Гистология эпителиоидной саркомы. Диагностика и лечение эпителиоидной саркомы.
Макро- и микроскопическая картина эпителиоидной саркомы. При макроскопическом исследовании эпителиоидной саркомы выглядит как плотный узел величиной от 0,5 до 5 см в диаметре. Поверхность среза опухоли блестящая, серовато-белая или серовато-бежевого цвета, иногда с желтыми или коричневыми крапинками или исчерченностью.
Гистологически эпителиоидная саркома состоит из узелков эозинофильных эпителиоидных и веретенообразных клеток. Последние располагаются на периферии узелков, и переход от эпителиоидных клеток к веретенообразным всегда нерезкий. Узелки часто содержат гиалинизированный коллаген или межклеточный муцин и имеют центральный некроз, который придает им псевдогранулематозный вид: эпителиоидные клетки окружаюг центральную некротическую или бесклеточную часть. Отдельные клетки имеют неправильные, полигональные границы, часто содержат светлые, крупные, неправильной формы ядра и мелкие неразличимые вакуоли. Иногда встречаются многоядерные гигантские клетки. Часто отмечаются клеточный плеоморфизм (от минимального до умеренного) и митозы (2-6 на поле большого увеличения микроскопа). В опухоли можно обнаружить также кальцификацию или костную метаплазию, описан один случай ЭС с продукцией хряща. Опухолевые узлы нередко окружены хроническим воспалительным инфильтратом, преимущественно лимфоцитарным, иногда содержащим сидерофаги. В метастазах веретеноклеточный компонент может быть менее выраженным, отмечаются больший плеоморфизм эпителиоидных клеток, меньшая целлюлярность, более богатая коллагеном строма.
При окраске грихромом по Массону опухолевые клетки эпителиоидной саркомы имеют ярко-красный цвет. При окраске на муцин выявляется умеренное или большое количество внутриклеточного муцина. В клетках, богатых гликогеном, может отмечаться ШИК-положительное окрашивание. При окрашивании на ретикулин обнаруживается внутриклеточный коллаген. С помощью окрашивания прусским голубым в некоторых срезах выявляются маленькие частицы железа.
Иммуногистохимическое исследование имеет большое значение в диагностике эпителиоидной саркомы. Опухолевые клетки позитивно окрашиваются на цитокератины и эпителиальный мембранный антиген, являющиеся маркерами эпителиальной дифференцировки; а также на виментин — маркер мезенхимальной дифференцировки. В то же время описано несколько виментин-отрицательных случаев эпителиоидной саркомы, которые были СD34-положительными. Однако ценность окрашивания на CD34- все еще обсуждается Кроме того, клетки ЭС экспрессируют десмин, протеин S-100, антитрипсин, антихимотрипсин. Отмечено, что ни одна из опухолей, экспрессирующих протеин S-100. не давала положительной реакции на НМВ-45. В ЭС также не выявляются общий лейкоцитарный антиген, миоглобин и антиген, связанный с фактором VIII.
Диагноз эпителиоидной саркомы устанавливается на основании клинических, гистологических и иммуногистохимических критериев. Эпителиоидная саркома следует исключать при наличии любого новообразования на конечностях, особенно у лиц молодого возраста. Больным эпителиоидной саркомой рекомендуется полное физикальное обследование с рентгенографией и компьютерной томографией грудной клетки или с рентгенографией и Т2-взвешенным ядерномагнитно-резонансным исследованием участка, содержащего опухоль.
Гистологический дифференциальный диагноз эпителиоидной саркомы проводится с гранулемой, меланомой, плоскоклеточным раком кожи, гигантоклеточной опухолью, синовиальной саркомой и выбухающей дерматофибросаркомой.
Некробиотическая гранулема по своему клеточному строению может напоминать эпителиоидную саркому, но отличается большим количеством воспалительных клеток, небольшим плеоморфизмом или его отсутствием; для нее также типичны гигантские многоядерные клетки инородных тел, сходные с которыми гигантские многоядерные клетки присутствуют только в 5% ЭС. Если в некробиотической гранулеме очаг некроза обычно ограничен, то при ЭС он обнаруживается в большинстве клеточных участков опухоли.
В отличие от беспигментной меланомы, эпителиоидная саркома не содержит атипичных меланопитов и меланина, единственным обнаруживаемым пигментом является железо. При меланоме реакция на протеин S-100 положительная, а при эпителиоидной саркоме в большинстве случаев отрицательная.
Эпителиоидная форма многих клеток эпителиоидной саркомы может вызывать затруднения в отличии ее от плоскоклеточного рака кожи, однако при эпителиоидной саркоме нет атипии, гиперплазии эпидермиса или продукции кератина с «роговыми жемчужинами».
Гигантоклеточная опухоль содержит значительно больше гигантских клеток, чем эпителиоидная саркома. Кроме того, гигантоклеточная опухоль представлена популяцией одинаковых округлых клеток с базофильной цитоплазмой, тогда как в эпителиоидной саркоме имеются и эпителиоидные, и веретенообразные клетки с высокоэозинофильной цитоплазмой.
Синовиальную саркому иногда практически невозможно отличить от эпителиоидной саркомы даже на основании данных гистологии и иммуногистохимии. При синовиальной саркоме две представляющие ее разные клеточные популяции резко переходят из одной в другую, тогда как два типа клеток ЭС на периферии опухоли смешиваются. Веретенообразный компонент при синовиальной саркоме может расти в виде длинных пучков или завитков, напоминая фибросаркому или выбухающую дерматофибросаркому. Такая особенность редко встречается при ЭС. Ультраструктурные признаки, подтверждающие диагноз синовиальной саркомы, включают наличие десмосом, микроворсинок, железистых пространств и базальной мембраны. Для эпителиоидной саркомы характерна потеря десмосомальных связей, указывающая на неполную дифференцировку клеток. Кроме того, синовиальная саркома имеет характерную хромосомную транслокацию [t(X; 18)], не отмеченную при ЭС. Поскольку синовиальная саркома связана с крупными суставами, обе опухоли можно различать и клинически.
Выбухающую дерматофибросаркому отличают от эпителиоидной саркомы на основании клинической картины, данных гистологического и иммуногистохимического исследований. Эта опухоль чаще встречается у пожилых, имеет минимальный плеоморфизм и мало фигур митозов и, в отличие от ЭС, отрицательно окрашивается на цитокератины и виментин.
Лечение эпителиоидной саркомы проводится путем удаления опухоли в широких пределах с обеспечением гистологически чистого края. Краевая резекция опухоли приводит к ухудшению результатов 10-летней выживаемости, по сравнению с иссечением опухоли в широких пределах, даже при гистологически негативных краях. Следует учитывать, что адекватная резекция часто трудна из-за распространения опухоли вдоль плотных фиброзных структур, по сухожилиям и вдоль фасциальных пространств.
Метастазирование эпителиоидной саркомы в окружающие мягкие ткани затрудняет ее лечение, метастазы возможны даже при радикальном хирургическом вмешательстве. Метастатическая ЭС резистентна кхимио- и рентгенотерапии, хотя солитарные метастазы могут быть удалены хирургически. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно к резекции проводить рентгенотерапию, хотя другие считают, что она малоэффективна. Очевидно, рентгенотерапия должна считаться скорее паллиативным методом (для местного контроля и уменьшения массы опухоли), чем методом лечения. Химиотерапия при ЭС проводится с целью уменьшения размеров опухоли, увеличения продолжительности жизни. В качестве цитостатических агентов наиболее часто используют циклофосфамид и/или ифосфамид, реже — доксорубицин, винкристин, актиномицин D, метотрексат (в сочетании с лейковорином или без него), дакарбазин, цисплатин, интерферону и этопозид.
Прогноз эпителиоидной саркомы. Средняя продолжительность жизни больного эпителиоидной саркомы составляет 7-10 лет. Факторы более агрессивного течения опухоли включают ее проксимальное или аксиальное расположение, мужской пол, зрелый возраст, большие (свыше 5 см) размеры, глубокую (сосудистую или периневральную) инвазию, кровоизлияния, распространенность некрозов, большое количество фигур митозов, поражение лимфатических узлов. Малое количество клеток в S-фазе, подсчитанное с помощью проточной цитометрии, в опухолях небольшого (менее 5 см) диаметра коррелировало с лучшим прогнозом. Сосудистая и периневральная инвазия сопровождается, соответственно, в 96 и 43% случаев.
Длительное выживание при эпителиоидной саркоме отмечается в 35-70% случаев, однако надежность опубликованных данных относительно продолжительности периода, свободного от болезни, сомнительна, поскольку рецидив и метастазы могут появляться через 19 лет после установления первоначального диагноза и проведенного лечения. Высокий риск местного рецидива и метастазов через много лет после установления диагноза требует пожизненного наблюдения больного.
