Синонимы: невус атипичный, атипичное родимое пятно, невус Кларка. В настоящее время термин «атипичные меланоцитарные невусы» может использоваться для характеристики нескольких различных нозологических форм меланоцитарных новообразований. К ним относятся простые атипичные (диспластические) невусы, атипичные невусы Шпиц, а также атипичные невусы особых локализаций (генитальные, акральные и другие). В связи с этим целесообразно применять термин «невусы диспластические». Кроме того, в современных публикациях и в практической деятельности у клиницистов и патоморфологов преимущественно используется термин «невус диспластический».
Определение. Приобретенное пигментное образование, характеризующееся повышенным риском малигнизации вследствие сохранения пролиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе и атипизмом клеток различной степени выраженности.
Историческая справка. В 1978 г. W.H.Clark и соавторы впервые выявили, что в семьях с высоким риском развития меланомы некоторые индивидуумы имеют клинически атипичные родимые пятна. Термин «диспластический невус» впервые предложен M.H.Greene с соавторами в 1980 г.. В 1992 г. согласительной конференцией Национального института здоровья США предложен термин «атипичный невус». В Международной гистологической классификации опухолей кожи 2006 г. данная нозологическая форма определена как «невус диспластический».
Частота. Предполагается, что от 2 до 8% людей имеют один или более диспластических невусов, по другим данным — от 5 до 20%. Данные невусы встречаются практически у всех больных с семейной меланомой и у 30—50% пациентов со спорадической меланомой.
Этиология и патогенез точно неизвестны. Считается, что развитию диспластического невуса способствует инсоляция, тем не менее их часто обнаруживают на участках тела, всегда скрытых от солнечных лучей, например на коже волосистой части головы и в промежности. Многие диспластические невусы образуются на месте сложного невоклеточного невуса (изредка — на месте пограничного). Диспластические невусы могут быть единичными или множественными, в последнем случае устанавливается диагноз синдрома диспластических невусов. Данный синдром подразделяется на две формы: наследственную, при которой у пациентов имеются хромосомные мутации, и ненаследственную.
а - Диспластический невус у 40-летней женщины в области груди.
Помимо двух облигатных у невуса имеются еще три других клинических признака дисплазии: возвышающийся папулезный компонент; нечеткие, размытые границы, переходящие в окружающую нормальную кожу; неравномерно пестрая окраска с оттенками черного и коричневого.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой. Кроме того, невус находится в проекции молочной линии. Невусы с таким расположением, несмотря на гистологические признаки дисплазии, характеризуются доброкачественным течением.
Невус с пятью клиническими признаками дисплазии целесообразно иссечь и выполнить гистологическое исследование.
б - Диспластический невус. Диагноз установлен по четырем клиническим признакам.
Два облигатных признака: размеры не менее 5 мм и наличие плоского компонента.
Два других клинических признака дисплазии: нечеткие, размытые границы, которые переходят в окружающую нормальную кожу, и неравномерно пестрая окраска невуса с оттенками черного и коричневого.
Возраст и пол. Диспластические невусы при рождении отсутствуют; иногда могут возникать в раннем детстве, начиная с 2 лет, но чаще — незадолго до или во время полового созревания. Обычные меланоцитарные невусы перестают появляться, как правило, после 30 лет. Диспластические невусы продолжают возникать и в более позднем возрасте, изредка до глубокой старости. Пол значения не имеет.
Элементы сыпи. Пятно с отдельным слегка приподнятым (как правило, в центре) над уровнем кожи участком. Размеры образования обычно больше приобретенных невоклеточных невусов и составляют не менее 5 мм (как правило, больше 6 мм). Форма может быть круглой, овальной или причудливой и неправильной с изрезанными краями. Границы неправильные и размытые, постепенно переходящие в окружающую нормальную кожу. При наличии центрального папулезного компонента данные невусы сравнивают по виду с яичницей-глазуньей. Однако необходимо иметь в виду, что невусы по типу «яичницы» у детей преимущественно являются клинико-морфологическими вариантом обычных родинок. При возникновении таких невусов у людей после 30 лет они расцениваются как диспластические.
Цвет. Универсально черная окраска или неравномерная и пестрая с наличием разнообразных оттенков черного, коричневого, рыжеватого и светло-красного.
Пальпация. Нередко ощущается едва приподнятый над уровнем кожи один из участков невуса.
Локализация. Обычно туловище, руки и голени, тыльная поверхность стоп, ягодицы, реже — лицо.
Гистология. В эпидермисе акантоз, дисплазия и пролиферация меланоцитов, в дерме лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В зависимости от состояния меланоцитов выделяют три степени их дисплазии. При I степени в базальном слое эпидермиса меланоциты с незначительной атипией располагаются «цепочкой». При II степени меланоциты с незначительной атипией образуют скопления в акантотических тяжах эпидермиса в виде ласточкиных гнезд, медовых сот. При III степени меланоциты со значительной атипией расположены диффузно в базальном и шиповатом слоях эпидермиса. В отличие от меланомы при диспластическом невусе отсутствует инвазия в поверхностные слои эпидермиса.
Диагноз ставят по клиническим и гистологическим признакам. Диагноз «диспластический невус или невус с клиническими признаками дисплазии» устанавливается только при наличии четырех клинических признаков. Из них два обязательных: размеры образования не менее 5 мм и присутствие в элементе плоского компонента. При отсутствии этих двух клинических признаков данный диагноз не может быть установлен. После определения этих двух облигатных клинических признаков выбирают еще два из четырех: пятно с возвышающимся папулезным компонентом; причудливая, неправильная форма с изрезанными краями; нечеткие, размытые границы, которые переходят в окружающую нормальную кожу; универсально черная окраска (но не такая интенсивная, как при меланоме) или неравномерно пестрая с оттенками черного, коричневого, рыжеватого и светло-красного.
При наличии множественных диспластических невусов на одном из этапов наблюдения может понадобиться проведение иссечения какого-либо из этих образований для получения гистологической верификации.
Материал для проведения гистологического исследования берется в соответствии со следующими правилами: вырезать только фиксированный материал, предпочтительно — острым глазным скальпелем; направление линии вырезки должно совпадать с наименьшим размером кожного лоскута; вырезать для исследования центральный участок пятна, оставляя по краям «горбушки», которые тоже нужно исследовать; при наличии на фоне пятна бляшки вырезать в направлении, оптимальном для ее изучения.
Дифференцируют по клиническим признакам с приобретенным и врожденным невоклеточными невусами, поверхностно распространяющейся меланомой, злокачественным лентиго.
Поверхностно распространяющуюся меланому клинически очень трудно отличить от диспластического невуса. Подозрительные на меланому образования лучше иссекать и выполнять гистологическое исследование.
Злокачественное лентиго в начале своего развития имеет схожие клинические характеристики с диспластическим невусом. Однако чаще всего очаги поражения при меланозе Дюбрея располагаются на открытых участках кожного покрова. Кроме того, последние, как правило, имеют размеры от 3 до 20 см и более, что для диспластического невуса нехарактерно.
а - Диспластический невус черной окраски в виде пятна, в центре которого папулезный компонент.
В данном невусе помимо двух облигатных определяются еще два других клинических признака дисплазии: возвышающийся папулезный компонент и универсально черная окраска.
б - Диспластический невус у пациента 29 лет. Невус существовал с раннего детства.
Причина удаления невуса — появление узелка на поверхности образования и усиление черного оттенка в окраски.
в - Диспластический невус, который удалили с помощью иссечения.
Течение и прогноз. Диспластический невус может быть стабильным, трансформироваться в поверхностно распространяющуюся меланому или регрессировать.
Большинство диспластических невусов не являются неизбежными предшественниками меланомы. На фоне диспластического невуса меланома развивается лишь в 9% случаев. Она по клиническим, гистологическим и биологическим проявлениям отличается от известных форм меланомы и некоторыми авторами рассматривается как «минимальная меланома». Другие исследователи опухоль с подобными изменениями называют «меланома in situ», при этом авторы указывают на благоприятный прогноз и практически 100%-ную выживаемость больных. Прогноз зависит от времени возникновения диспластических невусов. Появление и существование этих невусов у молодых пациентов не является тревожным симптомом; они, как правило, в меланому не трансформируются. Возникновение диспластических невусов в возрасте 40—50 лет можно рассматривать как аномальное явление и требует тщательного наблюдения за такими пациентами.
Клинические признаки ранней стадии развития меланомы в пределах диспластического невуса обозначаются как «синдром малых признаков» минимальной меланомы: появление субъективных ощущений в области пятна в виде зуда, чувства распирания, неудобства; возникновение на фоне пятна одного или нескольких бляшковидных образований, слегка выступающих над уровнем кожи; поверхность над бляшками гладкая, блестящая, с потерей кожного рисунка; изменение интенсивности окрашивания бляшек по сравнению с пятном; появление припухлого розоватого венчика вокруг пигментного пятна. При гистологическом исследовании минимальной меланомы на фоне диспластического невуса обнаруживается следующая картина.
В области бляшек в утолщенном эпидермисе атипичные полиморфные меланоциты с крупными гиперхромными ядрами неправильно-округлой формы (эпителиоидно-клеточный вариант строения меланомы), иногда обнаруживается веретеноклеточный вариант меланомы. Клетки располагаются диффузно и небольшими скоплениями и, что особенно важно для дифференциальной диагностики с диспластическим невусом, распространяются по всей толще эпидермиса, вплоть до рогового слоя. Инвазивного роста в дерму не выявляется — базальная мембрана эпидермиса определяется четко (I уровень инвазии по Кларку). В то же время в некоторых случаях на отдельных участках минимальной меланомы дермоэпидермальная граница становится размытой, гомогенная розоватая полоска конденсированного коллагена в субэпидермальном отделе не определяется.
В этой зоне обнаруживается обильный лимфоплазмоцитарный полосовидный инфильтрат. Это является следствием разрушительного действия фермента коллагеназы, активно продуцируемой злокачественными меланоцитами, на соединительнотканные структуры дермы. В подобных случаях сложно разграничить I и II уровни инвазии меланомы, поэтому обозначают уровень инвазии как I—II.
У диспластического невуса может быть благоприятное инволюционное развитие. В этом случае меланоциты имеют тенденцию проникать сквозь базальную мембрану эпидермиса в дерму (как при простом меланоцитарном невусе), трансформируясь при этом в невусные клетки. По данным некоторых авторов, такие наблюдения составляют 30% случаев от всех диспластических невусов. При этом после гистологического исследования выставлялся диагноз диспластического невуса с формированием структур внутридермального невуса.
При синдроме диспластических невусов прогноз неблагоприятный, меланома у пациентов с этим заболеванием развивается значительно чаще.
а - Диспластический невус у пациента 62 лет.
С детства существовал меланоцитарный невус в области боковой поверхности туловища справа, который со временем потерял пигмент, 6 месяцев назад рядом с беспигментным узелком появилось пигментированное пятно.
При первичном осмотре проводилась дифференциальная диагностика между диспластическим невусом и поверхностно распространяющейся меланомой.
Цитология материала из плоского пигментированного компонента — меланоцитарный невус с атипией отдельных клеток,
гистология — меланоцитарный невус с признаками очаговой меланотической дисплазии средней степени выраженности.
б - Диспластический невус у девушки 32 лет.
Иссечение, гистология — центральная часть опухоли состоит из доброкачественного сложного невуса,
а периферическая — из диспластического лентигинозного меланоцитарного компонента.
Лечение. Все диспластические невусы удалять не рекомендуется, так как большинство из них со временем уменьшаются в размере, или разрешаются, или трансформируются в дермальные меланоцитарные невусы. Показано тщательное наблюдение с фотографированием и измерением размеров диспластических невусов, а также профилактические осмотры у опытного дерматолога каждые 12 месяцев и при возникновении признаков, подозрительных на меланому. Иссекают изменяющиеся или подозрительные невусы у пациентов независимо от пола, а также нестабильные диспластические невусы у женщин перед беременностью.
Это обусловлено тем, что у специалистов и пациентов существует мнение о возможных изменениях в невусах при беременности и лактации. Иссечение проводят с последующим обязательным гистологическим исследованием. Может потребоваться удаление образований, постоянно подвергающихся травматизации или расположенных в месте, связанном с высоким риском малигнизации. Кроме того, удаляют невусы, если они труднодоступны для осмотра (слизистые оболочки, аногенитальная область и др.). При иссечении диспластического невуса отступают от краев образования не менее чем на 0,5 см. Если клинические признаки дисплазии у невуса выражены, то лучше отступить от краев на 1 см. Это обусловлено тем, что по клиническим признакам пигментное образование похоже на диспластический невус, а по результатам гистологического исследования иногда определяют меланому с толщиной опухоли до 1 мм.
При обнаружении диспластического невуса пациент нуждается в регулярных осмотрах, частоту которых определяет врач. Осматривается все тело, включая кожу головы и места, скрытые нижним бельем. Необходимо объяснять важность защиты кожного покрова от УФО и самоконтроля за имеющимися и новыми пигментными образованиями. При приеме пациентов с диспластическими невусами врачу следует придерживаться схемы ниже.
1) Выявление четырех клинических признаков дисплазии, на основании которых можно установить диагноз диспластического невуса.
Два облигатных признака:
— размеры не менее 5 мм;
— присутствие в элементе плоского компонента.
Далее производится выбор двух других признаков из нижеперечисленных:
— характер элемента (пятно с возвышающимся папулезным компонентом);
— форма (причудливая, неправильная с изрезанными краями);
— границы (нечеткие, размытые, которые переходят в окружающую нормальную кожу);
— окраска универсально черная (но не такая интенсивная, как при меланоме) или неравномерно пестрая с оттенками черного, коричневого, рыжеватого и светло-красного.
2) Дифференциальная диагностика с вариантами обычных приобретенных невусов (плоские поражения и поражения с плоской периферией и слегка возвышающимся центральным компонентом). Появившиеся невусы такой формы в детском и подростковом возрасте, как правило, являются обычными, а в возрасте после 30 — диспластическими.
