Показания и противопоказания для пункции перикарда у новорожденного
1. Перикард:
а. Двойной слой мезотелиальной выстилки, окружающей сердце, состоящий из висцерального перикарда на эпикардиальной поверхности и париетального перикарда в качестве наружного слоя.
б. Между двумя слоями в норме имеется небольшое количество перикардиальной жидкости (обычно <5 мл у новорожденных), предотвращающей трение.
2. Пневмоперикард - скопление воздуха в полости перикарда.
3. Перикардиальный выпот - скопление избыточного количества жидкости в полости перикарда.
4. Пункция перикарда - процедура удаления воздуха или избыточного скопления жидкости из полости перикарда с помощью иглы, маленького катетера или дренажной трубки.
5. Дренирование перикарда:
а. Катетер или другое дренажное устройство оставляют на месте для периодической или постоянной эвакуации воздуха или жидкости из полости перикарда.
б. Проводят в определенных ситуациях при периодическом скоплении воздуха или жидкости в полости перикарда.
6. Тампонада:
а. Клиническое состояние со снижением сердечного выброса, обусловленным ограничением расширения сердца, препятствующее нормальному наполнению сердца и приводящее к уменьшению ударного объема и ухудшению сердечного выброса,
б. Может быть вызвана следующими причинами:
(1) Жидкость или воздух в полости перикарда.
(2) Патология перикарда (рестриктивная или констриктивная).
(3) Увеличение внутригрудного давления в сочетании с обструктивным заболеванием легких или напряженным пневмотораксом.
7. Парадоксальный пульс:
а. Влияние дыхания на АД со снижением систолического давления во время вдоха при самостоятельном дыхании. (При ИВЛ с положительным давлением ситуация обратная: систолическое АД возрастает на вдохе.)
б. Данный симптом характерен для тампонады.
Цели пункции перикарда:
1. Эвакуация воздуха в целях уменьшения тампонады сердца.
2. Эвакуация жидкости в целях уменьшения тампонады сердца.
3. Получение жидкости с диагностической целью.
Общие вопросы касающиеся пункции перикарда
1. Сердце находится в замкнутом пространстве, ограниченном перикардом (состоит из внутреннего висцерального и наружного париетального листков). Полость перикарда расположена между этими двумя листками. Обычно в полости перикарда новорожденного содержится менее 5 мл перикардиальной жидкости. Жидкость действует как смазочный материал, в результате сердце двигается с минимальным трением. При скоплении в полости перикарда избыточного количества жидкости или воздуха для сердца остается меньше пространства, давление в полости перикарда возрастает. В результате ограничивается венозный возврат и ухудшается наполнение сердца, что приводит к снижению сердечного выброса. Такую клиническую ситуацию называют тампонадой сердца. 2. Риск тампонады у новорожденных возникает в следующих случаях.
а. Накопление воздуха, проникающего в перикард из дыхательной системы.
б. Скопление жидкости из-за перфорации или транссудации из катетера в пупочной вене или центрального венозного катетера.
в. Катетеризация для экстракорпоральной мембранной оксигенации.
г. Катетеризация сердца с диагностической или с терапевтической целью.
д. Послеоперационное кровоизлияние в перикард после вмешательства на сердце.
е. Постперикардиотомический синдром (обычно развивается через 1-3 нед после вмешательства на сердце).
ж. Выпот в полость перикарда как часть генерализованных отеков/водянки.
з. Выпот в полость перикарда из-за инфекции или аутоиммунных причин (встречается у новорожденных намного реже, чем у детей старшего возраста).
3. Клиническая картина тампонады сердца может развиваться постепенно или быстро.
4. Первичное лечение по поводу тампонады сердца заключается в эвакуации скопления из полости перикарда. Возмещение объема циркулирующей крови и введение кардиотонических препаратов могут дать кратковременный эффект, но обычно не приводят к длительному клиническому улучшению.
5. При тампонаде сердца может потребоваться экстренное лечение путем пункции перикарда у новорожденных с тяжелым поражением гемодинамики.
а - Эхокардиографическое изображение сердца недоношенного новорожденного с выпотом в полость перикарда и центральным венозным катетером в полости левого предсердия.
ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек.
б - Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного с пневмоперикардом.
Показания для пункции перикарда:
1. Тампонада сердца в результате пневмоперикарда.
2. Тампонада сердца в результате наличия жидкости в полости перикарда.
3. Аспирация перикардиальной жидкости для диагностических исследований.
Противопоказания для пункции перикарда:
1. Абсолютных противопоказаний к выполнению пункции перикарда в условиях тампонады сердца не существует.
2. Относительные противопоказания для диагностической пункции перикарда:
а. Коагулопатия.
б. Активно протекающий инфекционный процесс. (Однако в некоторых клинических ситуациях инфекционный процесс также может быть показанием для диагностической пункции перикарда).
Ограничения пункции перикарда:
1. Не позволяет быстро удалить тромб.
2. Не позволяет удалить объемное образование.
