Пациенты африканского происхождения, так же как азиатского и европейского, заинтересованы в корректирующих эстетических процедурах для улучшения внешнего вида кожи и волос. Проблемы лицевой эстетики, возникающие у этих людей, включают диспигментацию, доброкачественные опухоли лица, морщины, слабость кожи и старение.
Алопеция и гипертрихоз лица являются дополнительными эстетическими проблемами, из-за которых эти пациенты обращаются за лечением.
Многие широко используемые эстетические процедуры подходят для лиц африканского происхождения. Однако, учитывая повышенную склонность многих из этих пациентов к неблагоприятным последствиям, таким как пигментные изменения или келоидные рубцы после эстетических процедур, знание надлежащих методов, выбор подходящих инструментов, агентов и/или устройств имеет решающее значение для достижения хороших результатов у этой группы людей.
Микродермабразия и химический пилинг можно безопасно и эффективно использовать для лечения дисхромий, рубцов, угрей и изменений текстуры у пациентов с цветной кожей (ЦК). В целом поверхностные химические пилинги и пилинги средней глубины подходят для людей с более темными тонами кожи, но следует избегать глубоких химических пилингов.
При использовании поверхностных и средней глубины пилингов необходим тщательный отбор подходящих пилинговых агентов и их концентраций, а также медленное титрование вверх, когда это необходимо, для предотвращения развития поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) или гипопигментации.
Существуют различные способы удаления проявлений черного папулезного дерматоза (ЧПД) — распространенного доброкачественного заболевания, вызывающего эстетические проблемы у афроамериканских женщин. В то время как легкая электродиссекция, кюретаж, эксцизия ножницами и применение лазера могут безопасно удалять повреждения, криотерапии следует избегать при темной коже, так как она может вызвать гипопигментацию или депигментацию кожи.
Выбор подходящих лазеров для пациентов с ЦК очень важен, так как необходимо избежать нежелательных последствий. Например, выбор длинноимпульсного 1064 нм Nd:YAG-лазера для удаления волос или 1550 нм эрбиевого фракционированного лазера для коррекции рубцевания, возникшего после угревой сыпи, может дать хороший результат у людей с цветной кожей при соответствующих параметрах лечения.
Напротив, удаление волос с помощью александритового лазера или интенсивного импульсного света, вероятно, приведет к проблемам с пигментацией, учитывая более сильную селективность для пигментов у этих устройств.
Для коррекции признаков старения у пациентов с темной кожей могут использоваться нейротоксины и наполнители. Минимизация травмы кожи во время инъекций, осуществляемая путем сведения к минимуму количества зон введения препаратов, и проведение дермальных (внутрикожных, подкожных) инъекций помогут избежать пигментных изменений.
Для трансплантации волос важно понимание изогнутой структуры волосяного фолликула у лиц из африканских популяций, склонности к образованию келоидного рубца. Также важен выбор подходящих инструментов для подготовки трансплантата для успеха трансплантации у этих людей.
Закрепление знаний, навыков и необходимых инструментов для выполнения эстетических процедур у лиц африканского происхождения приведет к успеху этих процедур.
а) Микродермабразия. Микродермабразия — это лечение, которое впервые было введено в США в 1996 г. и в основном используется для шлифовки кожи. Неинвазивный подход делает процедуру безопасной для использования при всех типах кожи по Фицпатрику (Fitzpatrick), при этом без существенного времени простоя и с незначительными рисками для пациента.
Показания к применению микродермабразии включают поверхностное рубцевание после угревой сыпи, гиперпигментацию, фотоповреждения, омоложение лица, увеличенные поры и текстурные изменения. В сочетании с другими процедурами и методами лечения роль микродермабразии расширялась на протяжении многих лет. Дополнительные показания включают лечение витилиго, а также фолликулярного кератоза, с многообещающими результатами в сочетании с другими формами лечения.
Большинство микродермабразионных систем используют кристаллы оксида алюминия, тогда как в других системах используются кристаллы хлорида натрия и бикарбоната натрия, которые являются менее абразивными. Также доступны системы без кристаллов. Эти системы используют алмазную палочку для лечения. Фактическая процедура микродермабразии состоит в поверхностном стирании кожи с помощью алмазной стружки или мелких кристаллов.
Глубина абляции зависит от нескольких факторов, в том числе от силы, используемой для распыления кристаллов на кожу, скорости потока кристаллов, размера кристаллов и угла, применяемого для нанесения кристаллов на кожу.
Существуют 3 уровня микродермабразии, используемых для лечения, и они включают.
- Первый уровень: поверхностная абразия эпидермиса для мягкого отшелушивания кожи.
- Второй уровень: распространяется на сосочковый слой кожи — папиллярную дерму для лечения мелких морщин, атрофических полос кожи и поверхностных рубцов.
- Третий уровень: простирается до сетчатого слоя кожи — верхней ретикулярной дермы — и лечит атрофические полосы кожи.
Воздействия на втором и третьем уровнях должны использоваться с осторожностью при всех типах кожи, но особенно при более темных.
б) Химический пилинг. Химический пилинг — это процесс нанесения химических веществ на кожу для отшелушивания эпидермиса или дермы, что приводит к повторной эпителизации. Эта косметическая процедура обычно используется у пациентов с ЦК и имеет много показаний, включая дисхромию, юношеские угри и рубцевание. Существует несколько видов химических веществ, используемых для химического пилинга, и особое внимание следует уделить выбору правильного агента для пациентов африканского происхождения.
Типы химического пилинга, которые доступны врачам, подразделяются на 3 основные категории: поверхностный, средней глубины и глубокий химический пилинг. Для пациентов с типами кожи по Фицпатрику с IV по VI поверхностный и средней глубины пилинги в основном используются для косметической коррекции и, как было установлено, являются безопасными у этой популяции пациентов. Поверхностные пилинг-агенты проникают в роговой слой и распространяются до папиллярной дермы; они перечислены в табл. 1. Гликолевая кислота является очень популярным химическим агентом и считается альфа-гидроксикислотой.
Она используется для лечения нескольких состояний, обнаруженных у пациентов с ЦК, включая угревую сыпь, меланодермию и гиперпигментацию. Отшелушивание с гликолевой кислотой корректирует эти состояния за счет истончения рогового слоя и прерывания межклеточного склеивания. Оно также позволяет улучшить проникновение местных агентов в кожу и увеличить синтез коллагена в дерме. Концентрации гликолевой кислоты, которые наиболее часто используются, находятся в диапазоне от 30 до 70%, при этом повышение концентрации гликолевой кислоты приводит к более глубокому пилингу и сопутствующему риску развития неблагоприятных побочных эффектов.
При пигментных расстройствах используют концентрацию гликолевой кислоты от 50 до 70%, тогда как для лечения угрей используют концентрацию от 30 до 50%. Салициловая кислота — более старый пилинг-агент, бета-гидроксикислота, которая содержится в коре ивы. Салициловая кислота может быть эффективным дополнительным агентом в концентрациях от 3 до 5% и улучшает проникновение других пилинговых агентов. Она также является эффективным противоугревым средством и используется для лечения угрей в концентрации от 20 до 30%. Пилинг кожи салициловой кислотой также полезен для лечения меланодермии и ПВГ у пациентов с ЦК.
Трихлоруксусная кислота (ТХК) представляет собой кристаллическое неорганическое соединение, которое используется отдельно или в комбинации с гликолевой кислотой или салициловой кислотой. Это эффективный пилинг-агент для лечения рубцов от акне у пациентов с ЦК. Первоначальная обработка ТХК должна проводиться с использованием более низких концентраций для предотвращения осложнений. 25% ТХК использовалась в сочетании с 70% гликолевым кислотным гелем. Использование геля гликолевой кислоты помогает уменьшить резкость воздействия ТХК.
1. Технология применения. Перед химическим пилингом необходимо тщательно собрать анамнез и осмотреть кожу. Важно посоветовать пациенту избегать определенных процедур за 1 нед до лечения и прекратить прием определенных продуктов за 2-3 дня до процедуры. Пациентам не следует проводить электролиз, вощение или лазерную эпиляцию за 1 нед перед лечением, и они должны избегать применения местных ретиноидов, альфа-гидроксикислот, бета-гидроксикислот и продуктов, содержащих бензоил пероксид, за 2-3 дня до начала процедуры.
Если у пациентов есть простой герпес в анамнезе, следует начать профилактическое лечение противовирусными средствами.
Кожу следует тщательно очистить мягким очищающим средством и обезжирить ацетоном. Глаза должны быть защищены увлажненными прокладками или защитными очками. AquaphorTM или вазелин применяют к чувствительным участкам кожи перед лечением, включая периназальную область, внешний угол глаза, боковые комиссуры и губы. Обычно пилинговый агент наносят на кожу аппликатором и выдерживают на коже от 2 до 5 мин в зависимости от типа используемого пилингового агента.
Салициловая кислота от 20 до 30%, используемая для лечения угрей, выдерживается на коже в течение приблизительно 2-5 мин, в зависимости от характера лечения. При ее применении возникает чувство покалывания Появление белого осадка свидетельствует об окончании пилинга. Белый осадок салициловой кислоты, который сигнализирует об окончании процедуры пилинга, представлен кристаллическими структурами, а не агглютинированными белками, возникающими при глубоком пилинге гликолевой кислотой и пилинге ТХК. Гликолевую кислоту и ТХК обычно выдерживают на коже в течение 2-4 мин, прежде чем промыть холодной водой.
После химического пилинга пациентам рекомендуется мыться мягкими моющими средствами и применять смягчающие средства 2 раза в сутки. Также рекомендуется ежедневная защита от солнца с помощью солнцезащитных средств. Процедуру можно повторить через 4-6 нед. Раствор Джесснера является поверхностным пилинговым агентом, который состоит из резорцинола 14 г, который представляет собой фенольный, осветляющий кожу агент, салициловой кислоты 14 г и молочной кислоты 14 г в 95% этаноле. Этот раствор проникает в папиллярную дерму и хорошо переносится пациентами с ЦК. При использовании в комбинации с 35% ТХК он очень эффективен для лечения рубцов от угревой сыпи у пациентов с более темными типами кожи.
2. Осложнения. Правильное использование химических пилинговых агентов у пациентов с ЦК очень важно и помогает снизить риск развития осложнений. Поверхностные пилинг-агенты обычно имеют низкий риск осложнений; однако если их использовать не должным образом, могут возникать рубцы, гиперпигментация или гипопигментация (рис. 1). Эритема, образование милиумов и развитие инфекций также являются осложнениями, которые могут наблюдаться после пилинга, особенно при более агрессивном лечении.
Рисунок 1. Афроамериканский пациент с воспалительной гипопигментацией от химического пилинга
Перед проведением полного сеанса пилинга рекомендуется провести обработку тестовой зоны, чтобы предотвратить осложнения. Старт с более низких, более консервативных концентраций также помогает предотвратить нежелательные явления. Более глубокие пилинги, такие как фенольный пилинг Бейкера, не рекомендуются пациентам с ЦК, поскольку они могут приводить к осложнениям, таким как рубцы, гиперпигментация и гипопигментация.
в) Удаление черного папулезного дерматоза (ЧПД). Черный папулезный дерматоз (ЧПД) — доброкачественное заболевание, которое считается вариантом себорейного кератоза. Эти эпителиальные образования очень распространены у чернокожих и азиатов (особенно у женщин) и встречаются у 35-77% темнокожей популяции. ЧПД клинически представлен многочисленными гладкими коричнево-черными папулами или пятнистыми повреждениями на лице, шее и туловище (рис. 2).
Рисунок 2. Черный папулезный дерматоз
Из-за доброкачественности этих образований рекомендуется только симптоматическое лечение ЧПД (образования воспаляются от травмы) или в том случае, если заболевание представляет косметическую проблему. Удаление может быть выполнено путем электродиссекции, кюретажа, криотерапии, вырезания ножницами (с местной анестезией или без нее) или лазерной хирургии. Гипопигментация или депигментация могут возникать при криотерапии у пациентов с более темными типами кожи, поэтому предпочтительный метод — это электродиссекция с низкой энергией и без кюретажа, что позволяет кожным повреждениям постепенно заживать через 1-2 нед.
Местный анестетический крем можно наносить за 1 ч до лечения, чтобы обеспечить комфортное состояние пациента; местная анестезия может использоваться при наличии крупных образований. Кроме того, рекомендуется применять местные кортикостероиды для обработанных областей сразу же после процедуры, чтобы уменьшить эритему и потенциальный риск развития ПВГ, поскольку временная гиперпигментация и более продолжительная гиперпигментация являются реальными потенциальными проблемами. Тейлор (Taylor) и соавт. продемонстрировали, что постпроцедурная обработка Aquaphor™ при проведении 2 раза в сутки способствовала безопасному и эффективному заживлению повреждений, возникавших после удаления ЧПД у афроамериканцев.
г) Лазерная терапия. Существует множество различных способов применения лазеров для лечения дерматологических патологий, однако правильное лечение пациентов с ЦК может быть сложным. Крайне важно определить тип кожи пациента по Фицпатрику и патологию, которая лечится подходящим лазером. Цель состоит в том, чтобы стремиться к достижению оптимальных результатов при минимизации побочных эффектов после лечения. Несколько показаний к применению лазерной терапии у пациентов с ЦК включают удаление волос, дисхромию, псориаз, витилиго и гипертро-фические/келоидные рубцы.
д) Дисхромия. Использование лазерной терапии для лечения гиперпигментаций у пациентов с ЦК представляет проблемы, связанные с появлением гиперпигментации. Лечение меланодермии лазерами показало ограниченные положительные результаты, и поэтому они обычно не используются для лечения данного состояния. Ранние исследования с использованием 510 нм лазера на красителе при пигментных поражениях и рубинового лазера с модуляцией добротности не показали значительных результатов. Абляционные лазеры несут риск ПВГ, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев, если не дольше.
Исследование с использованием Erbium:YAG-лазера для лечения меланодермии у 10 пациентов, в том числе с темными типами кожи (типы кожи II—V по Фицпатрику), привело к развитию ПВГ. Фракционный фототермолиз показал результаты в лечении меланодермии без значительных побочных эффектов у большинства пациентов с более светлыми фототипами кожи. Эта неаблятивная форма лечения вызывает образование областей термического повреждения, называемых микротермическими зонами (МТЗ). Эта процедура хорошо работает, потому что проникает в кожу, вызывая выведение кожного пигмента, не затрагивая окружающие ткани. Быстрая эпителизация происходит в течение 1 дня после лечения.
При более темных типах кожи существует большой риск развития гиперпигментации. Часто улучшение вообще не наблюдается. После улучшения, как правило, наступает рецидив меланодермии, как и при применении других методов лечения. Несмотря на то что коррекции ПВГ у лиц с темными типами кожи после лазерной терапии не отмечается, гиперпигментация, индуцированная лекарственными препаратами, может нивелироваться при лечении лазерами с модуляцией добротности, особенно длинноволновым 1064 нм Nd:YAG-лазером.
е) Удаление волос. Лазерная эпиляция — очень распространенная процедура, выполняемая у пациентов с ЦК. С момента внедрения лазеров в 1996 г. увеличилось количество лазеров, используемых для удаления волос. Лазерная технология улучшилась до такой степени, что было установлено, что она является абсолютно безопасной процедурой у лиц с темными типами кожи. Длинноимпульсный Nd:YAG-лазер (1064 нм) предназначен для удаления волос у пациентов с ЦК. Его увеличенная длина волны позволяет уменьшить поглощение меланина.
Более длительные импульсы вызывают более медленное нагревание и уменьшают вероятность неблагоприятных побочных эффектов, связанных с изменением пигментации.
Важнейшей особенностью Nd:YAG-лазера является его охлаждающее устройство, которое уменьшает тепловое повреждение. Селективное охлаждение достигается с помощью криогенного распыления или контактных наконечников из сапфира. Эти устройства выборочно охлаждают эпидермис до более низких температур, не влияя на целевой хромофор до подачи лазерного импульса.
Исследования пациентов с ЦК показали, что длинноимпульсный Nd:YAG-лазер очень эффективен для удаления волос и считается безопасным. Наиболее распространенными осложнениями, если они возникают, являются гиперпигментация, гипопигментация, пузыри и рубцы (рис. 3).
Рисунок 3. Осложнение после лазерного удаления волос, узорная гиперпигментация
ж) Псориаз и витилиго. Эксимерный лазер с длиной волны 308 нм является эффективным методом лечения псориаза и витилиго у пациентов с ЦК. Терапия этим типом лазера очень похожа на узкополосную УФ-терапию. Побочные эффекты эксимерного лазера минимальны из-за его селективного характера и использования более низких доз, чем при использовании узкополосной УФ-терапии. Пациенты, лучше всего реагирующие на лечение витилиго эксимерным лазером, — это пациенты с малыми и средними поражениями в чувствительных к ультрафиолетовому излучению областях, таких как лицо, шея и грудная клетка. Поражения, существующие менее 3 лет, лучше реагируют на лечение.
Рекомендуемый курс лечения витилиго с помощью эксимерного лазера — 3 раза в неделю в течение первых 3 нед, а затем 2 раза в неделю. Минимальный ответ на лечение обычно наблюдается после 10 сеансов лечения, при этом средний курс лечения составляет от 16 до 25 процедур. В большинстве случаев комбинированная терапия улучшает результаты лечения витилиго. Исследования показали, что эффективность лечения витилиго значительно выше при использовании комбинации ингибиторов кальциневрина с эксимерным лазером. Наиболее распространенными побочными эффектами при использовании этого лазера являются эритема, пузыри, гиперпигментация и реактивация герпеса на губах.
Если у пациента возникает умеренная или тяжелая эритема после лечения, в течение нескольких дней следует применять топический кортикостероид средней и высокой активности, а следующую дозу излучения уменьшить на 50-100 мДж/см2.
з) Келоидные/гипертрофические рубцы. После постоперативного лазерного лечения наблюдается коррекция келоидных и гипертрофических рубцов. При использовании импульсных лазеров на красителях отмечалась коррекция таких рубцов уменьшением эритемы. Лазер, применяемый для лечения пациентов с ЦК, имеющих келоидные или гипертрофические рубцы, представляет собой длинноимпульсный лазер на красителе с длиной волны 595 нм. Для безопасного и эффективного лечения необходимо применение низких потоков, соответствующее охлаждение и точное определение областей воздействия.
Аблятивный фракционный СО2-лазер также оказался эффективным для лечения келоидов, возникающих после хирургических операций. По сравнению с лучевой терапией использование СО2-лазера позволяет достигнуть улучшения без рецидивов и риска канцерогенеза. Как и при большинстве методов лечения, чем раньше после хирургического удаления келоида начинается лазерная терапия, тем лучше результат. Для достижения еще более благоприятных результатов после лазерного лечения рекомендуется проводить сопутствующую терапию внутривенным введением кортикостероидов и/или фторурацила (5-ФУ).
и) Сирингома. Следует отметить, что лазеры также применялись для лечения других патологических состояний у пациентов с темной кожей. Сирингомы — доброкачественные наследственные новообразования, локализующиеся преимущественно на лице, шее, грудной клетке и подмышечной впадине, что может осложнить лечение (рис. 4). Для лечения эритроцитарных спринтом у афроамериканского пациента проводилась комбинированная терапия пилингом ТХК и повторной шлифовкой СО2-лазером.
Рисунок 4. Сирингомы у афроамериканской женщины
Этот пациент был предварительно обработан ТХК, которая уменьшила основное число поражений и количество лазерных сеансов, необходимое для удаления остальной части поражений. Несмотря на то что при такой комбинированной терапии сирингомы разрешились не полностью, у пациента наблюдались хорошие результаты без значимых побочных эффектов.
к) Подтяжка кожи. Было обнаружено, что неаблятивные средства для подтяжки кожи являются безопасными и эффективными при лечении пациентов с ЦК. Существует 2 основных типа таких устройств: РЧ-энергия и инфракрасный свет. Радиочастотные устройства классифицируются как однополярные, биполярные или многополярные, в зависимости от количества используемых электродов. Механизм действия этих устройств заключается в нагревании дермы, что в свою очередь вызывает денатурацию коллагена, его сокращение и долговременное ремоделирование, приводящие к подтяжке кожи.
Это делается при защите эпидермиса охлаждающим наконечником. Радиочастотные волны не поглощаются меланином, и поэтому данная процедура безопасна для использования у пациентов с темной кожей. Лучших результатов достигают, когда проводят несколько сеансов лечения с интервалом от 1 до 3 мес. Проведено клиническое исследование, в котором оценивалась безопасность и эффективность использования инфракрасных устройств для подтяжки кожи при лечении слабости кожи у пациентов с типами кожи IV и V по Фицпатрику. 21 пациент лечился в течение 3 мес, а окончательная оценка результатов лечения была проведена через 6 мес после последней обработки; при этом коррекция слабости кожи была отмечена у 86% пациентов.
Побочные эффекты были минимальными, при этом основным было образование поверхностных пузырей, возникшее в 7 из 63 случаев. Никаких рубцов в последующем не наблюдалось.
л) Рубцы от угревой сыпи. Лечение рубцов от угревой сыпи у пациентов с более темными типами кожи с использованием лазеров — это сложный баланс между достижением эффективности лечения и минимизацией побочных эффектов. Известно, что аблятивные лазеры, хотя и эффективны при лечении рубцов от угревой сыпи, могут привести к серьезным осложнениям у пациентов с ЦК. Было установлено, что при лечении рубцов от угревой сыпи при темных типах кожи эффективны фракционные лазеры, использование которых дает менее выраженные побочные эффекты. Было проведено исследование эффективности и безопасности лечения рубцов от угревой сыпи у пациентов с типами кожи с IV по VI с использованием фракционного эрбиевого лазера и длиной волны 1550 нм.
Пациенты были разделены на 2 группы: одна группа лечилась лазером с энергией импульса лазерного излучения 10 мДж, а другая — 40 мДж. Было проведено 5 ежемесячных сеансов. Интересно отметить, что результаты выявили значительную коррекцию рубцов без существенных различий между группами пациентов, несмотря на разную глубину проникновения лазера. Наблюдавшиеся побочные эффекты — значительные ПВГ и боль при проведении процедуры. Боль при таком лечении возникает при всех типах кожи.
м) Нейротоксины и наполнители. У темнокожих пациентов по-разному проявляются признаки старения кожи, в отличие от пациентов со светлой кожей. Эта разница обусловлена присущими меланину защитными эффектами при темной коже, которая имеет средний защитный фактор солнца (SPF) 13,4. Из-за этого различия пациенты африканского происхождения больше подвергаются внутреннему старению лица и меньше — внешнему (или фотоповреждению кожи). Последнее может наступить на 10-20 лет позже по сравнению с европеоидами. У пациентов с цветной кожей преобладает старение средней зоны лица, а его признаки включают опущение скуловых жировых тел, деформацию слезных впадин, подглазничных впадин и углубление носогубных складок (рис. 5).
Рисунок 5. Старение кожи лица при цветной коже
Обычные косметические процедуры, такие как применение нейротоксинов для динамических морщин и наполнителей для статических морщин и придание объема, могут безопасно использоваться у пациентов с темной кожей для лечения признаков старения, поскольку эти методы лечения никоим образом не нацелены на пигментацию, в отличие от лазеров и химического пилинга (рис. 6). Согласно статистическому отчету Американского общества эстетической пластической хирургии, пациентам с ЦК проводилось 30% всех хирургических и нехирургических косметических процедур в США в 2012 г. (рис. 7).
Рисунок 6. До (А) и после (B) инъекции наполнителя в носогубные складки и инъекций ВТХ-А в бороздки в области глабеллы
Рисунок 7. Статистический отчет АОЭПХ по косметическим процедурам в США (круговая диаграмма)
Афроамериканцам проводилось 8% этих процедур и, в частности, по сравнению с 2011 г. этот показатель увеличился на 6%.
При правильном знании того, как лечить стареющую темную кожу и при этом избегать осложнений, врач может обеспечить преимущества косметических процедур для пациента и минимизировать их риски.
Данные по безопасности применения нейротоксинов хотя и ограничены, но свидетельствуют о возможности их применения у пациентов с более темной кожей (типы кожи по Фицпатрику с IV по VI). Недавно был проведен метаанализ (объединенных данных из 6 клинических испытаний) для изучения безопасности и эффективности инъекций ботулинического токсина типа А для коррекции глабеллярных линий у пациентов с ЦК. Результаты продемонстрировали сходные эффекты и побочные явления у белых пациентов и пациентов с ЦК; однако частота ответа через 30 дней после лечения была выше у пациентов с ЦК.
Важным фактором для пациентов с более темной кожей является возможность развития пигментных изменений, образования гипертрофических рубцов и келоидов при проведении косметических и хирургических процедур. Было проведено несколько исследований для выявления случаев этих нежелательных явлений от инъекций дермального наполнителя пациентам с ЦК (табл. 2), которые значительно отличаются от таковых при более светлых фототипах кожи. Пигментные изменения отмечались у 2,5-9% пациентов с ЦК, которым вводились наполнители в виде гиалуроновой кислоты, и не возникало никаких пигментных изменений у пациентов, получавших гидроксиапатит кальция (СаНа).
В последнем исследовании авторы пришли к выводу, что отсутствие диспигментации, отмеченное у пациентов с ЦК, было связано с более глубокими инъекциями при использовании СаНа, что позволило уменьшить травмирование дермально-эпидермального перехода по сравнению с более поверхностными инъекциями. Во всех исследованиях не было сообщений о возникших гипертрофических рубцах или келоидах.
1. Техника проведения инъекций. Существуют различные методы проведения инъекций, которые используются для введения дермальных наполнителей. К ним относятся: линейное введение, последовательное пункционное введение, веерообразное введение и перекрестное штриховое введение. Чтобы свести к минимуму нежелательные явления при более темных типах кожи, для снижения травматизма кожи необходимо использовать правильные методы проведения инъекций. Они включают в себя минимизацию количества точек введения препарата, проведение продукта глубоко в дермоэпидермальный переход, исключение техники веерообразного введения и применение медленной скорости инъекции.
н) Трансплантация волос. Трансплантация волос у африканцев может проводиться с использованием различных хирургических подходов и отличается от европеоидов показаниями и осложнениями. Наиболее распространенным показанием к операции по пересадке волос у представителей всех рас является андрогенетическая алопеция; однако у женщин негроидной расы наиболее распространенной причиной замены волос является тяговая алопеция и центральная центробежная рубцовая алопеция (ЦЦРА). Оба заболевания приводят к выпадению волос, которое может быть исправлено только хирургическим путем, например путем трансплантации волос, которая проводится после коррекции привычек ухода за волосами и медикаментозной терапии.
На сайте есть несколько подробных статей, посвященных трансплантации волос (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), поэтому настоящий раздел данной статьи будет посвящен только расовым различиям, существующим между европеоидами/монголоидами и негроидами (табл. 3).
Этнические различия в характеристиках волос играют важную роль в хирургической технике трансплантации волос. Африканцы имеют изогнутый волосяной фолликул (рис. 8) и кольцевую, спиральную или геликоидальную структуру волос, что делает сбор донорского материала и подготовку трансплантатов более сложными из-за повышенного риска переломов фолликулов, которые могут произойти при сборе материала. Кроме того, существуют расовые различия в плотности волос, которые могут иметь значение для определения количества донорских трансплантатов, необходимых для обеспечения адекватного охвата области пересадки у реципиента. Пациенты африканского происхождения имеют более низкую плотность волос (0,6 ФЕ/мм2) по сравнению с европеоидами и монголоидами (1 ФЕ/мм2).
Рисунок 8. Волосяные фолликулы и волосяные стержни у афроамериканского пациента демонстрируют вьющуюся природу африканских волос
Во время операции по пересадке вьющихся волос может использоваться гибкое лезвие (Dermablade, Personna Medical, Verona, VA), обеспечивающее высокую точность иссечения отдельных волосяных фолликулов (рис. 9). Это лезвие может легко изгибаться, чтобы соответствовать естественной кривизне волосяного фолликула и волосяного стержня, тем самым минимизируя степень транссекции и улучшая выживаемость и время подготовки трансплантата.
Рисунок 9. Лезвие, используемое для препарирования вьющихся волос
о) Осложнения. Образование келоидов и гипертрофических рубцов после операции по пересадке волос у африканцев встречается редко. У пациентов африканского происхождения, как правило, наблюдаются превосходные результаты после проведения этой процедуры. Однако в литературе сообщается о формировании келоидов при трансплантации волос, поэтому для предотвращения этого осложнения необходимо собрать подробный анамнез на предмет образования келоидов. Если в анамнезе пациента есть указания на образование таких рубцов, необходимо провести тестовую процедуру и проводить наблюдение за пациентом в течение как минимум 3 мес.
Если на месте трансплантации образуется гипертрофический рубец или келоид, его следует обработать немедленно. С этой целью в область рубца следует вводить триамцинолон 20-40 мг/мл в течение 2-4 нед до достижения плоского уровня рубца.
п) Лечение поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ). ПВГ может развиваться при любой травме кожи, оставаться после воспаления кожи или возникать после проведения процедур, особенно у людей с более темными типами кожи. Таким образом, ПВГ является общим осложнением микродермабразии, химического пилинга, удаления ПДЧ и инъекций дермального наполнителя. В целях предотвращения или минимизации образования эритемы в местах поражения рекомендуется сразу и в течение 1-3 дней после проведения операции использовать топические кортикостероиды средней или высокой степени активности. Противовоспалительный эффект кортикостероидов может препятствовать развитию ПВГ. В табл. 4 перечислены некоторые из распространенных методов лечения гиперпигментации при ЦК.
р) Резюме. Желание иметь хороший тонус кожи, хорошие волосы небольшое количество морщин и не иметь стареющей кожи или родинок является всеобщим; однако корректирующие эстетические процедуры представляют риск развития неблагоприятных явлений у пациентов с темной кожей. Правильная техника и понимание расовых различий между пациентами являются ключом к получению хороших результатов у пациентов с эстетическими проблемами.
