МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной

а) Дифференциальная диагностика линейных эхосигналов в полости матки у беременной:

1. Распространенные диагнозы:
• Плодные оболочки при многоплодной беременности:
о Дихориальная диамниотическая двойня
о МДД
• Внутриматочные синехии
• Удвоение матки:
о Перегородчатая матка
о Двурогая матка

2. Менее распространенные диагнозы:
• Плацента, окруженная валиком
• Разделение (или отсутствие сращения) амниотической и хориальной оболочек
• Синдром амниотических перетяжек

3. Редкие, но важные диагнозы:
• Кровотечение, расслаивающее плодные оболочки:
о Многоплодная беременность

УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) Дихориальная двойня. Передняя и задняя плаценты образуют хориальный выступ треугольной формы (Х-признак). Образовавшаяся разделительная перегородка состоит из четырех слоев.
(Справа) Между двумя плодами определяется тонкая разделительная перегородка, соединяющаяся с плацентой практически под прямым углом и напоминающая по форме букву Т, нежели λ или δ.

б) Необходимая информация:

1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:

• Классификация двоен:
о Дизиготная (70%):
- Две самостоятельные оплодотворенные яйцеклетки
- Всегда дихориальная
о Монозиготная (30%): единственная зигота, проходящая деление в тот или иной промежуток времени:
- Деление зиготы в течение <3 дней после оплодотворения (30%):
Дихориальная
- Деление на 4-8-й день после оплодотворения:
Монохориальная диамниотическая (60-65%)
- Деление на 8-12-й день после оплодотворения:
Монохориальная моноамниотическая (5-10%)
- Деление спустя >13 дней после оплодотворения:
Сросшаяся двойня (<1%)
о Прогноз наиболее благоприятен для дихориальной двойни:
- Вероятность рождения двух живых детей максимальная
о Важно вовремя диагностировать монохориальную двойню в связи с риском специфических осложнений:
- СОФТ
- СОАП
- Другие осложнения, связанные с моноамниотичностью:
Переплетение пуповин
о Хориальность предпочтительно определять в I триместре:
- Два отдельных плодных яйца
- В большинстве случаев количество желточных мешков соответствует количеству амнионов
о Три плода и более:
- Возможна любая комбинация хориальности и амниальности
- Вид плодных оболочек в матке варьирует

• При одноплодной беременности важное значение имеет расположение толстой перегородки:
о Перегородка при удвоении матки локализуется в дне и центральной части матки
о Внутриматочная синехия соединяет стенки матки и асимметрична
о В случае плаценты, окруженной валиком, тяж соединяет края плаценты

• При одноплодной беременности большое значение имеет локализация тонкой перегородки:
о Амниотические перетяжки опутывают части плода
о Разделение амниотической и хориальной оболочек локализуется вдоль стенки матки

УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) Макропрепарат. Тонкая перегородка при МДД. Перегородка прикрепляется к плаценте под прямым углом; хориальный выступ треугольной формы отсутствует.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ. МДД. Визуализируются единая плацентарная масса, а также тонкая перегородка между плодами без λ-признака.
УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) Тонкая синехия линейной формы идет от передней стенки матки к задней. Синехия расположена в нижнем маточном сегменте (что позволяет исключить перегородку матки), плод свободно перемещается вокруг нее (что позволяет исключить синдром амниотических перетяжек).
(Справа) Поперечный срез на уровне дна матки. Внутриматочная перегородка идет от передней стенки матки к задней. Плацента имплантирована на некотором расстоянии от перегородки. Внешний контур матки ровный, что подтверждает диагноз перегородчатой матки (двурогая матка имеет форму сердца).
УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) Между краями плаценты определяется толстая оболочка, представляющая собой приподнятые плодные оболочки, что характерно для плаценты, окруженной валиком. Отсутствие прикрепления оболочек к стенкам матки исключает синехии, а диагональное расположение вдали от дна матки исключает перегородку матки.
(Справа) Беременность в III триместре. Отслоение амниона от стенки матки и хориона. Прикрепление плаценты не нарушено, поэтому скопление жидкости не является сгустком вследствие ретрохориальной отслойки.

2. Основные критерии для распространенных диагнозов:

• Дихориальная диамниотическая двойня:
о Ультразвуковая картина в I триместре:
- Два отдельных плодных яйца
- Внутри каждого плодного яйца - один желточный мешок, один эмбрион и один амнион
о Толстая перегородка во II триместре:
- Два слоя хориона + два слоя амниона = четыре слоя
- Для подсчета количества слоев используют высокочастотный датчик
о λ- или δ-признак:
- Гиперэхогенная ткань хориона, проходящая между амнионами
- Перегородка треугольной формы, основание которой находится на плаценте
- Вершина треугольника исчезает в толще перегородки между плодами
о Во всех случаях присутствуют две плаценты:
- Иногда трудно определить две отдельные плаценты, если они прилегают друг к другу или сращены
о Исследуют гениталии плода:
- Разнополые двойни всегда дизиготные и дихориальные

• МДД:
о Ультразвуковая картина в I триместре:
- Одно плодное яйцо, два желточных мешка, два амниона, два эмбриона:
Если амнионы не визуализируются, подсчитывают желточные мешки
Количество желточных мешков, как правило, соответствует количеству амнионов
о Тонкая перегородка:
- Два слоя амнионов + отсутствие хориона = два слоя
- Т-признак в месте соединения с плацентой:
Тонкие оболочки примыкают к поверхности плаценты под углом 90°
Треугольник, представленный хорионом, отсутствует
о Одна плацента:
- Следует помнить, что при дихориальной двойне плаценты могут сливаться
- Следует отличать добавочную долю от второй плаценты
о Исследуют гениталии плода:
- При монохориальной двойне пол плодов совпадает

• Внутриматочные синехии:
о Чаще всего встречаются у пациенток с хирургическими вмешательствами на матке в анамнезе
о Синехии пересекают полость матки:
- Толстая перегородка, идущая от одной стенки матки к другой:
В любом месте матки
- Плод свободно перемещается вокруг синехии:
Конечности могут быть расставлены по обе стороны от синехии
- Возможна имплантация плаценты поверх синехии
о Матка может быть разделена на «отсеки»:
- При тяжелых формах может определяться деформация плодного яйца в I триместре
- Плацента может находиться с одной стороны от синехии, а плод с другой
о Связь с неблагоприятным исходом отсутствует:
- В некоторых исследованиях предполагается связь с повышением частоты неправильного предлежания плода и преждевременного разрыва плодных оболочек

• Удвоение матки:
о Перегородчатая матка встречается чаще двурогой
о Оценивают контур дна матки (3D УЗИ более информативно):
- При перегородчатой матке контур не изменен:
Перегородка состоит из мышечной, соединительной ткани или из обеих
- Внешний контур двурогой матки имеет форму сердца
- При истинном удвоении обнаруживают две полностью сформированных матки
о Возможна имплантация плаценты поверх перегородки
о Удвоение шейки матки может быть при любом типе

УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) УЗИ плода в 20 нед., сагиттальная плоскость. Обширный дефект передней брюшной стенки. Петли кишечника лежат за пределами брюшной полости. В полости матки определяется тонкий тяж, прикрепленный к плоду. Следует отметить, что дефект передней брюшной стенки отличается от классической картины омфалоцеле или гастрошизиса.
(Справа) Клиническая фотография того же плода. Определяется крупный дефект; печень и петли кишечника лежат вне брюшной полости. Изменения кисти также свидетельствуют о синдроме амниотических перетяжек.
УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) 3D УЗИ с поверхностной реконструкцией. Определяются амниотические тяжи, три усеченных сжатых пальца и один нормальный палец.
(Справа) Клиническая фотография левой руки с ампутированными пальцами и контрактурами. Данные дефекты возникают в тех случаях, когда конечности ущемляются амниотическими тяжами. У ребенка также обнаружен дефект лица по типу рассечения. Ни одна из описанных аномалий не представляла угрозы для жизни.
УЗИ линейных эхосигналов в полости матки у беременной
(Слева) УЗИ при беременности дихориальной диамниотической двойней, осложненной кровотечением из половых путей. Очаги утолщения перегородки между плодами. Диагностирована отслойка одной из двух плацент, а жидкость между оболочками является острым кровоизлиянием.
(Справа) Анэхогенное скопление жидкости между плодными оболочками может быть давним сгустком крови вследствие отслойки плаценты, расслоением перегородки между плодами или первичным отсутствием сращения оболочек. Подобные межоболочечные кисты обычно обнаруживаются случайно и не имеют клинических осложнений.

3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:

• Плацента, окруженная валиком:
о Край плаценты и плодные оболочки приподняты
о На срезе определяется толстая оболочка, идущая от одного края плаценты к другому
о Место прикрепления пуповины не изменено
о Часто является случайной находкой
о Слабая связь с плацентарной недостаточностью:
- Задержка развития плода
- Отслойка плаценты
- Преждевременные роды

• Разделение (или отсутствие сращения) хориальной и амниотической оболочек:
о Отсутствие сращения амниона и хориона после 14-16-й недели беременности:
- В норме сращение оболочек происходит к 15-й неделе
- Задержка сращения может быть связана с анеуплоидией
о Параллельно краю полости матки лежит тонкая оболочка:
- Не разделяет полость матки
- Амнион может отслоиться от поверхности плаценты:
В отличие от ретрохориального кровоизлияния, край плаценты не приподнят
о Часто является осложнением медицинских вмешательств:
- Амниоцентез
- Амниоредукция
- Гистероскопическая лазерная аблация по поводу СФФТ или СОАП
- Введение торакоамниотического или мочепузырного шунта

• Синдром амниотических перетяжек:
о Фрагменты поврежденного амниона опутывают части плода
о Различные дефекты плода:
- Конечности:
Ампутация, контрактура, сдавление с отеком
- Атипичные дефекты туловища и лица:
Не следуют эмбриологическим закономерностям появления типичных дефектов
- Характерно укорочение пуповины:
Плод нередко тесно сближен с плацентой
о В околоплодных водах находят тонкие нити:
- Часто - тонкие тяжи, не соприкасающиеся друг с другом
- Тяжесть дефектов у плода не коррелирует с количеством определяемых тяжей

4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Кровоизлияние, расслаивающее плодные оболочки:
о Чаще встречается при дихориальной двойне, но возможно и при монохориальной
о Связь с отслойкой плаценты:
- Кровь занимает пространство между оболочками
о Эхогенность и толщина сгустка стремительно изменяются по мере его лизиса:
- Эхогенность острого кровоизлияния сопоставима с эхо-генностью плаценты:
Очаговые эхогенные образования в оболочках
- Давний сгусток анэхогенен
о Может случайно обнаружиться в виде межоболочечной кисты:
- Предположительно результат «немой» отслойки
- Возможно, следствие не слипшихся или разделившихся оболочек

5. Другая необходимая информация:

• Многоплодная беременность:
о На двойни приходится 1,1% родов в США, а также 10% случаев перинатальной заболеваемости и смертности
о Прогноз связан с хориальностью
о Предпочтительным методом оценки хориальности является ТВУЗИ в I триместре
о Не абсолютным, но достоверным признаком дихориальной двойни является λ-признак
о Т-признак чаще встречается при монохориальной двойне, но не исключает дихориальность

• Синдром амниотических перетяжек связан с ↑ частоты осложнений у плода; при других линейных эхогенных образованиях в полости матки такая связь отсутствует:
о Диагноз синдрома амниотических перетяжек следует выносить с особой осторожностью
о В случаях внутриматочной синехии, плаценты, окруженной валиком, разделения амниотической и хориальной оболочек, а также внутриматочной перегородки движения плода не ограничены

• При подозрении на удвоение матки осматривают шейку матки и почки:
о Обнаруживают две шейки матки (небеременная шейка часто сдавлена):
- Оценивают вид и длину «беременной» шейки матки
о Связь с преждевременными родами и укорочением шейки матки
о Удвоение матки сочетается с аномалиями почек у матери, в частности с агенезией:
- Документируют наличие двух почек

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.