Скрининг маркеров патологии плода в ранние сроки беременности.
К середине 80-х годов постепенно стали накапливаться данные о характере изменений АФП и НЭ в ранние сроки беременности. Выяснилось, что при СД отклонения уровней этих маркеров регистрируются уже в 9— 11 нед и эту разницу в медианах можно использовать в качестве скринингового теста в I триместре беременности. Очевидно, что смещение сроков биохимического обследования на начало беременности имеет большое клиническое значение. Именно поэтому в последние 15 лет многие исследователи большое внимание уделяют различным биохимическим маркерам, которые можно определять в ранние сроки, изучают законы их распределения в зависимости от срока беременности при здоровых плодах и плодах с различной хромосомной патологией, рассчитывают медианы для здоровых и пораженных плодов, оценивают чувствительность тестов. Выяснилось, что большинство известных маркеров II триместра (АФП, различные фракции ХГЧ, НЭ, РАРР-А, ингибин А) можно использовать и в ранние сроки беременности, Эффективность раннего биохимического скрининга существенно повышается при включении в расчет индивидуального риска возраста матери и особенно ультразвуковой оценки толщины воротникового пространства (ТВП) плода).
Данные, приведенные в таблице, демонстрируют, что включение в скрининг большого количества биохимических маркеров не улучшает выявляемости хромосомной патологии. Объединенные результаты исследований 44 европейских центров убедительно доказали, что эффективность раннего биохимического скрининга по 4 маркерам (АФП, ХГЧ, НЭ, РАРР-А) без эхографии ниже, чем ультразвукового скрининга по ТВП в ранние сроки беременности (70,1 и 72,7% соответственно). Следует учитывать, что стоимость ультразвукового скрининга существенно ниже, чем биохимических исследований нескольких маркеров.
Наибольшую клиническую значимость (чувствительность теста 88.3%) в этих исследованиях имело сочетание скрининга по ТВП с тремя биохимическими маркерами (свободный р-ХГЧ, НЭ, РАРР-А). По данным Н. Cuckle и J, Lith, наиболее интересным вариантом раннего скрининга по соотношению цена/качество явилось сочетание оценки ТВП с определением РАРР-А (чувствительность 81,2%) или ТВП 4- РАРР-А + свободный бета-ХГЧ (86,4%).
При организации биохимического скрининга в I триместре следует помнить, что уровни всех маркеров существенно изменяются в зависимости от срока беременности как при нормальном, так и при пораженном плоде. Например, поданным тех же исследователей, при СД медианы для РАРР-А в материнской сыворотке в зависимости от срока составляют: в 6— 8 нед - 0,35 МоМ, в 9-11 нед - 0,40 МоМ, в 12-14 нед - 0,62 МоМ. Следовательно, срок беременности оказывает большое влияние на чувствительность скрининга.
К. Spencer и соавт. проанализировали результаты работы нескольких крупных клиник, посвященной оценке эффективности раннего биохимического скрининга с использованием общего ХГЧ, и обратили внимание на интересную особенность. Разные авторы, изучая уровни общего ХГЧ в крови материв одни и те же сроки беременности, сделали диаметрально противоположные выводы о возможности использования этого маркера в качестве скринингового параметра на СД. Исследователи, заключившие, что общий ХГЧ не может быть использован в качестве скринингового маркера на СД, в своих расчетах получили значение медианы для плодов с СД, в среднем равное 1,119 МоМ (различие по сравнению со здоровыми плодами недостоверно). У авторов, сделавших положительный вывод об использовании общего ХГЧ в режиме скрининга на СД, этот показатель в среднем был равен 1,412 МоМ (различия достоверны). Оказалось, что в первой группе средний срок беременности составлял 10 нед, а во второй был больше и варьировал в пределах 11—12 нед.
Сопоставление результатов работы разных исследовантелей позволило К. Spencer и соавт, сделать вывод, что эффективность раннего биохимического скрининга без использования эхографи-ческих маркеров хромосомных аномалий уменьшается с увеличением срока беременности.
Результативность обследования в I триместре зависит и от организационных аспектов. Постановка на учет по беременности в ранние сроки является проблемой не тольков России. Поданным многих авторов, от 30 до 40% беременных обращаются в акушерские клиники позже 14 нед, в связи с чем резко снижается эффективность раннего скрининга.
При проведении раннего биохимического скрининга следует учитывать и этническую принадлежность пациенток. Исследования последних лет показали, что в I триместре беременности уровни биохимических маркеров, в частности свободного р-ХГЧ и РАРР-А, в разных этнических группах различаются значительнее, чем во II триместре, несмотря на то что научного объяснения этому факту до сих пор нет. Согласно результатам исследования К. Spencer и соавт., введение в схему расчетов индивидуального риска поправки на национальную принадлежность оказывает большее влияние на точность результатов, чем введение поправки на массу тела беременной.
Таким образом, биохимический скрининг в ранние сроки беременности, безусловно, является перспективным направлением развития пренатальной диагностики. В настоящее время делать однозначные выводы о схемах и сроках обследования в I триместре еще рано.
Очевидно, что использование только биохимического скрининга не позволит существенно улучшить диагностику хромосомных аномалий в ранние сроки беременности. Эффективность пренатального обследования может значительно возрасти лишь при совокупной оценке уровней биохимических маркеров с данными эхографии.
