Рекомендации по дренированию плевральной полости у новорожденного ребенка
Факторы, влияющие на эффективность дренирования плевральной полости:
1. Близость воздуха к отверстиям дренажных трубок (должны быть открыты):
а. У новорожденных в положении лежа на спине воздух скапливается в медиальном, переднем или нижнем отделах гемиторак-са. Переднее расположение кончика трубки идеально для эвакуации|.
б. Отрицательное давление в дренажной трубке может приводить к засасыванию воздуха в боковые отверстия и закупоривать их.
2. Скорость накопления воздуха пропорциональна следующим факторам:
а. Потоку воздуха и давлению в воздухоносных путях. Dennis и соавт. продемонстрировали в экспериментах на кроликах, что положительное давление в конце выдоха более 6 см вод.ст. приводит к большей утечке воздуха, чем пиковое давление вдоха до 30 см вод.ст.
б. Размеру свища или разрыва.
в. Положению новорожденного. При положении ребенка на пораженной стороне, когда гемиторакс фиксирован, скорость утечки воздуха меньше, чем если пораженная сторона расположена сверху или приподнята.
3. Скорость эвакуации:
а. Прямо пропорциональна:
(1) Внутреннему радиусу дренажной трубки (r4).
(2) Градиенту давления через трубку (DP).
(а) Создаваемое разрежение. Создаваемое отрицательное давление может повлиять на внутриплевральное давление только в непосредственной близости от кончика трубки.
(б) Положительное внутригрудное давление во время выдоха (самостоятельного или механического).
б. Обратно пропорциональна длине трубки и вязкости.
Закон Пуазейля относительно потока через трубку гласит: F = DPxr4/8рд, где F — поток; DP — градиент давления; r — радиус; h — вязкость и l — длина.
Меры предосторожности при дренировании плевральной полости у новорожденного
1. Следует выделять группу риска новорожденных по развитию синдрома утечки воздуха и подготовить оборудование для уточнения диагноза и экстренного удаления воздуха.
2. Трансиллюминация может давать ложноположительные результаты:
а. Достоверные результаты:
(1) Следует очертаниям грудной полости (не лимб источника света).
(2) Изменяется при дыхании и движении.
(3) Имеет более обширный световой лимб по сравнению с таковым света с другой здоровой стороны.
в. Ложноотрицательные результаты:
(1) Тонкая стенка грудной клетки.
(2) Темная пигментированная кожа.
(3) Участок над скоплением воздуха под повязками, датчиком.
(4) Слабый свет вследствие повреждения волоконно-оптического устройства или слишком низкого напряжения.
(5) Слишком светлое помещение.
(6) Аномальное восприятие цвета у выполняющего процедуру.
3. На рентгенограмме следует дифференцировать скопление воздуха в плевральной полости от складок кожи, тимуса, эффекта Маха, артефактов или других внеплевральных интраторакальных скоплений воздуха.
Рентгенограммы: а - в прямой проекции показано кистозное просветление в основании легкого слева, позади сердца (указано стрелками).
Похоже на артефакт в связи с выполнением через отверстие в крышке инкубатора. Также видны грубые, с неровными контурами просветления интерстициальной эмфиземы в левом легком;
б — в боковой проекции показано просветление — проявление патологии легких (указано стрелками). В данном случае пневмомедиастинум, наиболее вероятно, расположен в левой нижней легочной связке;
в — интерстициальная эмфизема легких и воздух в легочной связке часто служат предвестниками надвигающегося пневмоторакса (в данном случае напряженного). Видно низкое расположение эндотрахеальной трубки.
Рентгенографический артефакт — кистозное просветление позади сердца (указано стрелками) в результате выполнения снимка через отверстие в крышке инкубатора. При снимке в боковой проекции получен отрицательный результат, таким образом, исключены кистозное легочное образование или воздух в легочной связке
Рентгенограмма больных с подозрением на пневмоторакс и пневмомедиастинум. А — рентгенограмма в прямой проекции, показан вентрально расположенный воздух над куполами диафрагмы и вокруг сердца (указано стрелками). Для дифференциальной диагностики пневмоторакса и пневмомедиастинума выполняют снимок в положении лежа на животе; В — рентгенограмма грудной клетки, выполненная при положении пациента лежа на левом боку. Расположенный справа газ — пневмоторакс (указан головками стрелок); C — рентгенограмма, выполненная при положении пациента лежа на правом боку. Адвентициальный газ не может подняться вверх над легкими и располагается в средостении (указан стрелками). Такие выводы становятся очевидными благодаря рентгенограммам, сделанным в положении больного лежа на том или ином боку
Рентгенограммы больного, демонстрирующие важность проведения в двух проекциях для исключения диагноза пневмоторакса: А — снимок в прямой проекции, выполненный в положении пациента на спине. Видна линия, идущая параллельно стенке грудной клетки (указана стрелками), которая указывает на пневмоторакс; В — снимок в положении пациента лежа на левом боку подтверждает, что эта линия является складкой кожи, а не воздухом. В сомнительных случаях относительно адвентициального воздуха или анатомического расположения реального адвентициального воздуха снимок в положении пациента стороной поражения вверх — наиболее важное рентгенографическое исследование
4. Выбирают соответствующее место введения. Allen и соавт. рекомендуют устанавливать торакостомическую трубку в передневерхнюю часть стенки грудной клетки, в первое-третье межреберье по среднеключичной линии для подтверждения расположения кончика трубки впереди. Однако для введения спереди могут подходить прямоугольные трубки в виде свиного хвостика, используемые Allen и соавт. При правильно установленной трубке в боковой части грудной клетки ее кончик будет располагаться впереди, но, что более важно, не будет оставаться заметного рубца на передней стенке грудной клетки и исключается повреждение соска.
а. Уменьшение частоты осложнений.
б. Облегчение введения торакотомической трубки в необходимое положение:
(1) Кончик спереди и медиально для скопления воздуха.
(2) Кончик позади для скопления жидкости.
Сравнение установки дренажа спереди и сзади для дренирования воздуха или жидкости. Поскольку воздух скапливается в переднемедиальной части плевральной полости у новорожденного, лежащего на спине, заднее расположение кончика трубки подходит в меньшей степени
Последовательно выполненные рентгенограммы у пациента с правосторонним пневмотораксом. Скопление воздуха у новорожденных в положении лежа на спине (А) наиболее эффективно устраняется с помощью трубки, расположенной в переднемедиальной части плевральной полости (В, C). Срединная тень ложно увеличена за счет косого положения грудной клетки при рентгенографии. Вытягивание этой трубки назад может привести к тому, что боковые отверстия трубки окажутся вне плевральной полости. Пневмомедиастинум наиболее четко виден на снимке в боковой проекции; не дренируется с помощью плеврального дренажа. На всех трех снимках видно скопление воздуха в задней части шеи
Рубец после торакотомии. Важно избегать проведения вмешательства в области молочной железы. Массаж заживающей раны с маслом какао помогает разрушать спайки, которые приводят к втяжению рубца
А — фотография катетера в виде свиного хвостика, установленного сзади в плевральной полости для дренирования жидкости; В — серозно-геморрагическое скопление плевральной жидкости в приемнике дренажной трубки
5. Во время установки дренажной трубки оставляют некоторое количество воздуха в плевральной полости в качестве защитного буфера между легким и стенкой грудной клетки.
а. Проводят экстренную эвакуацию воздуха из плевральной полости только в том случае, если пациент находится в критическом состоянии. При экстренном извлечении воздух удаляют до стабилизации жизненно важных функций.
б. Укладывают новорожденного таким образом, чтобы место введения было наиболее высоко расположенным участком грудной клетки.
(1) Дают воздуху подняться, чтобы обеспечить защитный буфер.
(2) Направляют кончик дренажной трубки кпереди, к верхушке грудной клетки.
6. Следует помнить, что быстрая, полная эвакуация воздуха может вызвать внезапное увеличение среднего АД, а также увеличение скорости мозгового кровотока до нежелательного, превышающего нормальные значения уровня.
7. Новорожденный в положении лежа на здоровом боку должен находиться максимально короткое время, поскольку это приводит к дополнительному ухудшению вентиляции.
8. Для предотвращения разрыва паренхимы легкого не следует вводить иглу глубже париетальной плевры. Накладывают прямой зажим перпендикулярно телу иглы для ограничения глубины введения.
Стенка грудной клетки в поперечном сечении. При использовании иглы или троакара для входа в плевральную полость глубину их введения следует ограничить путем перпендикулярного наложения зажима
9. Не используют кисетные швы в месте разреза для предупреждения сморщивания рубца.
10. Установлено, что утечка воздуха сохраняется после первоначальной эвакуации при сохранении причины, то есть заболевания легких или ИВЛ с положительным давлением. Утечка воздуха прекращается у 50% пациентов в первые 4 дня после установки дренажа плевральной полости и у 83% — через 7 дней:
а. Необходимо контролировать проходимость дренажной трубки.
б. Необходимо контролировать правильность положения трубки.
Оценка функционирования дренажной трубки. Записывают данные об отделяемом по дренажу, функционировании дренажа плевральной полости и предполагаемом сроке удаления трубки. ТИ — трансиллюминация (просвечивание); рент. — рентгенография; ВТ — восстанавливающая торакостомия; ПП — плевральная полость; РИ — рентгенологические исследования; СС — сердечные сокращения
в. Регулируют положительное давление в дыхательных путях, создаваемое аппаратом ИВЛ, для минимизации риска дальнейшей утечки воздуха:
(1) Уменьшают время вдоха.
(2) Уменьшают среднее давление в воздухоносных путях.
г. Укладывают новорожденного на бок в зависимости от того, с какой стороны происходит утечка воздуха.
