Показания для катетеризации пупочной вены:
I. Первичные показания для катетеризации пупочной вены:
а. Экстренный сосудистый доступ для введения инфузионных растворов и лекарственных средств и забора крови.
б. Мониторинг центрального венозного давления (если катетер проходит через венозный проток).
II. Вторичные показания для катетеризации пупочной вены:
а. Долгосрочный центральный венозный доступ у новорожденных с низкой массой тела. При длительном использовании катетера, особенно для проведения парентерального питания, для профилактики катетерного сепсиса следует проводить такие же меры асептики, как и при установке центральных венозных катетеров.
б. Порок с полным дренированием легочных вен ниже диафрагмы.
1. Используют те же катетеры, что и для катетеризации пупочной артерии. Исключение составляют следующие ситуации.
а. Катетер 5 Fr используют у новорожденных с массой тела менее 3,5 кг.
б. Катетер 8 Fr используют у новорожденных с массой тела более 3,5 кг.
в. Катетер для обменного переливания крови должен иметь боковые отверстия (удаляют после процедуры). Такая конструкция снижает риск втягивания тонкой стенки нижней полой вены в кончик катетера и перфорацию сосуда.
2. То же оборудование, что и для катетеризации пупочной артерии, только для анестезии используют 2% лидокаин.
На что обратить внимание при катетеризации пупочной вены?
1. Кончик катетера вводят, избегая места впадения печеночных сосудов, отхождения воротной вены и овального отверстия, он должен находиться в венозном протоке или нижней полой вене. Иногда бывает невозможно провести катетер через венозный проток. Не следует насильственно продвигать катетер. В экстренной ситуации инфузионную терапию по жизненным показаниям (за исключением гипертонических растворов) можно проводить медленно после выведения катетера обратно в пупочную вену (примерно на 2 см) и после проверки тока крови по катетеру.
2. Проверяют положение катетера перед обменным переливанием крови. Не выполняют обменное переливание крови при нахождении кончика катетера в системе воротной вены или внутрипеченочных венозных ветвях.
3. После закрепления катетер больше не продвигают в вену.
4. Избегают введения гипертонических растворов, когда кончик катетера находится не в нижней полой вене.
5. Катетер нельзя оставлять открытым (опасность воздушной эмболии).
6. Не следует использовать катетер для мониторинга центрального венозного давления и одновременной инфузии парентерального питания (риск инфицирования и сепсиса).
7. Необходимо помнить о возможных неточностях при измерении венозного давления в нижней полой вене.
Методика катетеризации пупочной вены
У доношенных новорожденных длина пупочной вены составляет 2-3 см, ее диаметр — 4-5 мм. От пупка она проходит в краниальном направлении и немного вправо, где соединяется с левой ветвью воротной вены, после того как отдаст несколько крупных внутрипеченочных ветвей, которые распределяются непосредственно в ткани печени. Венозный проток становится продолжением пупочной вены, отходя от левой ветви воротной вены, прямо напротив места впадения пупочной вены.
К моменту рождения он имеет 2-3 см в длину и 4-5 мм в диаметре и располагается в бороздке между правой и левой долей печени в срединной сагиттальной плоскости тела на уровне между IX и X грудным позвонком. Он оканчивается в нижней полой вене по ходу печеночных вен.
1. Выполняют необходимые измерения для определения нужной длины катетера, добавляя длину культи пуповины.
2. Подготавливают область вмешательства как для катетеризации пупочной артерии.
3. Определяют тонкостенную вену вблизи периферической части культи пуповины.
4. Захватывают культю пуповины зубчатыми зажимами.
5. Осторожно вводят кончик глазного зажима в просвет вены и удаляют сгустки.
6. Вводят на 2-3 см от брюшной стенки в вену заполненный жидкостью и соединенный с запорным краником и шприцем катетер.
Анатомия пупочной и сопровождающих вен, соотнесенная с наружными анатомическими ориентирами
График для определения длины катетера при катетеризации нижнего отдела аорты и соответствующего размещения в вене. Длину катетера измеряют от пупочного кольца. Следует добавить длину культи пуповины. Расстояние от плеча до пупка — перпендикуляр между параллельными горизонтальными линиями на уровне пупка и через дистальные концы ключиц
а — график глубины введения катетера от пупочного кольца до L3, L5 и бифуркации аорты. Крупными точками обозначены катетеры, расположенные на уровне L4; б — график для введения катетера на глубину до L8 в соответствии с ростом ребенка
Культя пуповины. Вена указана стрелкой
Рентгенограммы в переднезадней (A) и боковой (B) проекциях, показано нормальное направление катетера пупочной вены вместе с положением катетера пупочной артерии (указано стрелками). Венозный катетер поворачивают непосредственно выше пупка, немного вправо после прохождения через венозный проток в нижнюю полую вену. Дистальный конец этой линии находится чуть выше места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Видно, как более тонкий катетер пупочной артерии (указан стрелками) направляется книзу по ходу подвздошной артерии и затем поднимается сзади и слева, достигая уровня VII поясничного позвонка
7. Осторожно потягивают поршень на себя:
а. Если кровь не поступает, сгусток может заблокировать кончик катетера. Удаляют катетер, одновременно осторожно аспирируя. Убирают сгусток и снова вводят катетер.
б. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.
8. В случае сопротивления при введении катетера до достижения необходимой глубины.
а. Наиболее частые причины:
- Катетер попал в систему воротной вены.
- Катетер введен во внутрипеченочную ветвь пупочной вены.
б. Вытаскивают катетер на 2-3 см, осторожно поворачивают и снова вводят, пытаясь добиться того, чтобы кончик катетера прошел через венозный проток.
9. В случае попадания катетера в систему воротной вены оставляют ошибочно введенный катетер на месте. Проводят новый катетер 5 Fr в тот же сосуд. Как только катетер будет стоять хорошо, удаляют ошибочно введенный. Успех процедуры составляет 50%.
10. Рентгенографически подтверждают положение катетера. Для точной локализации часто необходима рентгенограмма в боковой проекции. Желательная позиция катетера — IX-X грудные позвонки, чуть выше правого купола диафрагмы. Положение кончика катетера можно оценить клинически путем измерения венозного давления и наблюдением за формой волны. Получение крови ярко-красного цвета (артериального вида) говорит о том, что катетер пересек овальное окно. В этом случае подтягивают катетер обратно.
а. Как только катетер продвинут на 2-3 см, ассистент присоединяет устройство для мониторинга внутрисосудистого давления.
б. Одновременно продолжают продвигать катетер и измеряют венозное давление, а также отмечают изменения давления, связанные с дыханием. Идеальное положение катетера — когда кончик располагается в нижней полой вене, вблизи правого предсердия.
Расположение в венозном протоке приемлемо для любых целей, кроме измерения центрального венозного давления.
Графики венозного и артериального давления могут использоваться для облегчения установки катетера и выявления его неправильной позиции: а — катетер вытянут назад через венозный проток, а кончик находится в системе воротной вены. Давление в воротной вене выше, чем центральное венозное, не видно волн венозного давления, а также существует небольшое положительное отклонение во время вдоха: б — кончик катетера в верхней полой вене вблизи правого предсердия, показано отклонение больше 4 мм рт.ст. во время самостоятельного вдоха (I) и выраженное отрицательное отклонение более 15 мм рт.ст. во время выдоха (S). График предсердия — волны АС и V. Волна АС возникает при сокращении предсердия и закрытии атриовентрикулярного клапана после зубца Р на электрокардиограмме. Волна V возникает при сокращении желудочков примерно в то же время, что и зубец Т на электрокардиограмме. в — график давления в правом желудочке и легочной артерии. На графике давления в правом желудочке показан однократный высокий пик и затем спад, начинающийся сразу после начала комплекса QRS. На кривой давления в легочной артерии обычно видна дикротическая вырезка в конце зубца Т электрокардиограммы. Диастолическое давление выше, чем в правом желудочке. График давления в легочных капиллярах должен быть похожим на таковой давления в предсердии, поскольку он отражает давление в левом желудочке, передающееся на кончик катетера при окклюзии антероградного тока крови по легочной артерии. Примегание. Выраженное отрицательное отклонение на графике давления в правом предсердии более типично для новорожденных, получающих ИВЛ и, таким образом, имеющих положительное давление в дыхательных путях, которое превышает давление заполнения желудочка, возникая во время каждого вдоха. У новорожденных с самостоятельным дыханием положительное давление в дыхательных путях возникает только во время выдоха и никогда не превышает давления заполнения желудочков. Отмечаются крайне малые изменения внутрисердечного давления [то есть на вдохе: среднее давление в правом предсердии (ПП) ↑ 1 мм рт.ст., среднее давление в левом предсердии (ЛП) ↓ 1 мм рт.ст., на выдохе: ПП ↓ 1 мм рт.ст., ЛП ↑ 1 мм рт.ст.| во время дыхательного цикла как результат изменений венозного возврата или преднагрузки. Давление в правом и левом предсердиях остаются примерно одинаковы на вдохе и на выдохе
а — рентгенограмма, показан венозный катетер, который проходит через артериальный проток в грудной отдел аорты; б — в этой ситуации данные артериального давления неинформативны, поскольку легочная гипертензия у пациента приводит к фактически одинаковой кривой давления в легочной артерии и нисходящей аорте
11. Фиксируют катетер, как при катетеризации пупочной артерии. Кровотечение из пупочной вены может быть намного интенсивнее, чем из пупочной артерии, поскольку вена не может сократиться. Прижатия места кровотечения обычно достаточно для остановки.
