Способность лазеров повреждать волосяные фолликулы неспецифическим путем была отмечена в первых докладах о применении лазеров на коже человека почти 50 лет назад. Рокс Андерсон (Rox Anderson) и Джон Пэрриш (John Parrish) из центра фотомедицины Wellman при Harvard Medical School предложили теорию селективного фототермолиза, которая заключается в избирательном разрушении конкретного хромофора, основанном на его спектре поглощения и размере.
Через несколько лет эта группа также сообщила о первом успешном использовании рубинового лазера, работающего в нормальном режиме, с получением длительного и стойкого эффекта удаления волос.
На сегодняшний день удаление нежелательных волос на теле является мировым трендом, а фотоэпиляция с помощью лазера или других световых технологий является одной из наиболее востребованных процедур в косметической дерматологии. Альтернативными методами эпиляции являются отбеливание, выщипывание, бритье, использование воска и химических депиляторов. Удаление волос на лице часто практикуется в некоторых культурах. К сожалению, все эти методы не обеспечивают стойкого эффекта, они могут быть также неудобными и утомительными.
Электролиз — это метод удаления волос, при котором мелкую иглу вводят в волосяной фолликул и разрушают его электрическим током, что позволяет удалять волосы любого типа. Однако данный метод сильно зависит от опыта специалиста, и его эффективность варьируется от пациента к пациенту. Он также непрактичен при обработке больших площадей. Эфлорнитин является местным ингибитором орнитиндекарбоксилазы, он замедляет скорость роста волос, что может помочь снизить количество нежелательных волос на лице. В настоящее время данный препарат показан для эпиляции лица у женщин.
Для удаления волос эфлорнитин можно комбинировать с воздействием лазерами и интенсивным импульсным светом (ИИС, или IPL). В этой статье на сайте мы приводим подробный обзор лазерного удаления волос (ЛУВ), включая строение волосяного фолликула, лежащее в основе ЛУВ, а также ключевые факторы для оптимизации лечения и будущие перспективы.
а) Волосяной фолликул. Волосяной фолликул представляет собой сложную, гормонально зависимую структуру с запрограммированной моделью роста (рис. 1). Анатомически он подразделяется на воронку (отверстие волосяного фолликула, куда впадают протоки сальных желез), перешеек (часть от места впадения протоков сальных желез до места прикрепления мышцы, поднимающей волос) и нижние сегменты (часть от места прикрепления мышцы, поднимающей волос, до основания волосяного фолликула). Волосяной сосочек, нервно-сосудистое образование, которое питает клетки пролиферирующего матрикса в основании фолликула, обеспечивает формирование стержня волоса.
Рисунок 1. Анатомия волосяного фолликула
Каждый волосяной фолликул состоит из постоянной (верхней) и временной (нижней) части, самой нижней точкой постоянной части является выпуклость фолликула. В периоды активного роста (анаген) быстро развивающиеся матриксные клетки луковицы дифференцируются в волосяной стержень, и волосы удлиняются.
Затем следует переходный период, в котором луковица волосяного фолликула подвергается деградации путем апоптоза (катаген). За ним следует период покоя (телоген), после которого вновь начинается анаген и возобновляется рост волос. Стволовые клетки волосяного фолликула находятся в матриксе волосяной луковицы или рядом с ним. В выпуклости фолликула, а именно во внешней оболочке корневого влагалища в месте прикрепления мышцы, поднимающей волос, были обнаружены медленно делящиеся стволовые клетки. Продолжительность каждой фазы роста зависит от его анатомической локализации.
Различают 3 основных типа волос: лануго, пушковые и терминальные волосы. Лануго — это тонкие волосы, которые покрывают плод и выпадают в неонатальном периоде. Пушковые волосы обычно непигментированные, их диаметр составляет 30-50 мкм. Диаметр поперечного сечения стержней терминальных волос составляет от 150 до 300 мкм. Тип волос, формирующихся в конкретном фолликуле, может изменяться (например, пушковые волосы могут становиться терминальными в период полового созревания, а терминальные волосы меняются на пушковые при андрогенетической алопеции). Только терминальные волосяные фолликулы реагируют на ЛУВ.
Цвет волос определяется количеством пигмента в волосяном стержне. Меланоциты продуцируют два типа меланина — эумеланин, коричнево-черный пигмент, и феомеланин, красный пигмент. Меланоциты расположены в верхней части волосяной луковицы и во внешней оболочке корневого влагалища воронки.
Выраженность чрезмерного и нежелательного оволосения оценивается через призму культурных нравов, его подразделяют на гипертрихоз или гирсутизм. Гирсутизм определяется как аномальный рост терминальных волос у женщин в зонах оволосения по мужскому типу (андроген-зависимых участках), таких как лицо и грудь. Гипертрихоз — это андроген-независимый избыточный рост волос на любом участке тела. Кроме того, использование в дерматологической и восстановительной хирургии трансплантатов и лоскутов приводит к росту волос в нетипичной области, что обеспечивает неудовлетворительный внешний вид или функциональное ухудшение.
б) Механизм лазерного удаления волос. Селективный фототермолиз позволяет избирательно разрушать пигментированные волосяные фолликулы, используя меланин волосяного стержня в качестве хромофора-мишени. Поэтому ЛУВ эффективен только в отношении пигментированных терминальных волос. Меланин выступает в качестве хромофора-мишени для электромагнитных волн в красном и ближнем ИК-спектре. Однако для достижения стойкого эффекта удаления волос биологической «мишенью», вероятно, в области выпуклости фолликула и/или волосяного сосочка должны быть стволовые клетки.
Основываясь на небольшом пространственном удалении хромофора от желаемой мишени, была предложена расширенная теория селективного фототермолиза, которая заключается в ее разрушении путем диффузии тепла к ней от хромофора. Для этого требуется более продолжительный лазерный импульс, чем для разрушения хромофора. Временный эффект ЛУВ наблюдается в том случае, когда фолликулярные стволовые клетки разрушаются не полностью, прежде всего путем индукции катагенподобного состояния пигментированных волосяных луковиц. Используя более низкую плотность энергии, временного эффекта ЛУВ достичь намного легче, чем стойкого удаления волос.
Длительность эффекта удаления волос зависит от цвета волос, цвета кожи и переносимости пациентом высокой плотности энергии. При использовании оптимальных параметров лечения наблюдается стойкое удаление 15-30% волос. Остальные волосы становятся тоньше и светлее. Список лазерных и световых устройств, которые на момент публикации коммерчески доступны для удаления волос, приведены в табл. 1.
в) Ключевые факторы в оптимизации лечения. Возможность избирательно разрушать волосяные фолликулы с помощью лазеров и световых устройств произвела революцию в области как временного, так и стойкого удаления нежелательных волос. По мере развития лазерных технологий растут возможности обработки всех типов кожи и всех цветов волос. Отбор пациентов, предоперационная подготовка, информированное согласие, понимание принципов лазерной безопасности, а также выбор светового или лазерного устройства являются ключевыми моментами лазерного лечения.
Знание анатомии волос, их роста и физиологии, а также понимание процесса воздействия лазера на ткани необходимо, в частности, для выбора оптимальных параметров лазерной установки для эффективного ЛУВ.
1. Отбор пациентов. Несмотря на косметический характер процедуры ЛУВ, тщательный сбор медицинского анамнеза, физикальное обследование и информирование согласие, включающее формирование реалистичных ожиданий у пациентов и обсуждение возможных рисков, должны быть выполнены перед любой лазерной обработкой (табл. 2). Любой пациент с признаками эндокринной или менструальной дисфункции должен быть проконсультирован эндокринологом или гинекологом. Пациенты с выраженными проявлениями гипертрихоза должны быть обследованы для исключения пара-неопластических процессов. Несмотря на то что доказательств потенциального риска ЛУВ у беременных женщин не найдено, им не рекомендуется проводить вмешательства без экстренных показаний.
Медицинский анамнез помогает идентифицировать пациентов с фоточувствительными состояниями, такими как аутоиммунные заболевания соединительной ткани или патологии с феноменом Кебнера. Стойкие кожные инфекции, такие как ВПГ, манифестирующие в области лечения или вблизи нее, требуют использования профилактических лекарственных средств. Должны быть отмечены предшествующие процедуры по удалению волос, в том числе любая лазерная обработка. Любые методы эпиляции, такие как использование воска или выщип ывание, могут полностью удалить хромофор-мишень и сделать ЛУВ менее эффективным в течение как минимум 2 нед. Интервал между полной эпиляцией волосяных стержней и лазерной обработкой четко не определен, однако мы рекомендуем пациентам подождать как минимум 6 нед.
Кремы для бритья и депиляции можно использовать вплоть до дня лазерного удаления волос, так как они не удаляют волосяной стержень полностью.
Необходимо собрать у пациента полный медикаментозный анамнез. Прием препаратов золота является противопоказанием для лазерного удаления волос. Перед лазерной обработкой следует прекратить прием любых фотосенсибилизирующих или безрецептурных средств. Существуют разногласия относительно того, является ли изотретиноин противопоказанием к лечению лазерами, большинство специалистов рекомендуют соблюдать интервал после приема препарата (от 6 мес до 1 года) перед лазерной аблятивной обработкой.
Является ли эта рекомендация уместной для других лазерных процедур — тема для дискуссии. За 1-2 дня до начала процедуры следует прекратить применение местных ретиноидов в области лечения, чтобы свести к минимуму риск развития эритемы после лазерного воздействия.
При физикальном обследовании должен быть определен тип кожи по Фицпатрику. Это поможет выбрать лазеры и световые устройства, которые можно безопасно использовать у конкретного пациента (см. табл. 1), поскольку эпидермальный меланин в темной пигментированной коже может выступать в качестве хромофора-мишени, как и меланин волосяных фолликулов. У каждого пациента следует оценить загар, и если он присутствует, лазерное лечение должно быть отложено или параметры обработки должны быть соответствующим образом подкорректированы до тех пор, пока загар не исчезнет. При обработке пациента с загаром риск развития побочных эффектов повышается. Наконец, следует оценить цвет волос пациента, поскольку хромофором-мишенью для ЛУВ является меланин. Терминальные черные и коричневые волосы обычно содержат достаточное количество меланина-хромофора для ЛУВ.
Напротив, отсутствие меланина, нехватка меланина или наличие эумеланина в волосяном фолликуле, что клинически коррелирует с белыми, серыми или рыжими и светлыми волосами, являются предикторами плохого ответа на ЛУВ, и процедуру выполнять не следует. У пациентов с незначительным количеством меланина в волосяных фолликулах пытаются использовать экзогенный хромофор, который наносится в волосяные фолликулы, тем самым делая удаление белых, седых, рыжих и светлых волос гипотетически возможным. Первым экзогенным хромофором был углеродный раствор на минеральном масле. Однако мы пока не отмечаем эффективности местных хромофоров.
2. Информированное согласие. В рамках информированного согласия пациента следует информировать о потенциальных рисках ЛУВ. К рискам относят временную и постоянную гипо- или гиперпигментацию, образование пузырей, рубцов, изъязвлений, аллергические реакции и кровоподтеки, инфицирование, манифестацию акне и фолликулит. У пациентов с IV-VI типом кожи по Фицпатрику и лиц средиземноморского, средневосточного, азиатского или южноазиатского происхождения существует небольшой риск парадоксального гипертрихоза (конверсия пушковых волос в терминальные), особенно при обработке латеральной части лица и подбородка. Пациентам следует объяснить, что стойкое и полное удаление волос не всегда возможно, но после многочисленных сессий может быть достигнуто значительное снижение их количества.
Женщинам с гирсутизмом и гормональными нарушениями может потребоваться продолжительная терапия, их следует проинформировать о такой возможности.
При проведении ЛУВ может отмечаться болевой синдром, однако его можно свести к минимуму при помощи местных анестетиков и охлаждения воздухом. Крайне важно использовать минимальное количество местных анестетиков, чтобы избежать риска токсичности лидокаина. После лечения также ожидается развитие эритемы и отеков, данные нежелательные явления разрешаются максимум через неделю. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости в защите кожи от солнца в течение как минимум 6 нед до и после каждой процедуры.
3. Предоперационная подготовка и лазерная безопасность. Потребность в местной анестезии варьирует у пациентов в различных анатомических областях. Для снижения дискомфорта процедуры могут использоваться такие местные анестетики, как лидокаин, лидокаин с прилокаином и другие амидные и эфирные препараты, и их следует применять за 30-60 мин до лечения под окклюзионную повязку. Следует соблюдать осторожность при использовании лидокаина или прилокаина на ограниченном участке, чтобы снизить риск токсичности лидокаина или метгемоглобинемии соответственно. Использование местной анестезии на большой поверхности может стать фатальным.
Пациенты должны быть размещены в процедурном кресле таким образом, чтобы облегчить доступ к зоне лечения. В кабинете должно быть достаточно прохладно, чтобы предупредить перегревание лазерного устройства. На стенах не должно быть зеркал, окна должны быть завешены. Огнетушитель должен быть доступен, особенно если при проведении процедуры используется кислород. Вакуумное устройство может свести к минимуму задымление и неприятный запах, создаваемый каждым лазерным импульсом. Пациент и хирург должны надевать надлежащую защиту для глаз поскольку сетчатка содержит меланин, который может быть мишенью всех устройств ЛУВ. Каждое устройство требует использования соответствующих защитных очков, которые не пропускают конкретные длины волн.
Не следует использовать поставляемые с устройством очки с другими лазерными или ИИС-аппаратами. Кроме того, из-за риска повреждения сетчатки авторы считают, что не следует проводить ЛУВ в пределах костной части глазницы.
4. Параметры устройств:
4.1 Длина волны. Хромофором при ЛУВ является меланин. Меланин в волосяном фолликуле локализуется главным образом внутри волосяного стержня, однако внешняя оболочка корневого влагалища и матрикс также содержат данный пигмент. Меланин способен выступать в качестве хромофора для волн в красной и ближней-ИК области электромагнитного спектра, он может быть мишенью для рубиновых, александритовых, диодных и Nd:YAG-лазеров, а также для ИИС (IPL)-устройств.
Первым для избирательного разрушения волосяных фолликулов использовался длинноимпульсный рубиновый лазер (694 нм), он позволяет получить долгосрочный эффект (наблюдение пациентов в течение 2 лет) удаления волос (размер пятна 6 мм, длительность импульса 270 мс, плотность потока 30-60 Дж/см2). Длинноимпульсный рубиновый лазер можно безопасно применять у пациентов с I-III типами кожи по Фицпатрику. Большое многоцентровое исследование с участием почти 200 пациентов показало, что через 6 мес после 4 процедур в среднем у большинства пациентов наблюдалось уменьшение количества волос на 75%. В табл. 1 перечислены коммерчески доступные длинноимпульсные рубиновые лазеры.
В многочисленных исследованиях удаления волос оказался эффективным длинноимпульсный александритовый лазер (755 нм). Его можно безопасно использовать у пациентов с I—IV типами кожи по Фицпатрику, хотя некоторые специалисты считают, что применение необходимо ограничить лишь до I—III типов кожи по Фицпатрику. В нескольких исследованиях была продемонстрирована безопасность длинноимпульсного александритового лазера в большой когорте пациентов с IV-VI типами кожи по Фицпатрику. Рандомизированное слепое клиническое исследование с участием пациентов с III—IV типами кожи по Фицпатрику, которым проводили 4 сеанса воздействия длинноимпульсным александритовым лазером с 8-недельными интервалами (размер пятна 12 и 18 мм, длительность импульса 1,5 мс и плотность потока 20 или 40 Дж/см2), продемонстрировало уменьшение количества волос на 76-84% через 18 мес после последней процедуры.
Это является лучшим доказательством долговременной эффективности удаления волос с помощью александритового лазера.
Рандомизированное контролируемое исследование с участием 144 пациентов азиатского происхождения с III—V типами кожи по Фицпатрику, которым проводили процедуры длинноимпульсным александритовым лазером (размер пятна 12.5 мм, длительность импульса 40 мс, плотность потока 16-24 Дж/см2), продемонстрировало, что через 9 мес после 3 сеансов количество волос снизилось на 55%, после 2 — на 44%, а после 1 — на 32%. Комбинированное лечение александритовым и Nd:YAG-лазером не продемонстрировало дополнительных преимуществ. Коммерчески доступные длинноимпульсные александритовые устройства перечислены в табл. 1.
Длинноимпульсные диодные лазеры (800-810 нм) также широко используются для ЛУВ. Диодные лазеры можно безопасно использовать у пациентов с I-V типами кожи по Фицпатрику. Два долгосрочных нерандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали снижение количества волос примерно на 40% через 20 мес после 1 или 2 сеансов (размер пятна 9 мм, длительность импульса 5-30 мс, плотность потока 15-40 Дж/см2), а через год после 4 процедур — на 84% (размер пятна 9 мм, длительность импульса 5-30 мс, плотность потока 12-40 Дж/см2). Это подтверждает долговременную эффективность длительного удаления волос с помощью диодного лазера.
Считается, что длинноимпульсный Nd:YAG-лазер позволяет достичь наилучшего сочетания безопасности и эффективности у пациентов с VI типом кожи по Фицпатрику. По нашему мнению, Nd:YAG демонстрирует хорошую эффективность при более высоких плотностях потока относительно вышеуказанных длин волн. Нерандомизированное исследование сообщило о снижении количества волос на 70-90% в области лица, подмышек и ног через год после трех ежемесячных сеансов воздействия Nd:YAG-лазером (размер пятна 5 мм, длительность импульса 50 мс, плотность потока 40-50 Дж/см2). Небольшое исследование ЛУВ в подмышечной области со сравнением длинноимпульсного александритового, диодного и Nd:YAG-лазера показало, что и александритовый, и диодный лазеры были значительно более эффективны, чем Nd:YAG-лазер.
ИИС представляет собой полихроматический некогерентный свет в пределах 400-1200 нм. Для разрушения конкретных хромофоров, включая меланин, можно использовать различные фильтры для ИИС. Однако длительный эффект (>1 год) удаления волос до сих пор не был убедительно продемонстрирован. Различные отчеты сообщают о краткосрочной эффективности метода. Исследование с участием пациентов, прошедших сеанс воздействия ИИС, продемонстрировало снижение количества волос на 75% через год после лечения. Исследования по сравнению ИИС с длинноимпульсным александритовым лазером, Nd:YAG-лазером и диодным лазером сообщают, что ИИС уступает лазерным устройствам для удаления волос.
Напротив, в исследовании с участием женщин с гирсутизмом и в некоторых случаях с синдромом поликистозных яичников после пересадки лоскута кожи в область лица и 6 сеансов воздействия ИИС или длинноимпульсным диодным лазером (ДИДЛ) было продемонстрировано статистически эквивалентное снижение количества волос через месяц (77 и 68% соответственно), 3 мес (53 и 60% соответственно) и 6 мес (40 и 34% соответственно) после окончания лечения.
4.2 Плотность потока. Плотность потока определяется как количество энергии на единицу площади, она измеряется в Дж/см2. Более высокая скорость потока коррелирует не только с долговременной эффективностью удаления волос, но и с риском развития побочных эффектов. Рекомендуемая плотность потока часто указывается на лазерном устройстве, что может помочь неопытным специалистам. Однако более подходящим методом определения оптимальной плотности потока для конкретного пациента является оценка клинического исхода по перифолликулярной эритеме и отеку (рис. 2). Самое высокое значение переносимой плотности потока, которое приводит к данному результату без каких-либо побочных эффектов, является оптимальным для лечения.
Рисунок 2. Надлежащий клинический исход с перифолликулярной эритемой и отеками
4.3 Длительность импульса. Длительность импульса определяется как продолжительность лазерного воздействия в секундах. Теория селективного фототермолиза помогает лазерному хирургу выбрать оптимальную длительность импульса на основе времени тепловой релаксации (ВТР).
При более высоком ВТР требуются более длительные импульсы. Диаметр терминальных волос составляет примерно 300 мкм, и, следовательно, рассчитанное ВТР терминального волосяного фолликула равняется примерно 100 мс. Однако, в отличие от многих других мишеней для лазерного воздействия, в волосяном фолликуле существует пространственное разделение между хромофорами (меланином) волосяных стержней и «целевыми» стволовыми клетками в области выпуклости и луковицы фолликула. Расширенная теория селективного фототермолиза учитывает это пространственное разделение и предлагает время термического повреждения (ВТП), которое считается длиннее ВТР. Более короткие импульсы также обеспечивают снижение количества волос, и неясно, какие из них более эффективны в отношении стойкого удаления. Вероятно, длительные импульсы более избирательны по отношению к меланину внутри волосяного фолликула.
Они могут свести к минимуму эпидермальное повреждение, поскольку длительность импульса больше, чем ВТП меланосом и меланоцитов в пределах эпидермиса.
4.4 Размер пятна. Размер пятна — это диаметр лазерного луча в миллиметрах. По мере проникновения фотонов лазерного луча в дерму, они рассеиваются по коллагеновым волокнам, и те фотоны, которые рассеиваются за пределы лазерного луча, не оказывают воздействия. При меньших размерах пятна фотоны будут больше рассеиваться, тогда как при больших размерах пятна они, вероятно, останутся в пределах лазерного луча. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование ЛУВ подмышечной области длинноимпульсным александритовым лазером с использованием 18 и 12 мм пятна при одинаковых параметрах обработки продемонстрировало уменьшение количества волос на 10% больше при более крупном размере пятна.
Недавнее проспективное исследование применения длинноимпульсного диодного лазера (ДИДЛ) с большим наконечником размером 22x35 мм с низкой плотностью потока и отсутствием охлаждения кожи продемонстрировало долговременную эффективность удаления волос, аналогичную таковой в опубликованных исследованиях применения ДИДЛ с меньшим размером пятна, большей плотностью потока и охлаждением кожи. Таким образом, предпочтительнее использовать более крупные размеры пятен.
4.5 Охлаждение кожи. Эпидермальный меланин, особенно в более темных типах кожи, представляет собой конкурирующий с волосяным меланином хромофор, который может быть поврежден во время ЛУВ. Охлаждение поверхности кожи сводит к минимуму повреждения эпидермиса и позволяет использовать большую плотность потока. Все методы охлаждения кожи действуют путем поглощения тепла с поверхности кожи. Наименее эффективным видом охлаждения является использование холодового геля на водной основе, который пассивно поглощает тепло с поверхности кожи и не способствует ее дальнейшему охлаждению. Охлаждение воздухом обеспечивает необходимый эффект до, во время и после лазерного импульса.
На сегодняшний день большинство коммерческих устройств для ЛУВ имеют встроенные системы охлаждения кожи, которые обеспечивают либо контактное, либо динамическое охлаждение с помощью криогенного спрея. Контактное охлаждение, создаваемое обычно сапфировым наконечником, действует только до и во время лазерного импульса. Это наиболее полезно при использовании более длинных импульсов (>10 мс). Во время сеанса лечения рекомендуется, чтобы врач периодически касался контактного наконечника и убеждался в его охлаждении. Динамическое охлаждение криогенным спреем выполняют за миллисекунды до подачи лазерного импульса. Второй раз спрей можно наносить сразу после лазерного импульса, но охлаждение во время самого импульса невозможно, поскольку спрей мешает поступлению лазерного луча в ткани. Динамическое охлаждение лучше всего применять при длительности импульса менее 5 мс.
4.6 Уход после процедуры. После ЛУВ в обрабатываемой области часто возникает перифолликулярная эритема и отек (см. рис. 2). Эти явления обычно наблюдаются в течение 2 дней, но иногда они сохраняются до 1 нед. Для сведения к минимуму продолжительности этих клинических результатов можно использовать лед и местный кортикостероид. Пациенты часто отмечают, что одна сессия ЛУВ с более короткой длительностью импульсов приводит к почти полному удалению волосяных фолликулов в области лечения. Важно проинформировать пациента о том, что большинство из этих волос, скорее всего, вырастут опять, но это не считается неудачным результатом. При каждом лазерном воздействии, как правило, наблюдается стойкое удаление только около 15% волос. В то же время ЛУВ с большей длительностью импульса может оставить много волос, которые будут «расти» после лечения.
Следует успокоить пациента, что эти «растущие» волосы отделяются от волосяного фолликула и через 1-2 нед полностью выпадут. Почти любой метод эпиляции может быть использован для ускорения их удаления.
После ЛУВ необходимо защищать кожу от воздействия солнца. Это может быть достигнуто за счет использования местных солнцезащитных кремов, шляп, непроницаемой для ультрафиолетовых лучей одежды. Пациентам не следует долго находиться на солнце.
г) Долговременная эффективность удаления волос. Дирекс (Dierickx) и соавт. обследовали 7 из 13 пациентов из новаторского исследования первого ЛУВ, они наблюдали их через 2 года после однократного воздействия рубиновым лазером в нормальном режиме. Из 7 пациентов у 4 были найдены доказательства стойкого снижения количества волос, в то время как у 3 наблюдался повторный рост удаленных волос. Lou и соавт. сообщают, что у 18 из 50 пациентов из оригинального исследования наблюдалось снижения количества волос на 25-33 и 36-46% через 20 мес после 1 или 2 процедур ДИДЛ соответственно (размер пятна 9 мм, длительность импульса 5-20 мс, плотность потока 15-40 Дж/см2, однократное или тройное импульсное воздействие). Еремия (Eremia) и соавт. сравнили эффективность ДИДЛ и длинноимпульсного александритового лазера и обнаружили, что у 15 пациентов через год после 4 обработок ДИДЛ количество волос снизилось на 49-94% (размер пятна 9 мм, длительность импульса 20 мс, плотность потока 12-40 Дж/см2).
Аналогичные результаты были получены и при использовании александритового лазера. 15 из 20 пациентов с III—IV типами кожи по Фицпатрику прошли 4 сеанса (с 8-недельными интервалами) обработки длинноимпульсным александритовым лазером (размер пятна 12 и 18 мм, длительность импульса 3 мс, плотность потока 20 или 40 Дж/см2) или длинноимпульсным Nd:YAG-лазером (размер пятна 12 мм, длительность импульса 3 мс, плотность потока 40 Дж/см2). Через 18 мес после последнего сеанса количество волос снизилось на 76-84 и 74% соответственно. Браун (Braun) провел сравнительное исследование ДИДЛ с высокой плотностью потока (размер пятна 9 мм, длительность импульса 30 мс, плотность потока 20-50 Дж/см2) и ДИДЛ с низкой плотностью потока (размер пятна 12x10 мм, длительность импульса 20 мс, плотность потока 5-10 Дж/см2). Через 18 мес наблюдения у 22 пациентов после 5 сеансов с интервалами от 6 до 8 недель было продемонстрировано аналогичное снижение количества волос на 94 и 90% соответственно.
Наконец, в крупнейшем на сегодняшний день проспективном исследовании мы продемонстрировали статистически значимое снижение количества волос на 54 и 42% через 6 и 15 мес после 3 ежемесячных процедур с использованием ДИДЛ с большим наконечником. Выросшие волосы оказались тоньше и светлее.
1. Побочные эффекты и лечение осложнений. ЛУВ был одобрен FDA в 1996 г., метод демонстрирует превосходный уровень безопасности и эффективности при выполнении высококвалифицированными специалистами. Если обработка проводится аккуратно и с учетом типа кожи пациента, осложнения наблюдаются редко. Однако недавний анализ доступных юридических документов за последние 27 лет выявил, что в области кожной лазерной хирургии ЛУВ стала наиболее частой причиной судебных разбирательств, особенно когда ее выполняли не врачи.
ЛУВ не является безболезненной процедурой. Большинство пациентов испытывают некоторый дискомфорт во время процедуры и сразу после нее. Чтобы облегчить дискомфорт, перед процедурой можно нанести местный или поверхностный анестетик, а также подавать холодный воздух до, после и во время лечения. У многих пациентов после сеанса со значительной плотностью потока наблюдается перифолликулярная эритема и отек. Их интенсивность и продолжительность зависят от цвета и плотности роста волос. Обычно эти эффекты наблюдаются в течение нескольких часов (см. рис. 2).
При использовании избыточной плотности потока может развиться повреждение эпидермиса, поэтому следует использовать методы охлаждения (например, контактное охлаждение). Эпидермальное повреждение чаще встречается у пациентов с загаром. Изредка наблюдается манифестация простого герпеса. Данный риск выше у пациентов с простым герпесом в анамнезе и при обработке области вокруг рта, лобка или зоны бикини. Вероятность бактериального инфицирования крайне низкая. В участках, обработанных после чрезмерного потоотделения или энергичных упражнений, может развиться фолликулит. Дополнительный риск возникает, если в период лечения пациент плавает или принимает гидромассажные ванны. Самыми распространенными побочными эффектами являются временные пигментные изменения, такие как гиперпигментация (рис. 3), которая может быть предотвращена путем выбора плотности потока для каждого типа кожи. Пигментные аномалии чаще наблюдаются у пациентов с более темными типами кожи или загаром.
Перманентные пигментные изменения маловероятны, они могут наблюдаться у пациентов с темной кожей (рис. 4).
Рисунок 4. Стойкие изменения пигментации в результате ЛУВ. А. Временная гиперпигментация IV типа кожи по Фицпатрику после воздействия ИИС для удаления волос. B. Через месяц некоторые гиперпигментированные пятна стали гипопигментированными. C. Временная гиперпигментация у пациента с VI типом кожи по Фицпатрику после обработки NckYag-лазером. D. Две недели спустя кольцевые гиперпигментированные пятна стали гипопигментированными
У пациентов с IV-VI типами кожи по Фицпатрику и у лиц средиземноморского, ближневосточного, азиатского или южноазиатского происхождения, а также у пациентов с гирсутизмом в области «бороды» и боковой части лица лечение лазером может привести к парадоксальному гипертрихозу (пушковые волосы становятся терминальными). Частота парадоксального гипертрихоза не выяснена, но вышеупомянутые факторы повышают риск развития этого редкого и плохо изученного явления. Оно также наблюдалось при лазерной обработке спины мужчин европеоидной расы. Одним из объяснений парадоксального гипертрихоза может быть тот факт, что рассеяние фотонов по периферии лазерного луча снижает плотность потока в этой области, и этот низкий уровень энергии может стимулировать рост волос, а не разрушать стволовые клетки волосяного фолликула.
Рубцевание маловероятно, за исключением случаев агрессивной обработки, лечения загорелого пациента, отказа от защиты эпидермиса или послеоперационного инфицирования.
Нередким явлением является потеря веснушек или осветление татуировок или пигментных поражений. Пациенты должны быть проинформированы об этой возможности. Недостаточное перекрытие между лазерными импульсами может оставить зоны необработанной кожи, что ухудшает внешний вид пациента (рис. 5).
Рисунок 5. Зоны необработанной кожи в результате ненадлежащей техники
Есть данные о том, что после ЛУВ или воздействия ИИС может развиться временная или постоянная лейкотрихия. Это явление объясняется различием в ВТР меланоцитов и зародышевых клеток. Свет поглощается, и тепло, выделяемое меланином, может разрушить или нарушить функцию меланоцитов, но не повредить клетки волосяных фолликулов.
Были зарегистрированы случаи возникновения красного плоского лишая после ЛУВ длинноимпульсным рубиновым лазером. Пациентов с заболеваниями кожи, проявляющимися феноменом Кебнера, такими как псориаз, витилиго, красный плоский лишай и болезнь Дарье, следует проинформировать о возможном неблагоприятном воздействии лечения. Клинически это встречается редко.
Было описано развитие сетчатого ливедо, интенсивного зуда и крапивницы, а также случаи стойкого отека и эритемы.
Патофизиология этих явлений неизвестна. Лечение заключается в применении местных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и в прекращении лечения. Было сообщено несколько случаев индукции роста волос после ЛУВ у молодых женщин с более темными типами кожи. Наблюдалось 2 разных явления: в области лечения тонкие пушковые волосы становились темными, толстыми терминальными волосами, а в непосредственной близости от обрабатываемой области индуцировался рост длинных тонких волос. Сообщалось, что многократная обработка области устройствами с низкой плотностью потока также может индуцировать рост волос. На сегодняшний день данные механизмы еще изучаются. Лечение этих побочных эффектов в некоторых случаях заключалось в продолжении процедуры.
Световые устройства для удаления волос функционируют за счет сильного поглощения света меланином и его глубокого проникновения в ткани. Следовательно, эти устройства способны вызвать повреждение сетчатки, поэтому пациент и медицинский персонал должны надевать надлежащую защиту для глаз. Обработка в области глаз не рекомендуется. Все остальные участки тела могут быть безопасно обработаны.
«Дым», генерируемый при испарении волосяных стержней, имеет типичный запах серной кислоты. В больших количествах он может раздражать дыхательный тракт. Рекомендуется установить систему эвакуации дыма.
д) Резюме и перспективы:
1. Улучшение контроля болевого синдрома. Новой техникой снижения болезненности процедуры ЛУВ является пневматическое уплощение кожи (ПУК). ПВК заключается в подсоединении вакуумной камеры для создания отрицательного давления и уплощения кожи в зоне обработки наконечника. На основе теории передачи боли этот метод стимулирует рецепторы на коже непосредственно перед подачей лазерного импульса, тем самым блокируя активацию нервного волокна. Методика ПУК только начинает развиваться (см. табл. 1). Недавнее исследование ЛУВ с использованием ДИДЛ с большим размером пятна и вакуумным уплощением кожи показало, что большинство пациентов не ощущало боли или испытывало лишь незначительный дискомфорт без охлаждения кожи или применения местных анестетиков. Примечательно, что ни один из пациентов в исследовании не сообщил о сильной или невыносимой боли.
2. Домашние лазерные и световые устройства для удаления волос. В последние годы было разработано несколько устройств, которые позволяют проводить удаление волос на дому. Эти устройства основаны на ИИС, лазерных и термических технологиях, за счет которых они разрушают волосяные фолликулы. К таким устройствам относят Spa Touch (Radiancy), Tria (SpectraGenics) и no!no! (Radiancy).
Доказательства эффективности таких устройств немногочисленны и ограничены небольшими неконтролируемыми исследованиями. Исследование с участием 13 пациентов показало снижение количества волос на 44-65% через 12 мес после 8 ежемесячных процедур, тем самым продемонстрировав возможность получения стойкого удаления волос, хоть и с гораздо меньшей эффективностью, чем при обработке традиционным лазерным устройством. Кроме того, риск повреждения глаз при неправильном использовании лазерных и световых устройств, а также отсутствие медицинской подготовки у пациента ставит вопрос о том, должен ли пациент самостоятельно выполнять данную процедуру. Тем не менее желание пациента иметь личное устройство для удаления волос без затрат и неудобств, связанных с многократными посещениями дерматолога или СПА-центров, вероятно, стимулирует дальнейшую разработку устройств для домашнего использования.
3. Альтернативные методы удаления волос. Было проведено небольшое пилотное исследование фотодинамической терапии (ФДТ) с аминолевулиновой кислотой (АЛА), которое продемонстрировало снижение количества волос на 40% после 1 сессии, однако в этом исследовании до процедуры выполнялась восковая эпиляция.
Технология электрооптической синергии (ЭЛОС) заключается в совместном воздействии электричества [РЧ и оптической энергии (лазерная/световая)]. Выпущено несколько устройств, основанных на этой технологии (см. табл. 1). Теория ЭЛОС основана на нагревании оптическим компонентом (лазер или ИИС) стержня волоса и последующем воздействии на фолликул биполярной РЧ-энергией. При данной комбинации используются более низкие плотности потока, что предполагает хорошую переносимость пациентами с любым типом кожи по Фицпатрику и потенциальную эффективность при удалении белых и плохо пигментированных волос. Было проведено исследование с участием 40 пациентов (II—V тип кожи по Фицпатрику) с различным цветом волос в области лица и на других участках тела. Процедура проводилась с использованием комбинированной ИИС/РЧ ЭЛОС-технологии. Через 18 мес после четырех процедур наблюдалось снижение количества волос на 75%.
Не было отмечено никаких существенных неблагоприятных последствий, результаты у пациентов с различными типами кожи и цветом волос не различались. Предварительная обработка АЛА перед использованием комбинации ИИС и РЧ увеличивала количество удаленных терминальных белых волос.
В заключение следует отметить, что удаление волос стало научно обоснованной процедурой благодаря теории селективного фототермолиза. С момента первых сообщений о селективном удалении волос, сделанных в 1996 г. Андерсоном (Anderson) и соавт., было разработано огромное количество устройств для ЛУВ, которое стало наиболее распространенной косметической процедурой в мире. Этот обзор предоставляет читателю основы анатомии и физиологии волосяных фолликулов, советы по отбору пациентов и предоперационной подготовке, принципы лазерной безопасности, описание различных лазерных/свето-вых приборов и обсуждение взаимодействия лазера с тканями. Все эти моменты важны для оптимизации эффективности лечения и сведения к минимуму осложнений и побочных эффектов.
