Тройной и двойной тест на синдром Дауна. Тройной и двойной тест в здравоохранении.
Тройной тест с использованием альфафетопротеина, хорионического гонадотропина и неконъюгированного эстриола (triple test). В конце 80-х годов коллектив исследователей, возглавляемый N. Wald, доказал, что все три биохимических параметра (АФП, ХГЧ, НЭ) практически независимы друг от друга и не связаны с возрастом матери, что позволяет рассчитывать совокупный индивидуальньш риск рождения ребенка с СД. По данным этих авторов, только 20% беременностей с СД характеризовались достоверным снижением АФП и были включены в группу риска по результатам однокомпонентного скрининга (АФП) при 5% ложноположительных результатов. Показатели по НЭ были несколько выше — 25%, а существенное повышение уровня ХГЧ регистрировалось в среднем в 40% случаев СД. При определении риска рождения ребенка с СД на основании объединенных данных по трем биохимическим маркерам и возрасту был получен лучший показатель выявляемости СД - 60% при 5% ложноположительных результатов. Аналогичные результаты (60—70%) были зарегистрированы и другими авторами, поэтому triple-test стал активно использоваться в практической медицине разных стран.
Двойной тест с использованием альфафетопратсина и хорионического гонадотропина (double test)
Некоторые клиники применяют не тройной, а двойной тест, т.е. используют расчет риска по рождению ребенка с СД по результатам определения уровней АФП и ХГЧ в крови матери. Двухкомпонентный тест менее популярен в мире, чем трехком-понентный, но его преимущество заключается в технической простоте получения результата. Принцип расчета общего и индивидуального риска является таким же, как при проведении тройного теста. По данным разных авторов, чувствительность двойного теста с учетом возраста матери варьирует в пределах 56-70% при 5% лож-ноположтельных результатов.
Применение двойного и тройного тестов в практическом здравоохранении
Любые расчеты и ретроспективные исследования мертвы, если их результаты не находят применения в практической медицине. Внедрение скрининговых программ всегда направлено на улучшение выявляе-мости той или иной патологии. Поскольку для пренатальноймедицины до сихпор камнем преткновения является СД, большинство анализов и популяционных исследований посвящены именно этой трисомии.
Примером применения двойного теста в практическом здравоохранении может служить работа группы английских врачей, возглавляемой D. Roberts. Авторы обследовали 36 410 беременных. Анализ крови на определение уровней АФП и ХГЧ брали в интервале от 15 до 20 нед при границе риска 1/250.
В группе, где инвазивная диагностика проводилась в связи с обеспокоенностью беременной (возраст, рождение детей с хромосомными аномалиями, другие причины) без биохимического и эхографического обследования частота выявления СД составила только 2,2% (8/370).
По данным определения АФП и ХГЧ, в группу риска (риск больше 1/250) были включены 5,2% пациенток (1354/26080); выявляемость СД (чувствительность теста) составила 76% (31/41), Были зарегистрированы 31 положительный тест, 1323 ложноположительных, 24 716 отрицательных и 10 ложноотрицательных тестов. Частота ложноположительных результатов составила 5% 11323/(26080-41)], специфичность — 95%, положительный предсказательный результат — 2,3% (31 СД/ 1354), отрицательный предсказательный результат - 99,96% [(24726-10 СД)/24726]. Среди беременных, попавших в группу риска по данным анализа крови, частота СД составила 2,3% (31/1354).
Ультразвуковое исследование было проведено 24 726 беременным с отрицательным биохимическим тестом и 9960 беременным, не пожелавшим его проводить или опоздавшим на анализ крови, — всего 34 686 исследований. К сожалению, авторы этого исследования не привели данных о количестве беременных, у которых были выявлены эхографические маркеры хромосомных аномалий. Известно только, что по данным эхографии проведено всего 359 инвазивных исследований и частота выявленных случаев СД в этой группе риска составила 1,7% (6/359). Таким образом, чувствительность эхографии составила 35,3% (6/17).
Проведеное исследование показало, что 20% СД (11/56) было пропущено всеми методами, 14% (8/56) пришлись на группу «обеспокоенных» беременных, 11% (6/56) были выявлены с помощью эхографии и 55% (31/56) — с помощью биохимического скрининга.
В 1989 1991 гг. исследование с ис пользованием трех биохимических маркеров и корректировкой по возрасту было проведено в двух центрах США. В отличие от предыдущих исследований граница риска была снижена до уровня 1/190, а в изучаемую группу включили всех беременных, в том числе старше 35 лет. Анализ крови, взятый до проведения ультразвукового исследования и сопоставленный с менструальным сроком беременности, позволил включить в группу риска 6,6% всех пациенток. После корректировки срока по данным эхографии в группе риска остались 3,8% беременных. Амниоцентез был предложен всем пациенткам, имевшим индивидуальный риск выше границы 1/190, но был проведен только у 3% от всех обследованных. На выявление 1 случая СД потребовалось 39 амниоцентезов. Чувствительность теста составила 64% при частоте ложноположительных результатов 6,6%.
При проведении такого же анализа в группе беременных моложе 35 лет оказалось, что в первичную группу риска попали 6,1%, после уточнения срока беременности в группе риска остались 3,2%, амни-оцентез прошли 2,6% отобщего количества обследованных. Число амниоцентезов, требовавшихся для выявления 1 случая СД, составило 38. Чувствительность тройного теста в «молодой» группе беременных составила 58%.
Положительный опыт применения биохимического скрининга был описан еще одной группой американских врачей. По данным этих авторов, в Нью-Йорке менее чем за 10 лет ситуация с диагностикой СД существенно улучшилась именно благодаря введению трехкомпонентно-го биохимического скрининга (табл. 2,3), Однако следует отметить, что к середине 90-х годов в США резко активизировалась служба ультразвуковой диагностики, поэтому успехи в борьбе с трисомией 21 нельзя относить только на счет биохимических исследований.
В середине 90-х годов на страницах специализированных журналов разгорелся спор о путях повышения эффективности тройного теста. J. Haddow и соавт предлагали ограничить применение пренатального кариотипирования (ПК) у беременных старшей возрастной группы и проводить его только тем пациенткам, у которых есть изменения сьпюроточных маркеров крови. Противники этой концепции утверждали, что достаточно большое количество ложноотрицательных результатов биохимического скрининга неизбежно должно привести к увеличению числа недиагностированных случаев СД, что существенно повысит расходы на содержание детей, родившихся с хромосомными аномалиями.
В 1993 г. J. Fitzerald и соавт. предложили считать результат тройного теста положительным, если риск по данным биохимического анализа превышает риск по возрасту. G. Palomaki и соавт выступили с критикой этой системы и доказали, что значительное количество случаев СД не будет диагностировано, поскольку такой подход к оценке данных скрининга равнозначен применению скринингового порога 1/140.
Так или иначе, в настоящее время единого универсального рецепта по применению двойного или тройного теста в практическом здравоохранении нет. Эффективность работы любой пренатальной клиники зависит не столько от вида используемого биохимического теста, сколько от точности соблюдения методики исследования и корректности подсчета индивидуального риска. В настоящее время биохимический скрининг не ограничивается применением АФП, ХГЧ и НЭ. Стремление ученых повысить эффективность метода уже привело к существенному расширению спектра биохимических маркеров, используемых в повседневной практике, и поиск новых маркеров продолжается...
