3. Редкие, но важные диагнозы:
• Разрыв матки
• HELLP-синдром - гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения
(Слева) Поперечный срез через дно матки. Ретроплацентарная гематома крупных размеров. Субплацентарный кровоток в передней части матки и в месте прикрепления пуповины не изменен.
(Справа) Другой случай. Краевая отслойка крупных размеров. Сгусток расслаивает плодные оболочки и выходит за пределы плаценты. Эхогенность сгустка и плаценты совпадает. С увеличением давности кровоизлияния сгусток становится более гипоэхогенным. При отслойке плаценты в околоплодных водах часто определяется гиперэхогенная взвесь.
б) Необходимая информация:
1. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Отслойка плаценты:
о Ультразвуковая диагностика затруднена: до 50% случаев остаются не диагностированными:
- Свежий сгусток изоэхогенен по отношению к плаценте, при ЦДК кровоток отсутствует
- Локализация сгустка может быть краевой, ретрохори-альной или ретроплацентарной
• Аппендицит у беременной:
о Увеличенная беременная матка чаще всего вытесняет аппендикс из полости малого таза
о УЗИ при аппендиците у беременной:
- Слепой конец, не сдавливаемая трубка
- Диаметр >6 мм
- Обнаруживают признаки аппендиколита: гиперэхогенный фокус с дистальной акустической тенью
- Эхогенность воспаленной периаппендикулярной клетчатки повышена
- При разрыве аппендикса может определяться локальное скопление жидкости
- ТВУЗИ информативно, если аппендикс остается в полости таза позади беременной матки
- Исследование во фронтальной плоскости вдоль поясничной мышцы позволяет обнаружить ретроцекальный аппендицит или аппендикс, скрытый частями плода
о КТ при аппендиците у беременной:
- Те же анатомические признаки
- Более чувствительный метод обнаружения фокальной перфорации, аппендиколита и воспаления жировой клетчатки
о МРТ при аппендиците у беременной:
- Ионизирующее излучение отсутствует
- Последовательности Т1, Т2, Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани (гадолиний при беременности противопоказан)
- Те же анатомические особенности, что и при УЗИ или КТ
- Во время предварительного сканирования осматривают почки и желчный пузырь, а затем фокусируются на аппендиксе
о Критерии уместности методов лучевой диагностики Американской коллегии радиологов в отношении аппендицита во время беременности:
- Количество баллов: 1-3 - обычно неуместны; 4-6 - могут быть уместны; 7-9 - обычно уместны:
УЗИ органов брюшной полости: 8
УЗИ малого таза: 6 (аппендикс перемещается в брюшную полость по мере увеличения размеров матки)
МРТ живота и таза без контрастирования: 7
КТ живота и таза с контрастированием: 6 (радиационное воздействие на плод)
КТ живота и таза без контрастирования: 5 (радиационное воздействие на плод, но чувствительность метода в отношении воспалительных изменений снижена)
(Слева) МРТ с подавлением жировой ткани в 38 нед. беременности, Т2-ВИ. Определяется аппендикс длиной 12 мм, окруженный воспаленной клетчаткой. Следует отметить, что аппендикс находится значительно выше гребня подвздошной кости.
(Справа) ТВУЗИ информативно для обнаружения камней в дистальной части мочеточника в месте вхождения мочеточника в мочепузырный треугольник. Акустическая тень может быть выражена слабо, однако подтвердить наличие камня позволяет мерцающий артефакт.
• Нефролитиаз у беременной:
о Расширение собирательной системы почки:
- Следует помнить о физиологическом расширении во время беременности
о Расширение мочеточника, особенно подозрительное на наличие камня, если расширение резко оканчивается:
- Физиологическая дилатация сужается на границе таза
о Для осмотра дистальной части мочеточника и исключения камней в мочеточниково-пузырном соединении выполняют ТВУЗИ
- Мочевой пузырь заполнен частично
- Камни гиперэхогенные; большинство дают акустическую тень, при ЦДК обнаруживают мерцающий артефакт
о С помощью ЦДК находят мочеточниковый выброс:
- Пациентка находится в положении лежа, исследуемая сторона приподнята
о Измеряют индексы резистентности (ИР) сосудов почек:
- Физиологическое расширение чашечек не сопровождается повышением ИР
- Разница ИР в симметричных сосудах >0,1
- Изменения показателя неспецифичны в отношении нефролитиаза, поскольку могут наблюдаться и при других острых заболеваниях почек
о МРТ-урография:
- МРТ во фронтальной плоскости, Т2-взвешенные последовательности
- Камень определяется как гипоинтенсивный дефект заполнения, находящийся в гиперинтенсивном столбе мочи
(Слева) МРТ у пациентки с подозрением на аппендицит, Т2-ВИ. Аппендикс терминальный отдел подвздошной кишки и дистальная часть правого мочеточника не изменены. Во время предварительного сканирования обнаружены отечная правая почка и жидкость в паранефральном пространстве. Окончательный диагноз - пиелонефрит. Используя методы лучевой диагностики, необходимо оценивать все возможные источники боли.
(Справа) УЗИ во фронтальной плоскости вдоль поясничной мышцы позволяет наилучшим образом обнаружить паранефральный отек при пиелонефрите. Плоскость также используется для обнаружения аппендикса, расположенного ретроцекально.
• Пиелонефрит у беременной:
о УЗИ:
- Увеличенные почки ± отек паренхимы
- Паранефральный отек (отчетливо определяется во фронтальной плоскости вдоль поясничной мышцы)
- Находят признаки таких осложнений, как абсцесс или пионефроз (обструкция, инфицирование), которые требуют дренирования
о КТ:
- Задержка контрастирования ± исчерченность нефро-граммы
- Очаги уменьшения контрастного усиления на более поздних изображениях
о МРТ:
- Почки отечны, присутствуют гипоинтенсивные очаги
- Диффузионно-взвешенная МРТ наиболее чувствительна в отношении воспалительных изменений
• Холецистит у беременной:
о Камни желчного пузыря
о Утолщение стенки желчного пузыря о Жидкость вокруг желчного пузыря
о Положительный ультразвуковой симптом Мерфи
о Следует помнить, что болезненность в правом подреберье и повышение уровня печеночных ферментов могут свидетельствовать о преэклампсии
(Слева) УЗИ с расширенным углом обзора. Между печенью и дном матки определяется дермоидная киста размером 13 см. Пациентка была информирована о повышенном риске перекрута, однако женщина не сообщила о своем диагнозе врачам реанимационного отделения, куда позднее была госпитализирована по поводу перекрута яичника в послеродовом периоде. Изначально образование было ошибочно принято за петлю кишечника, заполненную газом.
(Справа) У данной пациентки, включенной в программу ЭКО и предъявляющей жалобы на острую боль, размер правого яичника составляет ~9 см. Отечная строма центральной части оттесняет фолликулы к периферии яичника. На врезке изображен нормальный яичник размером 5 см спустя 1 нед. Перекрут яичника подтвержден интраоперационно.
2. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Перекрут яичника у беременной:
о Во время беременности может развиться перекрут придатков
о Риск перекрута достигает максимума в 12-14 нед. и сразу после родов:
- Придатки наиболее подвижны, когда матка выходит за пределы малого таза в 12-14 нед. либо возвращается в малый таз при инволюции
о Обнаруживают следующие признаки:
- Основной признак - овариальное или параовариальное образование
- Вследствие отека строма становится гиперэхогенной, яичник и периферические фолликулы увеличиваются
- Кровотечение, некроз, инфаркт
о Оценка кровотока с помощью ЦДК:
- Отсутствие венозного кровотока
- Присутствие кровотока при наличии клинических симптомов и результатов других методов визуализации не позволяет исключить диагноз перекрута
(Слева) УЗИ матки в I триместре (эмбрион), поперечная плоскость. Определяется крупный миоматозный узел с дегенерацией и характерными утолщенными внутренними перегородками. Пациентка ранее не предъявляла жалоб, однако во время последней беременности появились боли, при обследовании была обнаружена крупная миома.
(Справа) На макропрепарате, полученном в результате гистерэктомии, определяются крупная миома с дегенерацией и множество мелких неосложненных миом.
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Толстостенное кистозное образование в правом яичнике. У пациентки отмечался болевой синдром, а образование, увеличившееся с момента обнаружения при УЗИ в I триместре, было расценено как желтое тело.
(Справа) МРТ в поперечной плоскости, Т2-ВИ. Подтверждена дегенерация миоматозного узла локализованного в боковой части матки справа. На других снимках визуализировался нормальный яичник, поэтому диагноз перекрута и инфаркта яичника исключен.
• Дегенерация миоматозного узла у беременной:
о Чем крупнее миоматозный узел, тем выше риск его красной (геморрагической) дегенерации:
- Острая боль в животе может быть расценена как проявление отслойки плаценты
- Болевой синдром нередко требует назначения наркотических анальгетиков
- Геморрагическая дегенерация сопровождается умеренной лихорадкой
о Гетерогенная, вариабельная ультразвуковая картина:
- Кистозное образование, часто с утолщенными стенками неправильной формы
- Негомогенные эхосигналы в центре миоматозного узла
- Острое кровотечение гиперэхогенно
о При ЦДК кровоток в негомогенных участках отсутствует
о Имплантация плаценты поверх крупного миоматозного узла повышает риск отслойки плаценты:
- При наличии острых болей обнаруживают признаки отслойки плаценты, а также дегенерации миоматозного узла
о Возможен перекрут миоматозного узла на ножке:
- В составе ножки обнаруживают сосуды
- В случае затрудненной диагностики информативна МРТ
• Травма у беременной:
о Беременность не должна влиять на интерпретацию результатов лучевой диагностики
о При наличии соответствующей возможности следует ограничить радиационное воздействие или использовать УЗИ/МРТ
о Вне зависимости от тяжести повреждений у матери риск для плода повышен значительно:
- Повреждение плаценты → отслойка, инфаркт
- Гипотензия у матери → снижение перфузии плаценты
- В большинстве случаев ишемические повреждения плода становятся доступны для визуализации лишь спустя некоторое время
- МРТ плода по поводу внутричерепного кровоизлияния и ишемической энцефалопатии проводят спустя 10-14 дней после получения травмы
(Слева) КТ с контрастным усилением, сагиттальная плоскость. Определяется кисть плода, выступающая из дефекта в передней части матки а в области имеющегося послеоперационного рубца. В анамнезе у пациентки восемь КС.
(Справа) КТ с контрастным усилением, поперечная плоскость. HELLP-синдром. Визуализируется крупная подкапсульная гематома за счет которой увеличен объем печени. Спонтанное подкапсульное кровотечение является следствием низкой концентрации тромбоцитов, что характерно для HELLP-синдрома.
3. Основные критерии для редких диагнозов:
• Разрыв матки у беременной:
о Большинство случаев происходит в родах - матка разрывается в области послеоперационного рубца:
- Острая декомпенсация у матери или плода - неотложное состояние
- Роль лучевой диагностики ограничена, поскольку проводится экстренное хирургическое вмешательство
о Может быть осложнением травмы живота
о Обнаруживают нарушение целостности миометрия, а также непрерывное сообщение жидкости, находящейся за пределами матки, с полостью самой матки
о Надрыв матки у беременной:
- Нарушение целостности миометрия в сочетании с интактной серозной оболочкой
- Проявляется ноющей болью внизу живота, «острый живот» менее характерен
- Обнаруживают истонченный, конически сужающийся миометрий в области послеоперационного рубца
- Может проявляться как локальное выпячивание стенки матки:
Скопление амниотической жидкости, ограниченное амнионом, серозной оболочкой матки или брюшиной
- Не установлено, прогрессирует ли надрыв матки в разрыв; при наличии признаков надрыва следует избегать естественных родов
• HELLP-синдром у беременной:
о Состояние, развивающееся на фоне преэклампсии и характеризующееся следующими признаками:
- Гемолиз (hemolysis)
- Повышение уровня печеночных ферментов (elevated liver function tests)
- Низкая концентрация тромбоцитов (low platelets)
о Низкая концентрация тромбоцитов → ↑ риска спонтанного кровотечения → подкапсульная гематома печени
4. Другая необходимая информация:
• Состояние плода зависит от состояния матери
• Беременность не должна влиять на интерпретацию результатов лучевой диагностики
