Методика инъекции нейротоксинов для коррекции горизонтальных морщин лба
а) Показания. Коррекция поперечных морщин на лбу.
б) Анатомические особенности. Сокращение парных лобных мышц поднимает брови и кожу верхних век, что приводит к образованию поперечных складок на лбу. Эти мышцы начинаются на сухожильном шлеме черепа и соединяются с кожей в области бровей. Лобные мышцы часто описываются как парные мышцы, не соединяющиеся в центре. Однако клинически центральная часть лба не лишена морщин. Поэтому терапия лобных морщин должна включать инъекции в центральный участок лба.
Перед инъекцией верхнюю часть лица следует оценить как в динамике, так и в состоянии покоя. У женщин брови должны быть расположены на верхнем крае глазницы или сразу над ним, у мужчин они должны быть расположены на костном крае.
Рисунок 1. Места инъекций в лобную мышцу у некоторых пациентов могут доходить до линии роста волос. Сохраняйте дистанцию от верхнего края глазницы в 1 см и более. Показаны альтернативные схемы инъекций. Подберите схему инъекции в зависимости от формы и действия мышцы.
в) Техника инъекций. Попросите пациента поднять и опустить брови и оцените протяженность движения мышцы. Лобные мышцы расположены поверхностно, поэтому инъекции выполняются в поверхностные слои подкожной ткани. Инъекции проводятся по всей поверхности лба от центра к латеральным участкам. Как и при других видах инъекций BoNTA, мужчинам может потребоваться более высокая доза. Обычный диапазон дозировок - от 10 до 20 единиц Ботокса или от 30 до 60 единиц Диспорта.
г) Предостережения. Лоб часто описывают как наиболее трудный участок для удачного выполнения инъекций. Хотя терапия области лба кажется несложной, встречаются распространенные ошибки, в том числе гиперкоррекция или плохое планирование инъекций. Наиболее важным правилом является обязательная перед инъекцией нейротоксина оценка позиции бровей в состоянии покоя. Следует предварительно определить два важных положения: наличие птоза бровей и наличие повышенного тонуса мышц в состоянии покоя, что может замаскировать птоз бровей.
У некоторых пациентов горизонтальные складки на лбу являются результатом компенсации птоза бровей. Такие пациенты часто обращаются с просьбой о введении нейротоксинов, чтобы улучшить глубокие морщины на лбу. Необходимо помнить, что лобные мышцы - это единственные мышцы, которые поднимают брови. Если брови птозные, не проводите инъекций в лобные мышцы, поскольку это усугубит птоз. Если инъекции должны проводиться у пациента с птозом бровей, запланируйте их высоко, чтобы пациент сохранил некоторую подвижность бровей, или же проводите терапию в этой области в меньшем, чем положено, объеме.
Кроме того, иногда лобные мышцы демонстрируют тоническое сокращение при релаксации, и их необходимо расслабить, чтобы определить позицию бровей в состоянии покоя. Для этого иногда требуется «разгладить» лоб рукой, чтобы вызвать релаксацию мышц. Чтобы поспособствовать релаксации, пациента также просят закрыть глаза. Когда лобные мышцы пришли в состояние покоя, оценивают позицию бровей, чтобы определить, не маскирует ли сокращение лобных мышц птоз бровей.
Неправильная техника проведения процедуры в этой области может привести к странной форме бровей. Не ограничивайтесь инъекцией только в центральную часть брови и не предполагайте, что инъекция может распространиться латерально. Если сделать инъекцию только в центр брови, он опустится, но боковые стороны брови приподнимутся, что придаст лицу странный перекошенный вид, который иногда называют «дьявольским» или «мефистофелевским». Такой техникой инъекции можно добиться латерального подъема бровей, но в этой области требуется осторожность, чтобы избежать избыточного перекоса медиальной части брови.
Рисунок 2. «Брови Мефистофеля» - результат инъекции в центральную часть лба.
Рисунок 3. У некоторых пациентов при терапии необходимо учитывать морщины в виде полумесяца, расположенные латерально над бровью.
д) Рекомендации после инъекций. Пациента уведомляют о необходимости избегать физических нагрузок сразу после процедуры. Ушибы (гематомы) могут уменьшить эффект BoNTA, поскольку препятствуют диффузии препарата в нейромышечное соединение.
е) Риски. Птоз верхнего века и демаскировка птоза бровей являются основными рисками этой процедуры. К второстепенным рискам относятся неправильное планирование инъекций, которое может привести к неестественному виду бровей или стойким морщинам.
ж) Важные детали:
• Более важным, чем для планирования инъекций в любой другой области, является наблюдение за тем, как лобные мышцы пациента сокращаются и расслабляются.
• Если морщины доходят до линии роста волос, инъекции также должны доходить до этой области, иначе получится гладкий лоб с бороздками морщин сверху.
• Необходимо оценить также латеральные участки бровей, иногда эти области корректируют не полностью, и в этом случае непосредственно над латеральными участками бровей видны глубокие морщины в форме полумесяца.
• У пациентов с предсуществующим односторонним миогенным птозом верхнего века возможно одностороннее компенсаторное сокращение лобной мышцы в покое. В этом случае инъекции нейротоксина в лобную мышцу могут усугубить птоз. Поэтому прежде чем выполнить инъекции в эту область, нужно внимательно оценить ее состояние.
• Одна доза BoTNA (20-25 единиц Ботокса или 50-70 единиц Диспорта) у некоторых пациентов применяется для одновременной терапии межбровной области (глабеллы) и области лба.
з) Список использованной литературы:
Carruthers J, Fagien S, Matarasso SL, Botox Consensus Group. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetics. Plast Reconstr Surg. 2004; 114(6) Suppl: 1S-22S.
Michaels ВМ, Csank GA, Ryb GE, Eko FN, Rubin A. Prospective randomized comparison of onabotulinumtoxin A (Botox) and abobotulinumtoxin A (Dysport) in the treatment of forehead, glabellar, and periorbital wrinkles. Aesthet Surg J. 2012; 32(l):96-102.
Susmita A, Kolli NN, Meka S, et al. An evaluation of use of botulinum toxin type A in the management of dynamic forehead wrinkles - a clinical study. J Clin Diagn Res. 2016; 10(10):ZC127-ZC131.
