а) Определения:
• Разрыв матки: нарушение целостности стенки матки по всей толщине
• Надрыв матки: неполный разрыв матки с нарушением целостности миометрия, при этом серозная оболочка остается интактной
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Беременная пациентка: дефект миометрия ± визуализация частей плода в брюшной полости матери о Небеременная пациентка: свободная жидкость в брюшной полости, в анамнезе - недавние роды или оперативное вмешательство на матке
• Локализация:
о 92% разрывов через нижний сегмент матки происходит после КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте:
- Параметрий вовлекается только в 4% случаев
о При первичном разрыве матки (т.е. при отсутствии рубца на матке) в 50% случаев вовлекается широкая связка и маточные артерии
(Слева) ТВУЗИ. Надрыв матки. Миометрий в передней части матки отсутствует; серозная оболочка матки и слизистая оболочка мочевого пузыря образуют две гиперэхогенные линии. Цервикальный канал отмечен калиперами.
(Справа) МРТ в 22 нед. беременности, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Надрыв матки. Край плаценты доходит до рубца после КС. Миометрий продолжается книзу и в области дна мочевого пузыря сужается до размеров точки, находясь на достаточно большом расстоянии от шейки матки.
2. УЗИ при разрыве матки у беременной:
• Наиболее явным признаком разрыва матки выступает наличие гиперэхогенной жидкости в малом тазу:
о Кпереди от рубца после КС
о Обнаруживают непрерывное сообщение жидкости, находящейся вне полости матки, с самой полостью матки
• Следует помнить о возможном кровоизлиянии в широкую связку матки:
о Состояние пациентки стремительно ухудшается до критического; как правило, разрыв матки в родах
о Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости не позволяет исключить разрыв матки
• Надрыв миометрия:
о Как правило, локализуется в передней части нижнего маточного сегмента
о Если в анамнезе присутствуют миомэктомия или септопластика, возможна любая другая локализация
3. КТ при разрыве матки у беременной:
• Предпочтительное исследование в условиях травмы у беременной:
о Плод в брюшной полости матери
о Дефект миометрия в месте разрыва
о Свободная жидкость в брюшной полости (амниотическая жидкость + кровь)
о Травматический гемоперитонеум может наблюдаться при повреждении других паренхиматозных органов
4. МРТ при разрыве матки у беременной:
• Дефект миометрия по всей толщине в области разрыва
• Возможные ошибки при МРТ:
о В раннем послеоперационном периоде патологические изменения могут отсутствовать
о Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
о Дегенерация миомы матки
о Абсцесс или гематома
5. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительным методом исследования во время беременности или после родов является УЗИ; при наличии сомнений выполняют МРТ (если пациентка клинически стабильна)
• В родах разрыв матки обычно диагностируют клинически, методы лучевой диагностики используются редко:
о Абдоминальные боли у матери, кровотечение → гипотензия → гиповолемический шок
о Нарушение сердцебиения у плода → дистресс плода → смерть
о Увеличение высоты стояния головки плода
• УЗИ:
о Трансабдоминальный высокочастотный линейный датчик более предпочтителен, чем изогнутый или векторный
о Эндовагинальный датчик используют при частичном наполнении мочевого пузыря матери
о Находят непрерывный тяж миометрия, измеряют его толщину
о Для исследования рубцов в других отделах матки (например, ложе после миомэктомии) используют различные датчики
• МРТ:
о Предпочтительный метод исследования аномалий развития матки, миом, а также всех случаев неудовлетворительной визуализации при УЗИ
о Запись последовательности изображений с коротким интервалом позволяет избежать смазывания снимка вследствие движений плода
о Изображение получают в аксиальной и сагиттальной плоскости в режимах Т1 и Т2:
- Т1-ВИ: производные крови дают гиперинтенсивный сигнал
- Т2-ВИ: интенсивность сигнала плаценты > миометрия
о Детальные изображения рубца после КС:
- Тазовую приемную катушку центрируют поверх рубца
- Плоскость сканирования должна проходить перпендикулярно рубцу
о При наличии в анамнезе других вмешательств на матке плоскость сканирования располагают перпендикулярно предполагаемому рубцу
• КТ:
о Может выполняться в условиях абдоминальной травмы или «острого живота»
о Необходимо оценить целостность миометрия
о Нормальная беременная матка увеличивается симметрично:
- Высоковаскуляризирована, к доношенному сроку получает 25% сердечного выброса
- К любому обнаруженному дефекту относятся с высокой степенью настороженности
о При использовании мультидетекторного томографа рекомендуется выполнять реконструкцию в сагиттальной плоскости
(Слева) Реконструированное изображение КТ у беременной с клиническими признаками перитонита, изначально отказавшейся от диагностического хирургического вмешательства. Определяется кисть плода, выступающая из дефекта в нижнем маточном сегменте.
(Справа) Тот же случай. Фотография, полученная во время операции. Кисть плода свободно лежит в брюшной полости матери (стрелка указывает на край дефекта). Пациентка отказывалась от хирургического вмешательства, пока ей не был продемонстрирован снимок КТ, подтверждающий разрыв матки.
в) Дифференциальная диагностика разрыва матки у беременной:
3. Другие виды патологии, связанные с маткой:
• Аномальное прикрепление плаценты
• Кровоизлияние или дегенерация миоматозного узла:
о Неосложненная миома: сигнал изоинтенсивный по отношению к матке при МРТ на Т1-ВИ, гипоинтенсивный на Т2-ВИ
о Кровоизлияние в миоматозный узел: как правило, интенсивность сигнала в обоих режимах варьирует от смешанной до повышенной:
- Дифференцирование от надрыва с кровоизлиянием может быть затруднено
• Гематома вследствие мобилизации мочевого пузыря
• Эндометриоз рубца
(Слева) ТВУЗИ по поводу кровотечения спустя 6 нед. после КС. Определяется аваскулярная гематома, простирающаяся от полости матки до серозной оболочки матки.
(Справа) Макропрепарат. Разрыв матки в результате беременности в рубце после КС. Определяются шейка матки, тело матки и плод в возрасте 13 нед., по-прежнему прикрепленный к плаценте, которая проросла через стенку матки. Данный пример демонстрирует важность ранней диагностики и лечения беременности в рубце после КС.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о В большинстве случаев (92%) - КС в анамнезе:
- Классический разрез > поперечный разрез в нижнем маточном сегменте:
Риск в 8 раз выше по сравнению с отсутствием рубца на матке
- Пациентки, отобранные для естественных родов после КС:
Короткий интервал между беременностями → риск разрыва матки повышен в 2-3 раза
Главные факторы риска разрыва матки - неоправданное назначение окситоцина и неправильное предлежание плода
о Другие причины рубца на матке:
- Миомэктомия, септопластика, метропластика, разрыв или надрыв матки в анамнезе:
Риск после абдоминальной миомэктомии составляет <1%, после лапароскопической миомэктомии -0,6%
- Фетальная хирургия (например, восстановление дефекта заращения нервной трубки)
- Сообщается о случаях разрыва матки после лечения фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, аблации эндометрия, беременности в рубце после КС
о Врожденные аномалии развития матки (например, беременность в рудиментарном роге):
- Единичные случаи абдоминальной беременности после недиагностированного разрыва рудиментарного рога в результате беременности
о Нарушение плацентации (отслойка, placenta previa ± accreta)
о Инструментальное исследование полости матки
о Зрелый возраст матери
о Большое число родов в анамнезе (не меньше четырех)
о Причиной разрыва неизмененной матки могут стать материнский травматизм или дистоция:
- Основная причина в условиях ограниченных ресурсов -дистоция:
о К разрыву матки в послеродовом периоде может привести некорректное лечение эндометрита
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Надрыв матки может быть бессимптомным или сопровождаться диффузными болями в нижней части живота
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По данным MFMU Network, риск разрыва матки при наличии в анамнезе КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте составляет 0,32%:
- Риск разрыва матки при попытке естественных родов после КС составляет 0,7%
- Риск разрыва матки при отсутствии родовой деятельности и запланированном повторном КС - 0,16%
о Продольный или Т-образный разрез:
- Риск достигает 9%, поэтому естественные роды после КС противопоказаны
о По данным исследования NIH (2015), посвященного пробным родам у женщин с одним КС в анамнезе, риск разрыва матки при КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по сравнению с неизвестным происхождением рубца не повышен
о Риск первичного разрыва матки в развитых странах составляет 0,005%:
- Факторами риска являются неправильное предлежание плода, аномалии матки, нарушение плацентации, большое число родов в анамнезе, крупный плод
- Чаще встречается у женщин зрелого возраста, повторнородящих на поздних этапах родов (раскрытие шейки матки >9 см) или в раннем послеродовом периоде
о По данным национального реестра Великобритании, факторами, повышающими риск разрыва матки, являются число КС, короткий интервал между настоящей беременностью и последним КС, индукция родов
о По данным исследований серий случаев в США, увеличение количества КС в анамнезе не связано с увеличением риска разрыва матки
3. Естественное течение и прогноз:
• Разрыв матки в родах (особенно матки без рубца) имеет наименее благоприятный прогноз, поскольку диагностика может быть несвоевременной:
о Интенсивный кровоток к плаценте и матке → массивная кровопотеря:
- Тяжелые осложнения и материнская смертность
- Значительный риск асфиксии новорожденного
• По данным популяционного исследования, проведенного в Нидерландах, материнская смертность отсутствовала, однако перинатальная смертность составила 8,7%
• К осложнениям реконструктивной операции относится пузырно-маточный свищ
4. Лечение разрыва матки у беременной:
• Разрыв матки требует экстренной диагностической лапаротомии и родоразрешения; часто сопровождается гистерэктомией:
о По данным исследования одной серии случаев, частота абдоминальной гистерэктомии достигает 45%
о Ушивание разрыва - 55%; перевязка подчревной артерии - более 50%
о Пациенткам, выжившим после разрыва матки, противопоказаны потуги при последующих беременностях:
- По данным той же серии случаев, 91% таких женщин, впоследствии забеременевших, было проведено родо-разрешение с помощью планового КС - 9% - домашние роды, завершившиеся разрывом матки и смертью роженицы
• Лечение надрыва матки при условии стабильного состояния женщины консервативное:
о Родоразрешение путем планового КС до начала родовой деятельности
о Сообщается об успешном заживлении надрыва матки и дальнейшем развитии беременности
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Следует помнить о риске разрыва матки при наличии у пациентки КС в анамнезе или других рубцов на матке
2. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Оценивают широкие связки матки и стенки таза; кровотечение не всегда бывает внутрибрюшным
ж) Список использованной литературы:
1. Eshkoli Т et al: The significance of a uterine rupture in subsequent births. Arch Gynecol Obstet. 292(4):799-803, 2015
2. Flyckt RL et al: Editorial: Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 22(6):921—2, 2015
3. Gibbins KJ et al: Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 213(3):382, 2015
4. Koo YJ et al: Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy: a single-center experience and literature review. J Minim Invasive Gynecol. 22(6): 1022-8, 2015
5. Landon MB: Implications of the rising frequency of uterine rupture. В JOG. ePub, 2015
6. Singh A et al: Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 65(3): 158-61,2015
7. Sentilhes L et al: Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 170(1):25-32, 2013
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 116(2 Pt l):450-63, 2010
9. Silver RM et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 107(6): 1226-32, 2006
10. Sambaziotis H et al: Second-trimester sonographic comparison of the lower uterine segment in pregnant women with and without a previous cesarean delivery. J Ultrasound Med. 23(7):907 11; quiz 913—4, 2004
