов.
а) Клиническое обследование и анамнез пациента. Правильный клинический диагноз — это первый и важный шаг перед началом любого лечения. Следует учитывать проблемы и ожидания пациента. Как упоминалось ранее, необходимо принимать во внимание культурные предпочтения больных. Важно подробно собрать анамнез жизни пациента, после чего провести тщательное физикальное обследование. Прием пероральных ретиноидов в течение предыдущих 6 мес может увеличить риск образования рубцов при лечении светом.
В случаях недавнего солнечного облучения области лечения, наличия у пациента инфекции, повышенной чувствительности к свету, склонности к развитию келоидов или рубцевания, иммунодефицита, беременности или меланомы в семейном анамнезе терапия лазерами или другими источниками света не проводится.
Расспрос больного с целью выяснения его способности загорать, а также наличия или отсутствия склонности кожи к обгоранию помогает уточнить фототип кожи. Указания пациента на возникновение в прошлом гипер- или гипопигментаций, развившихся вследствие небольших повреждений кожи (после укусов насекомых или угрей), также могут помочь врачу установить фототип кожи. Облучение лампой Вуда позволяет определить эпидермальные или дермальные компоненты очагов пигментации и выявить наличие субклинической мелазмы. Рекомендуется фотографировать пациента с целью мониторинга состояния кожи и оценки результатов лечения.
Очень важно, чтобы пациенты реалистично представляли, какую процедуру они получат. Они должны знать о продолжительности лечения, длительности восстановления нормального состояния кожи после терапии, возможных побочных эффектах и ожидаемых результатах. К факторам, которые следует учитывать при выборе метода терапии для конкретного пациента, относятся время восстановления нормального состояния кожи после лечения, риск возможных побочных эффектов, реалистичные ожидания улучшения и стоимость процедур.
Следует учитывать приверженность пациента к лечению. Необходимо избегать воздействия солнечных лучей на кожу в течение минимум 2 нед до начала лазерной терапии, осуществлять ежедневную защиту ее от солнца на протяжении всего курса лечения (а также в послеоперационном периоде). Эти рекомендации позволяют снизить риск появления дисхромии после лечения. Нельзя принимать любые фотосенсибилизирующие препараты, такие как тетрациклины и оральные контрацептивы. Как минимум 4 нед после операции следует избегать пребывания больного под солнцем. Для предотвращения развития поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) можно использовать отбеливающие средства.
б) Удаление пигментации лазерами:
1. Веснушки и солнечное лентиго. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на веснушки и солнечное лентиго. Веснушки представляют собой множественные маленькие, круглые, гладкие коричневые пятна, располагающиеся на участках кожи, подверженных инсоляции, таких как лицо, шея и предплечья. Они становятся более темными летом под воздействием солнечного света и бледнеют или исчезают зимой. Как правило, веснушки появляются группами, располагаются на коже равномерно, одинаковы по размеру и цвету, тогда как лентиго располагаются неравномерно, имеют различные размеры и цвет.
В обзорной статье, посвященной лечению веснушек и лентиго у азиатов четырьмя различными лазерами, отмечено значительное улучшение при использовании длинноволнового импульсного лазера на красителях (ДИЛК, 595 нм), калий-титанил-фос-фатного лазера (LP КТР, 532 нм) и Q-switched неодимового лазера на алюмо-иттриевом гранате (QS Nd:YAG,532 нм). Хотя у большинства пациентов в этих группах наблюдались хорошие результаты, применение QS Nd:YAG-лазера (532 нм) в 10% случаев ассоциировалось с возникновением ПВГ. Показано, что применение александритового лазера (LP, 755 нм) эффективно у больных с II типом кожи, однако не позволяет достичь значительных результатов у азиатов, а риск развития ПВГ наблюдается в 20% случаев.
Напротив, при лечении импульсным лазером на красителях (ДИЛК, 595 нм) и калий-титанил-фосфатным лазером (LP КТР, 532 нм) развитие ПВГ не отмечено. Процедура заключается в коротких воздействиях (наносекунды) излучением QS-лазеров, которые вызывают разрушение меланина за счет фототермических и фотомеханических эффектов. Фотомеханический эффект одновременно вызывает повреждение оксигемоглобина, что приводит к воспалению поверхностных сосудов. Воспалительный ответ в эпидермисе сопровождается высвобождением и окислением арахидоновой кислоты до простагландинов и лейкотриенов.
Эти медиаторы изменяют активность меланоцитов и иммунных клеток, стимулируя эпидермальные меланоциты, и тем самым увеличивают синтез меланина и транспорт пигмента в окружающие кератиноциты.
В другом исследовании Wang и соавт. пришли к аналогичному заключению, причем лечение веснушек и лентиго у китайцев QS александритовым лазером сопровождалось более частым развитием ПВГ по сравнению с терапией интенсивным импульсным светом (ИИС-терапией). В настоящее время установлено, что лечение больных со смуглой кожей длинноимпульсными лазерами и ИИС-светом ассоциируется с относительно низким риском развития ПВГ (рис. 1 и 2). Хотя IPL-терапию можно эффективно использовать для удаления лентиго у азиатов, количество сеансов, необходимых для лечения (4-6), при данном методе экономически менее выгодно по сравнению с лазерной терапией.
Рисунок 1. А. Лентиго до лечения. B. После одного сеанса лечения QS александритовым лазером
Рисунок 2. А. Веснушки до лечения. B. После трех сеансов ИИС-терапии
Несмотря на то что при лечении QS-лазерами существует более высокий риск развития ПВГ, его преимуществом является возможность достижения значительного регресса очагов пигментации только за 1-2 сеанса (см. рис. 2). В результате Chan предложил новый подход в лечении веснушек и лентиго. После обсуждения преимуществ и недостатков различных вариантов лечения выбор в конечном счете зависит от экономической эффективности, возможных осложнений и ожиданий пациентов. Больных информируют о том, что при использовании более агрессивных QS-лазеров количество сеансов минимально (1-2 сеанса), периоды между ними составляют 1 нед, а риск развития ПВГ варьирует от 5 до 10%.
Пациенты могут выбрать менее агрессивный подход с использованием длинноимпульсных лазеров, требующих от 3 до 4 сеансов лечения с интервалами 4-6 нед. При этом риск развития ПВГ составляет около 1%.
Ниже приведен пошаговый подход к типичной процедуре, выполняемой в нашей практике после консультации врача и получения у пациента письменного информированного согласия.
1. Фотографирование больного (Canfield System).
2. Нанесение на зоны воздействия местного анестетика (лидокаина 2,5%, прилокаина 2,5%, EMLA) под окклюзионную повязку на 1 ч.
3. Удаление местного анестетика.
4. Экранирование глаз пациента от лазерного воздействия при помощи защитного экрана.
5. Врач и его ассистенты должны надеть специальные защитные очки.
6. Калибровка лечебного оборудования с целью получения требуемых параметров.
7. Лечение.
В нашей практике мы часто используем длинноимпульсные КТР-лазеры (532 нм). Типичные параметры: плотность потока энергии в импульсе 6,5-8,0 Дж/см2 без охлаждения или 12-14 Дж/см2 с охлаждением сапфировым окном, размер пятна 2 мм, длительность импульса 2 мс (8-9 Дж/см2 при размере пятна 3 мм). Конечная цель — добиться при использовании наименьшей дозы облучения появления на коже участка пепельно-серого цвета без развития пурпуры в области воздействия (рис. 3).
Рисунок 3. Веснушки сразу после сеанса лечения лазером LP КТР (532 нм)
При лечении Q-switched неодимовым лазером (QS Nd:YAG, 532 нм) идеальной целью является немедленное отбеливание с использованием наименьшей энергии без развития кровотечения. Параметры воздействия: доза облучения 0,6 Дж/см2, размер пятна 2 мм, частота 10 Гц. После процедуры на кожу на 15 мин наносится влажная повязка с мазью мометазона, разбавленной 1:4, с последующим нанесением клобетазона 2 раза в сутки на протяжении 3 дней. IPL-терапия также может применяться с использованием облучателей, генерирующих излучение с длиной волны от 400 до 700 нм либо от 70 до 1200 нм, с параметрами облучения: длительность импульса 40 мс, частота следования импульсов 0,4 Гц, плотность потока энергии в импульсе 18-20 Дж/см2.
После лечения в области облучения в течение 1-2 дней происходит образование корки, которая отпадает в течение недели. Пациентам рекомендуется избегать прямых солнечных лучей, ежедневно использовать солнцезащитные средства. При использовании устройств с большим облучателем необходимо оценивать контраст между здоровой и больной кожей. Если он значительный, пятно облучения должно быть небольшого размера. Если контраст небольшой, следует использовать низкую плотность потока мощности с минимальным воздействием на кожу. При несоблюдении этого правила может возникнуть чрезмерное повреждение окружающих участков кожи.
2. Невус Ота. Невус Ота впервые был описан Ota и Tanino в 1939 г., представляет собой гамартому с повышенным количеством дермальных меланоцитов. Клинически он выглядит как сине-черные или сероватые пятна, локализующиеся в проекции глазной и верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Невус может быть одно-или двусторонним, располагаться с одной или двух сторон, реже пигментация наблюдается на слизистой оболочке глаз и рта. Он встречается у 0,014-0,034% азиатского населения. Goldberg и Nychay, а также Geronemus были одними из первых, кто сообщил об использовании лазеров для лечения невуса Ота.
Описана эффективность применения при невусе Ота QS рубинового (694 нм), QS александритового (755 нм) и QS неодимового (1064 нм) лазеров (рис. 4). Watanabe и Takahashi получили отличные результаты при лечении 114 больных с невусами Ота QS рубиновым лазером после 3 и более сеансов облучения. Kono и соавт. при наблюдении за 101 пациентом в течение 12 мес после лечения QS рубиновым лазером показали, что у 56% пациентов наступил регресс более 75% площади поражения, у 36% — полный регресс невусов. Осложнения в виде гипо- и гиперпигментации наблюдались в 17 и 6% случаев соответственно.
Рисунок 4. A. Невус Ота до лечения. Б. После пятого сеанса лазерной терапии
Chan и соавт. при сравнении эффективности применения QS александритового и QS неодимового лазеров (1064 нм) установили более хорошую переносимость пациентами александритового лазера. Однако после 3 и более сеансов лечения неодимовый лазер превосходил по эффективности александритовый лазер. В недавно проведенном ретроспективном обзоре у 94 больных была оценена сравнительная эффективность QS рубинового лазера с QS Nd:YAG-лазером. В группе, пролеченной QS рубиновым лазером, наблюдалось статистически более значимое улучшение (р = 0,044) по сравнению с группой, в которой применялся QS Nd:YAG-лазер.
В другом исследовании изучалось применение лазеров в лечении невуса Ота в разных возрастных группах. У детей и взрослых было проведено сравнение количества сеансов лечения, необходимых для полного регресса невусов, с частотой осложнений. Оказалось, что при лечении невуса Ота у детей отличных результатов можно добиться при меньшем количестве сеансов и более низкой частоте осложнений, чем у взрослых. Однако следует принимать во внимание возможность развития рецидивов, частота которых составляет от 0,6 до 1,2%. Поэтому во время консультации необходимо оценивать все факторы «за» и «против» лечения детей. В нашей практике наиболее часто для лечения невусов Ота используется QS рубиновый лазер.
Параметры излучения: длина волны 694 нм, длительность импульса 30 нс, размер пятна 4 мм, плотность потока энергии в импульсе 5-7 Дж/см2, интервалы между сеансами 3-4 мес.
3. Приобретенные двусторонние невус Ота-подобные пятна (ABNOM, пятна Хори (Hori)). Приобретенные двусторонние пятна, похожие на невусы Ота (Acquired bilateral nevus of Ota-like macules, ABNOM) или пятна Хори (Hori’s macules), — распространенная дермальная гиперпигментация, встречающаяся у азиатов. Она характеризуется двусторонними голубоватыми пятнами, расположенными в области скуловых костей (рис. 5). Впервые эта патология была описана Хори (Hori) в 1984 г..
Рисунок 5. Пятна Хори
В отличие от невуса Ота, пятна Хори являются приобретенным заболеванием, которое часто развивается в возрасте старше 20 лет, проявляется на обеих сторонах лица и не затрагивает слизистые оболочки. Показано, что пятна Хори эффективно лечатся QS рубиновым, QS александритовым и QS Nd:YAG-лазерами. Однако после лазерной терапии нередко наблюдаются преходящие нарушения пигментации.
В 1999 г. Kunachak и соавт. провели лечение 140 женщин, имевших пятна Хори, QS рубиновым лазером с плотностью потока энергии в импульсе 7-10 Дж/см2, частотой следования импульсов 1 Гц, размером пятна 2-4 мм, средним числом сеансов 2,3. Более чем в 90% случаев было достигнуто полное разрешение пятен без развития рецидивов в при средних сроках наблюдения 2,5 года. Возникновение ПВГ наблюдалось в 7%. В следующем году Kunachak и соавт. у 68 женщин оценили эффективность лечения пятен Хори QS Nd:YAG-лазером (плотность потока энергии в импульсе 8-10 Дж/см2, размер пятна 2-4 мм, частота следования импульсов 10 Гц).
После проведения в среднем 2,8 сеансов отмечен полный регресс пятен, однако у 50% пациентов наблюдалось развитие временной ПВГ. В другом исследовании с применением аналогичного лазера сообщается о возникновении ПВГ после процедуры в 70% случаев. В ретроспективном исследовании при лечении 32 китайцев QS александритовым лазером (длина волны 755 нм, размер пятна 3 мм, плотность потока энергии в импульсе 8 Дж/см2) в 80% случаев регрессировало более 50% пятен, в 28% случаев наблюдался полный регресс пигментации. ПВГ отмечалась у 12,5% больных. В двух других исследованиях для повышения эффективности применения QS-лазеров проводилось комбинированное лечение.
В одном из них на симметричных участках лица сравнивалась эффективность лечения СО2-лазером с последующим применением QS рубинового лазера с эффективностью монотерапии QS рубиновым лазером. В другом исследовании, опубликованном Ее и соавт., проводилось сравнение эффективности лечения QS Nd:YAG-лазером (532 нм) в комбинации с последующей обработкой QS Nd:YAG-лазером (1064 нм) с эффективностью использования только QS Nd:YAG-лазера (1064 нм). Оба исследования показали, что степень регресса пигментации была значительно выше при комбинированном применении лазеров. Механизмы, лежащие в основе более высокой эффективности комбинированной терапии, заключаются в следующем: путем синергетической элиминации эпидермальной пигментации комбинированное лечение обеспечивает более глубокое проникновение лазерного излучения в кожу, вследствие чего более эффективно устраняется дермальная пигментация.
Поскольку пятна Хори, как правило, более устойчивы к терапии по сравнению с невусами Ота, наш подход состоит в более частом проведении процедур лазерной терапии с повторением их каждые 4 нед. Идея состоит в том, чтобы проводить лечение до появления эпителиальной репигментации. Побочные эффекты лазерной терапии, такие как гипо- и гиперпигментация, можно свести к минимуму (но не исключить полностью) при защите кожи от солнечных лучей и профилактическом использовании отбеливающих кремов до и после процедур. Для лечения пятен Хори рекомендуется использование низкого уровня энергии QS Nd:YAG-лазера (1064 нм). Несмотря на то что данный метод позволяет осветлить пятна Хори, он неудобен для применения в практике, поскольку требует проведения большого количества сеансов лечения (>10).
Недавно для лечения татуировок начали использовать пикосекундные лазеры. Если они окажутся эффективными, в будущем их можно будет рекомендовать для лечения дермальной пигментации, включая невусы Ота и пятна Хори. Необходимы дальнейшие исследования по изучению безопасности и эффективности применения таких устройств при нарушениях пигментации кожи.
4. Татуировки. Лазерная технология произвела революцию в удалении татуировок без образования рубцов. Однако не все татуировки можно удалить. Они часто состоят из нескольких композиций и цветов, что требует использования различных длин волн лазерного излучения. Кроме того, чернила расположены на разной глубине кожи, что приводит к непредсказуемым эффектам после лазерной обработки. Сообщается о потемнении татуировок из-за перехода оксида железа в монооксид. Чтобы избежать осложнений, до лечения рекомендуется выполнить тестовую процедуру на ограниченном участке татуировки. Важно разъяснить пациентам возможные осложнения, чтобы оправдать их ожидания.
QS рубиновый лазер (694 нм) обладает высокой эффективностью при удалении черных и синих пигментов татуировок, но его длина волны поглощается эпидермальным меланином, что приводит к диспигментации этнической кожи. QS александритовый лазер (755 нм) либо QS Nd:YAG-лазер (1064 нм) являются лучшим выбором для удаления черных и синих пигментов татуировки, поскольку генерируют излучение большей длины волны. Такое излучение в меньшей степени поглощается эпидермальным меланином. Удаление татуировок часто требует проведения 6-10 сеансов лечения, а при наличии зеленых и синих пигментов — до 20 сеансов.
Зеленый пигмент татуировки особенно трудно удалить, для этих целей используют QS рубиновые и QS александритовые лазеры. Описан способ, называемый R20, суть которого заключается в обработке татуировки QS-лазером, каждая из процедур проводится в течение 20 мин, всего 4 сеанса лечения. Исследования показали его эффективность по сравнению с однократной процедурой. Однако, по нашему мнению, такой подход связан с увеличением времени лечения, а также с более высоким риском развития пигментных нарушений и изменений текстуры кожи (рис. 6).
Рисунок 6. А. Татуировка до лечения. B. После 12-го сеанса лечения QS рубиновым лазером
Впервые пикосекундный лазер был использован для удаления татуировки в эксперименте на свиньях в 2010 г.. Brauer и соавт. наблюдали 10 пациентов с 12 синими и/или зелеными татуировками, которые отличались многоцветностью или устойчивостью к предыдущему лечению. Все процедуры проводили при помощи александритового лазера 755 нм с применением разной длительности импульса от 750 до 900 пикосекунд, частотой 52 Гц, размером пятна от 3,0 до 3,6 мм и плотностью потока энергии в импульсе от 2,0 до 2,83 Дж/см2. После одного сеанса лечения площадь 11 из 12 обработанных татуировок уменьшилась более чем на 75%, через 1 мес более 2/3 из них исчезли.
ПВГ наблюдалась у небольшого числа пациентов. В проспективном исследовании, проведенном Saedi и соавт., у 12 пациентов отмечено уменьшение площади татуировок более чем на 75%, у 9 из них такой эффект наблюдался спустя 2-4 сеанса. Среднее число сеансов лечения, необходимых для получения данного результата, составило 4,25. В этом исследовании также сообщалось о возникновении пигментных нарушений. Необходимы дальнейшие исследования по изучению безопасности и эффективности удаления татуировок у людей с темным типом кожи. В нашем центре подход к удалению татуировок заключается в следующем: используется пикосекундный лазер с длиной волны 755 нм, размер пятна от 3 до 4,5 мм, с использованием отбеливания сразу после процедуры. Затем для уменьшения отечности и образования пузырей на участки облученной кожи накладывают повязки с мазью мометазона, меняя их 2 раза в сутки в течение 2-3 дней.
5. Мелазма. Мелазма — приобретенное нарушение пигментации, проявляющееся в виде гиперпигментации, которая вызывает значительный психосоциальный стресс у пациентов и трудно поддается лечению. Она характеризуется появлением на лице симметричных гиперпигментированных пятен. Заболеваемость мелазмой в Азии составляет от 0,25 до 4% с преобладанием у женщин, что свидетельствует о связи ее этиологии с гормональными нарушениями. Этиологическая роль гормональных расстройств подтверждается также более частой встречаемостью мелазмы у беременных — «маска беременности». Прием гормональных средств и заболевания, обусловленные нарушением обмена женских половых гормонов, также связаны с возникновением мелазмы.
Заболевание чаще встречается у больных с IV-VI типом кожи, подвергающихся интенсивному воздействию УФ-светом, что подтверждается возникновением мелазмы на участках лица, открытых для солнца. Многие пациенты указывают на наличие заболевания среди членов семьи, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Мелазма может включать эпидермальные, дермальные или смешанные компоненты. Для определения уровня залегания пигмента можно использовать лампу Вуда.
Любое лечение мелазмы необходимо проводить совместно с постоянной защитой кожных покровов от солнца. В течение дня следует использовать солнцезащитные средства широкого спектра действия, а на улице защищать кожу одеждой. Местная терапия — золотой стандарт лечения. Чаще всего в нашем центре используется комбинация местной терапии, включающая 4 или 6% бензол-1,4-диол (Гидрохинон), 20% азелаиновую кислоту и 0,1% мазь монометамезона. Другая популярная комбинация включает 5% бензол-1,4-диол (Гидрохинон), 0,1% третиноин и 0,1% дексаметазон или 1% гидрокортизон. Местное лечение следует применять 1 раз в сутки.
При возникновении раздражения пациенту следует наносить препараты через день и переходить на ежедневное их использование. Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) уменьшает образование пигмента и способствует разрушению меланосом путем ингибирования активности тирозиназы, ДНК и РНК в меланоцитах, тем самым вызывая деградацию меланосом и разрушение пигментных клеток. Существуют данные о наличии канцерогенного потенциала у бензол-1,4-диола (Гидрохинона) при использовании его в больших дозах пероральных у грызунов. Однако сведений, свидетельствующих о развитии рака у людей при использовании местного бензол-1,4-диола (Гидрохинона), нет. Азелаиновая кислота является обратимым ингибитором тирозиназы и оказывает цитотоксическое и антипролиферативное действие на меланоциты. Третиноин — ретиноид, ингибирующий транскрипцию тирозиназы и прерывающий синтез меланина.
Несмотря на то что третиноин может быть эффективен, для достижения клинического эффекта требуется по крайней мере 24 нед. Кроме того, он обладает более выраженным раздражающим действием по сравнению с другими препаратами и может вызывать ПВГ. Клинический эффект обычно наблюдается через 2-4 мес его применения.
Так как большинство азиатов с мелазмой имеют как эпидермальную, так и дермальную пигментацию, местной терапии зачастую недостаточно для ее удаления. Мы рекомендуем применять микродермабразию, ионофорез аскорбиновой кислоты (Витамина С) и химический пилинг в качестве вспомогательной терапии.
Лазеры и ИИС относят к методам второй линии терапии мелазмы в связи с риском развития дисхромии, которая ухудшает клиническое состояние. Данные об эффективности применения ИИС для лечения мелазмы имеют спорный характер. Первые исследования с использованием ИИС (фильтры 570 и 590-615 нм, 4 сеанса с интервалом в 4 нед) свидетельствовали об улучшении (на 39,8%) по сравнению с контрольной группой (11,6%). У 2 пациентов отмечено развитие ПВГ. Формирование микрострупа происходит спустя 2-3 дня после лечения. Длинноимпульсные лазеры используются для лечения мелазмы смешанного типа. В результате лечения необходимо добиться появления пепельно-серого цвета кожи на месте облучения. Также можно использовать QS Nd:YAG 1064 нм лазер (размер пятна 8 мм, плотность потока энергии в импульсе 2,3 Дж/см2), ориентируюсь на образование эритемы.
Пациентам часто требуется выполнение от 1 до 2 сеансов в месяц, так как при более частом лечении может возникать депигментация. Аблятивный лазер — еще один вариант лечения, суть которого состоит в удалении аномальных меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Комбинированное применение СО2-лазера с QS александритовым лазером привело к значительному улучшению результатов, но сочеталось с большей частотой развития побочных реакций. Для лечения эпидермального типа мелазмы эффективно применение фракционного ремоделирования кожи с использованием лазера 1540 нм, который создает микроскопические повреждения кожи. Однако в 10% случаев имеется риск увеличения пигментации с переходом ее в генерализованную форму.
В последнее время для лечения мелазмы широко используется фракционное ремоделирование поверхности кожи. Несмотря на то что такое лечение приводит к временному улучшению, частота рецидивов спустя 3 мес после окончания лечения высока. Независимо от того, какой лазер/IPL-устройство используется, основная проблема заключается в том, что примерно у 10% пациентов наблюдается увеличение выраженности пигментации, что приводит к неудовлетворенности лечением. Перед выполнением процедуры на всей поверхности лица рекомендуется провести на отдельном участке тест-пробу. Использование местных отбеливающих средств во время ИИС и лазерной терапии наряду с УФ-защитой улучшает результаты лечения.
