МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, КТ, МРТ при разрыве матки у беременной

а) Определения:
• Разрыв матки: нарушение целостности стенки матки по всей толщине
• Надрыв матки: неполный разрыв матки с нарушением целостности миометрия, при этом серозная оболочка остается интактной

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Беременная пациентка: дефект миометрия ± визуализация частей плода в брюшной полости матери о Небеременная пациентка: свободная жидкость в брюшной полости, в анамнезе - недавние роды или оперативное вмешательство на матке
• Локализация:
о 92% разрывов через нижний сегмент матки происходит после КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте:
- Параметрий вовлекается только в 4% случаев
о При первичном разрыве матки (т.е. при отсутствии рубца на матке) в 50% случаев вовлекается широкая связка и маточные артерии

УЗИ, КТ, МРТ при разрыве матки у беременной
(Слева) ТВУЗИ. Надрыв матки. Миометрий в передней части матки отсутствует; серозная оболочка матки и слизистая оболочка мочевого пузыря образуют две гиперэхогенные линии. Цервикальный канал отмечен калиперами.
(Справа) МРТ в 22 нед. беременности, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Надрыв матки. Край плаценты доходит до рубца после КС. Миометрий продолжается книзу и в области дна мочевого пузыря сужается до размеров точки, находясь на достаточно большом расстоянии от шейки матки.

2. УЗИ при разрыве матки у беременной:
• Наиболее явным признаком разрыва матки выступает наличие гиперэхогенной жидкости в малом тазу:
о Кпереди от рубца после КС
о Обнаруживают непрерывное сообщение жидкости, находящейся вне полости матки, с самой полостью матки
• Следует помнить о возможном кровоизлиянии в широкую связку матки:
о Состояние пациентки стремительно ухудшается до критического; как правило, разрыв матки в родах
о Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости не позволяет исключить разрыв матки
• Надрыв миометрия:
о Как правило, локализуется в передней части нижнего маточного сегмента
о Если в анамнезе присутствуют миомэктомия или септопластика, возможна любая другая локализация

3. КТ при разрыве матки у беременной:
• Предпочтительное исследование в условиях травмы у беременной:
о Плод в брюшной полости матери
о Дефект миометрия в месте разрыва
о Свободная жидкость в брюшной полости (амниотическая жидкость + кровь)
о Травматический гемоперитонеум может наблюдаться при повреждении других паренхиматозных органов

4. МРТ при разрыве матки у беременной:
• Дефект миометрия по всей толщине в области разрыва
• Возможные ошибки при МРТ:
о В раннем послеоперационном периоде патологические изменения могут отсутствовать
о Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
о Дегенерация миомы матки
о Абсцесс или гематома

5. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительным методом исследования во время беременности или после родов является УЗИ; при наличии сомнений выполняют МРТ (если пациентка клинически стабильна)

• В родах разрыв матки обычно диагностируют клинически, методы лучевой диагностики используются редко:
о Абдоминальные боли у матери, кровотечение → гипотензия → гиповолемический шок
о Нарушение сердцебиения у плода → дистресс плода → смерть
о Увеличение высоты стояния головки плода

• УЗИ:
о Трансабдоминальный высокочастотный линейный датчик более предпочтителен, чем изогнутый или векторный
о Эндовагинальный датчик используют при частичном наполнении мочевого пузыря матери
о Находят непрерывный тяж миометрия, измеряют его толщину
о Для исследования рубцов в других отделах матки (например, ложе после миомэктомии) используют различные датчики

• МРТ:
о Предпочтительный метод исследования аномалий развития матки, миом, а также всех случаев неудовлетворительной визуализации при УЗИ
о Запись последовательности изображений с коротким интервалом позволяет избежать смазывания снимка вследствие движений плода
о Изображение получают в аксиальной и сагиттальной плоскости в режимах Т1 и Т2:
- Т1-ВИ: производные крови дают гиперинтенсивный сигнал
- Т2-ВИ: интенсивность сигнала плаценты > миометрия
о Детальные изображения рубца после КС:
- Тазовую приемную катушку центрируют поверх рубца
- Плоскость сканирования должна проходить перпендикулярно рубцу
о При наличии в анамнезе других вмешательств на матке плоскость сканирования располагают перпендикулярно предполагаемому рубцу

• КТ:
о Может выполняться в условиях абдоминальной травмы или «острого живота»
о Необходимо оценить целостность миометрия
о Нормальная беременная матка увеличивается симметрично:
- Высоковаскуляризирована, к доношенному сроку получает 25% сердечного выброса
- К любому обнаруженному дефекту относятся с высокой степенью настороженности
о При использовании мультидетекторного томографа рекомендуется выполнять реконструкцию в сагиттальной плоскости

УЗИ, КТ, МРТ при разрыве матки у беременной
(Слева) Реконструированное изображение КТ у беременной с клиническими признаками перитонита, изначально отказавшейся от диагностического хирургического вмешательства. Определяется кисть плода, выступающая из дефекта в нижнем маточном сегменте.
(Справа) Тот же случай. Фотография, полученная во время операции. Кисть плода свободно лежит в брюшной полости матери (стрелка указывает на край дефекта). Пациентка отказывалась от хирургического вмешательства, пока ей не был продемонстрирован снимок КТ, подтверждающий разрыв матки.

в) Дифференциальная диагностика разрыва матки у беременной:

1. Кровотечение ± боль в антенатальном периоде:
• Отслойка плаценты
• ППл
• Аномальное прикрепление плаценты

2. Кровотечение ± боль в послеродовом периоде:
• ЗПЗ
• Эндометрит

3. Другие виды патологии, связанные с маткой:
• Аномальное прикрепление плаценты
• Кровоизлияние или дегенерация миоматозного узла:
о Неосложненная миома: сигнал изоинтенсивный по отношению к матке при МРТ на Т1-ВИ, гипоинтенсивный на Т2-ВИ
о Кровоизлияние в миоматозный узел: как правило, интенсивность сигнала в обоих режимах варьирует от смешанной до повышенной:
- Дифференцирование от надрыва с кровоизлиянием может быть затруднено
• Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
• Эндометриоз рубца

УЗИ, КТ, МРТ при разрыве матки у беременной
(Слева) ТВУЗИ по поводу кровотечения спустя 6 нед. после КС. Определяется аваскулярная гематома, простирающаяся от полости матки до серозной оболочки матки.
(Справа) Макропрепарат. Разрыв матки в результате беременности в рубце после КС. Определяются шейка матки, тело матки и плод в возрасте 13 нед., по-прежнему прикрепленный к плаценте, которая проросла через стенку матки. Данный пример демонстрирует важность ранней диагностики и лечения беременности в рубце после КС.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о В большинстве случаев (92%) - КС в анамнезе:
- Классический разрез > поперечный разрез в нижнем маточном сегменте:
Риск в 8 раз выше по сравнению с отсутствием рубца на матке
- Пациентки, отобранные для естественных родов после КС:
Короткий интервал между беременностями → риск разрыва матки повышен в 2-3 раза
Главные факторы риска разрыва матки - неоправданное назначение окситоцина и неправильное предлежание плода
о Другие причины рубца на матке:
- Миомэктомия, септопластика, метропластика, разрыв или надрыв матки в анамнезе:
Риск после абдоминальной миомэктомии составляет <1%, после лапароскопической миомэктомии -0,6%
- Фетальная хирургия (например, восстановление дефекта заращения нервной трубки)
- Сообщается о случаях разрыва матки после лечения фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, аблации эндометрия, беременности в рубце после КС
о Врожденные аномалии развития матки (например, беременность в рудиментарном роге):
- Единичные случаи абдоминальной беременности после недиагностированного разрыва рудиментарного рога в результате беременности
о Нарушение плацентации (отслойка, placenta previa ± accreta)
о Инструментальное исследование полости матки
о Зрелый возраст матери
о Большое число родов в анамнезе (не меньше четырех)
о Причиной разрыва неизмененной матки могут стать материнский травматизм или дистоция:
- Основная причина в условиях ограниченных ресурсов -дистоция:
о К разрыву матки в послеродовом периоде может привести некорректное лечение эндометрита

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Надрыв матки может быть бессимптомным или сопровождаться диффузными болями в нижней части живота

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По данным MFMU Network, риск разрыва матки при наличии в анамнезе КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте составляет 0,32%:
- Риск разрыва матки при попытке естественных родов после КС составляет 0,7%
- Риск разрыва матки при отсутствии родовой деятельности и запланированном повторном КС - 0,16%
о Продольный или Т-образный разрез:
- Риск достигает 9%, поэтому естественные роды после КС противопоказаны
о По данным исследования NIH (2015), посвященного пробным родам у женщин с одним КС в анамнезе, риск разрыва матки при КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по сравнению с неизвестным происхождением рубца не повышен
о Риск первичного разрыва матки в развитых странах составляет 0,005%:
- Факторами риска являются неправильное предлежание плода, аномалии матки, нарушение плацентации, большое число родов в анамнезе, крупный плод
- Чаще встречается у женщин зрелого возраста, повторнородящих на поздних этапах родов (раскрытие шейки матки >9 см) или в раннем послеродовом периоде
о По данным национального реестра Великобритании, факторами, повышающими риск разрыва матки, являются число КС, короткий интервал между настоящей беременностью и последним КС, индукция родов
о По данным исследований серий случаев в США, увеличение количества КС в анамнезе не связано с увеличением риска разрыва матки

3. Естественное течение и прогноз:
• Разрыв матки в родах (особенно матки без рубца) имеет наименее благоприятный прогноз, поскольку диагностика может быть несвоевременной:
о Интенсивный кровоток к плаценте и матке → массивная кровопотеря:
- Тяжелые осложнения и материнская смертность
- Значительный риск асфиксии новорожденного
• По данным популяционного исследования, проведенного в Нидерландах, материнская смертность отсутствовала, однако перинатальная смертность составила 8,7%
• К осложнениям реконструктивной операции относится пузырно-маточный свищ

4. Лечение разрыва матки у беременной:
• Разрыв матки требует экстренной диагностической лапаротомии и родоразрешения; часто сопровождается гистерэктомией:
о По данным исследования одной серии случаев, частота абдоминальной гистерэктомии достигает 45%
о Ушивание разрыва - 55%; перевязка подчревной артерии - более 50%
о Пациенткам, выжившим после разрыва матки, противопоказаны потуги при последующих беременностях:
- По данным той же серии случаев, 91% таких женщин, впоследствии забеременевших, было проведено родо-разрешение с помощью планового КС - 9% - домашние роды, завершившиеся разрывом матки и смертью роженицы
• Лечение надрыва матки при условии стабильного состояния женщины консервативное:
о Родоразрешение путем планового КС до начала родовой деятельности
о Сообщается об успешном заживлении надрыва матки и дальнейшем развитии беременности

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Следует помнить о риске разрыва матки при наличии у пациентки КС в анамнезе или других рубцов на матке

2. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Оценивают широкие связки матки и стенки таза; кровотечение не всегда бывает внутрибрюшным

ж) Список использованной литературы:
1. Eshkoli Т et al: The significance of a uterine rupture in subsequent births. Arch Gynecol Obstet. 292(4):799-803, 2015
2. Flyckt RL et al: Editorial: Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 22(6):921—2, 2015
3. Gibbins KJ et al: Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 213(3):382, 2015
4. Koo YJ et al: Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy: a single-center experience and literature review. J Minim Invasive Gynecol. 22(6): 1022-8, 2015
5. Landon MB: Implications of the rising frequency of uterine rupture. В JOG. ePub, 2015
6. Singh A et al: Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 65(3): 158-61,2015
7. Sentilhes L et al: Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 170(1):25-32, 2013
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 116(2 Pt l):450-63, 2010
9. Silver RM et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 107(6): 1226-32, 2006
10. Sambaziotis H et al: Second-trimester sonographic comparison of the lower uterine segment in pregnant women with and without a previous cesarean delivery. J Ultrasound Med. 23(7):907 11; quiz 913—4, 2004

- Также рекомендуем "Лучевые признаки неполного опорожнения матки у беременной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.