Методика инъекции нейротоксинов для коррекции глабеллярных (межбровных) морщин
а) Показания. Нейротоксины часто применяются для коррекции вертикальных складок между бровями. Это единственная область, для коррекции которой FDA разрешает вводить все нейротоксины BoNTA (Ботокс, Диспорт, Ксеомин).
Рисунок 1. Клинические фотографии различной анатомии мышц, сморщивающих брови (корругаторов). (а) Более горизонтальное расположение мышц. (Ь) Более вертикальные V-образные мышцы. Необходимо научиться видеть «сквозь кожу», чтобы определить анатомию мышц.
б) Анатомические особенности. Вертикальные складки в межбровной области вызываются сокращением парных мышц, сморщивающих брови (корругаторов), а горизонтальные складки -сокращением расположенной в центре мышцы гордецов. Мышца, сморщивающая бровь, идет от надглазничного края лобной кости и прикрепляется к коже над средней третью брови. Мышца гордецов начинается от носовых костей и присоединяется к коже в области надпереносья или середины лба.
Хотя анатомическое расположение мышц кажется простым, имеются едва заметные отличия, которые можно наблюдать при оживленной мимике лица. Мы заметили две характерных позиции корругатора: прямую, вдоль брови и ориентированную вертикально в форме буквы V. По этой причине врачу не следует полагаться только на какую-либо одну технику инъекции в этой зоне. Необходим взгляд «сквозь кожу», чтобы определить локализацию мышц и их роль в образовании мимических морщин.
Рисунок 2. Способ инъекций, предлагаемый для случая горизонтального расположения мышц, сморщивающих брови. В зависимости от длины мышцы, инъекции могут продолжаться дальше в латеральном направлении (незакрашенные кружки обозначают возможные дополнительные участки инъекций).
Рисунок 3. Способ инъекций, предлагаемый для случая V-образных мышц, сморщивающих брови.
Рисунок 4. Предлагаемые места инъекций для преимущественно горизонтальных межбровных морщин, в образовании которых больше участвует мышца гордецов, чем мышцы, сморщивающие брови.
в) Техника инъекций. Можно применить местную анестезию, но обычно пациенты могут переносить эту инъекцию без анестезии. Перед инъекцией попросите пациента нахмурить брови и попытайтесь взглянуть «сквозь кожу» и определить размер, силу натяжения и расположение корругаторов и мышцы гордецов. Поскольку мышца, сморщивающая бровь, вплетается в кожу латеральнее, при выполнении инъекции следует визуально убедиться в наличии ямочки в этом месте, соответствующей латеральной части мышцы.
Обычные дозы составляют 20-30 единиц Ботокса или 50-80 единиц Диспорта, но опыт этого метода терапии показывает, что одним пациентам достаточно 10 единиц для хорошего результата, а другим (часто мужчинам) требуется значительно больше.
Инъекции выполняются в область на 1 см выше верхнего края глазницы, чтобы уменьшить риск птоза верхнего века. Иглу вводят в брюшко мышцы. Старайтесь не задеть надкостницу, так как это иногда вызывает головную боль после инъекции.
г) Предостережения. Инъекции в эту область могут привести к птозу верхнего века, который заметен в период до 2 нед. после инъекции и может продолжаться от 2 до 4 нед. после инъекции.
д) Рекомендации после инъекций. Отсутствуют клинические данные, которые указывали бы на то, что рекомендации, которые пациентам предлагается соблюдать после инъекции, приводят к уменьшению птоза или улучшению результатов инъекции. Однако некоторые врачи просят пациентов не наклоняться, не надавливать на места инъекции и сохранять вертикальное положение в течение 4 ч после инъекции. Пациентам также рекомендуется избегать в день инъекции физических нагрузок и активно поработать мышцами, в которые проводилась инъекция, в течение 90 мин.
Альтернативные рекомендации после инъекции. Рекомендуется избегать физических нагрузок сразу после инъекции, так как это может способствовать образованию гематом.
е) Риски. Диффузия препарата в веко может повлиять на мышцу, поднимающую верхнее веко, и привести к транзиторному (временному) птозу.
ж) Важные детали:
• Попросите пациента нахмуриться, когда оцениваете размер и форму мышцы. Приспособьте свою инъекционную технику к анатомическим особенностям участка.
• Инъекцию нейротоксина нужно выполнять, отступив достаточно лате-рально, чтобы добиться релаксации всей латеральной части мышцы, сморщивающей бровь.
• Для глубоких морщин в этой области могут потребоваться инъекции имплантата.
• В результате последовательной многократной терапии в области надпереносья пациент может «разучиться» двигать бровями, что не только хорошо повлияет на морщины, но и продлит интервал между инъекциями.
• Помещая большой палец вдоль края глазницы во время инъекции, вы можете уменьшить вероятность диффузии нейротоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко.
з) Список использованной литературы:
Bassichis BA, Thomas JR. The use of Botox to treat glabellar rhytids. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003; 11 (4):453-456.
Carruthers J, Fagien S, Matarasso SL, Botox Consensus Group. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetics. Plast Reconstr Surg. 2004; 114(6) Suppl: 1S-22S.
Monheit G. Neurotoxins: current concepts in cosmetic use on the face and neckupper face (glabella, forehead, and crow’s feet). Plast Reconstr Surg. 2015; 136(5) Suppl:72S-75S.
Moy R, Maas C, Monheit G, Huber MB, Reloxin Investigational Group. Long-term safety and efficacy of a new botulinum toxin type A in treating glabellar lines. Arch Facial Plast Surg. 2009; 11(2):77-83.
