2. Определения:
• Неполное опорожнение полости матки, сопровождающееся задержкой частей плаценты или ткани трофобласта в полости матки:
о Возможное осложнение аборта, естественных родов или даже КС
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Гиперэхогенное образование в полости матки, имеющее низкорезистентный высокоскоростной кровоток
- При самопроизвольном аборте на раннем сроке могут определяться небольшие кистозные очаги
- В послеродовом периоде напоминает плаценту
(Слева) Трансвагинальное ЦДК, продольное сканирование. Пациентка после самопроизвольного аборта в I триместре. В полости матки определяются сложные гиперэхогенные сосудистые образования. Также отмечаются небольшие кистозные очаги, характерные для ЗПЗ после самопроизвольного аборта.
(Справа) Тот же случай. Импульсная допплерография. Визуализируется хаотичный артериальный и венозный кровоток, напоминающий картину артериовенозной мальформации. После эвакуации остатков плодного яйца данный кровоток исчезает.
2. УЗИ при задержке продуктов зачатия в матке:
• Солидное гетерогенное гиперэхогенное образование:
о Данный признак обладает наибольшей чувствительностью (79%) и специфичностью (89%)
• Утолщенный эндометрий:
о Патологической считают толщину эндометрия >10 мм, однако общепризнанное пороговое значение отсутствует:
- Пороговое значение 8 мм: 34% положительных результатов
- >13 мм: чувствительность 85%, специфичность 64%
• Могут определяться кальцинаты
• Характерно наличие жидкости в полости матки
• ЦДК:
о Высокоскоростной низкорезистентный кровоток:
- Пиковая скорость кровотока широко варьирует: по разным данным, от 10 до >100 см/с
- Кровоток, имеющий очень высокую скорость, можно спутать с артериовенозной мальформацией
о Отсутствие интенсивного кровотока не позволяет исключить ЗПЗ:
- В 40% случаев кровоток минимален или отсутствует
в) Дифференциальная диагностика задержки продуктов зачатия в матке:
1. Атония матки:
• Главный дифференциальный диагноз при кровотечении в раннем послеродовом периоде
• Как правило, не визуализируется, однако наличие крови или сгустка может затруднить диагностику
2. Нормальная послеродовая матка:
• Многие ультразвуковые признаки нормальной послеродовой матки и ЗПЗ совпадают
• Строение эндометрия широко варьирует - от гладкого до неравномерного
• Характерно наличие небольших гиперэхогенных очагов и жидкости
• В 21% случаев могут присутствовать пузырьки газа
• Инволюция матки сопровождается уменьшением толщины эндометрия до <8 мм
3. Кровь или сгусток в полости матки:
• Частота в послеродовом периоде, по разным данным, достигает 24%
• Более гипоэхогенные, чем ЗПЗ
• При ЦДК кровоток отсутствует
• Изменяется или исчезает при последующих исследованиях
4. Артериовенозная мальформация матки:
• Интенсивный кровоток при ЗПЗ можно ошибочно принять за артериовенозную мальформацию
• Как правило, в анамнезе присутствует оперативное вмешательство на матке
• Локализуется в толще миометрия, а не в эндометрии
• Изменения устойчивы; после эвакуации ЗПЗ не исчезают
(Слева) ЗПЗ. Объемное образование в полости матки отсутствует, однако отмечается диффузное утолщение эндометрия с участком повышенного кровотока Повышенная васкуляризация утолщенного эндометрия в послеродовом периоде с высокой долей вероятности свидетельствует о ЗПЗ.
(Справа) В данном клиническом случае отмечается значительное утолщение эндометрия, однако при ЦДК кровоток отсутствует. Следует помнить, что в 40% случаев ЗПЗ кровоток при ЦДК минимален или отсутствует вовсе.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Кровотечение в позднем послеродовом периоде:
- Как правило, наступает в течение нескольких дней после родов или аборта
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Эндометрит:
- Пуэрперальная инфекция, проявляющаяся лихорадкой и тазовыми болями в послеродовом периоде
- ЗПЗ является фактором риска эндометрита; могут сочетаться
- В эндометрии могут определяться пузырьки газа (неспецифический признак)
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1% всех случаев беременности
о Чаще после прерывания беременности
о ↑ частоты при placenta accreta
3. Естественное течение и прогноз:
• Неполная эвакуация → длительное кровотечение и инфицирование
4. Лечение задержки продуктов зачатия в матке:
• Консервативная тактика допустима при незначительной или отсутствующей васкуляризации:
о Для повторной оценки выполняют УЗИ
• При неполном аборте обычно используется медикаментозное лечение (мизопростол)
• При тяжелом кровотечении и сопутствующем эндометрите выполняют хирургическое лечение (дилатация и кюретаж)
д) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При послеродовом кровотечении дифференциальную диагностику проводят преимущественно между атонией матки и ЗПЗ
• ЗПЗ подозревают у всех пациенток с эндометритом
2. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• При отсутствии объемного образования или жидкости в полости матки, а также толщине эндометрия <10 мм без усиления кровотока ЗПЗ крайне маловероятна
е) Список использованной литературы:
1. Kamaya A et al: Variable color Doppler sonographic appearances of retained products of conception: radiologic-pathologic correlation. Abdom Imaging. 40(7):2683-9, 2015
2. Smorgick N et al: Hysteroscopic management of retained products of conception: meta-analysis and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 173:19-22, 2014
3. Atri M et al: Best predictors of grayscale ultrasound combined with color Doppler in the diagnosis of retained products of conception. J Clin Ultrasound. 39(3): 122-7, 2011
4. Lee NK et al: Postpartum hemorrhage: Clinical and radiologic aspects. Eur J Radiol. 74(l):50-9, 2010
5. Kamaya A et al: Retained products of conception: spectrum of color Doppler findings. J Ultrasound Med. 28(8): 1031—41, 2009
