При беременности тройней перинатальная смертность достигает 60%. Наибольшей она является у третьих и вторых плодов, что, в первую очередь, обусловлено нерациональным ведением родов.
Прогностические и диагностические признаки тройни являются такими же, как и для двойни. Следует подчеркнуть, что беременность тремя и более плодами наиболее часто наступает после медикаментозной стимуляции овуляции и при проведении ЭКО и ПЭ. Вопрос о том, какое количество перенесенных эмбрионов при ЭКО является оптимальным, все еще является предметом дискуссии. В настоящее время большинство авторов считает, что наиболее оптимальным является перенос двух эмбрионов (Побединскин Н.М. и соавт., 2001; Курпер М.А. и соавт., 2001; Liidvig M. et al„ 1999; Meldrum D.R. и Gardner D.K., 1998).
Клинические симптомы при беременности тройней проявляются раньше, чем при двойне, и более выражены. Однако только по данным анамнеза и объективного исследования, установить во время беременности наличие трех и более плодов практически невозможно.
Из инструментальных методов диагностики наиболее точным является ультразвуковое исследование.
Установление диагноза трех и более плодов дает возможность выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов.
В литературе имеются сообщения о селективной деструкции плода при аномалиях его развития, генетических нарушениях, при двойне или большем количестве плодов во II триместре или рапьнее ( Lynch L. et a!.,1996; Evans M.I. et al.,1999). Различают также редукцию плодов, под которой понимают деструкцию не аномальных плодов при тройне и большем количестве эмбрионов, с целью обеспечить возможность вынашивания оставшейся двойни до жизнеспособности. Вопрос о применении методов редукции при использовании репродуктивных технологий остается нерешенным.
Наиболее оптимальным сроком для проведения редукции является 8-9 нед беременности ( Стыгар A.M., Каретникова Н А , 1998), по данным зарубежных авторов - 10-13 нед (Веrkowitz R.L. et al.,1996). В настоящее время предлагаются три доступа для проведения редукции эмбрионов: трансвагинальный, трансцервикальный и трансабдоминальный. Трансабдоминальный доступ является наиболее легко выполнимым. Плодное яйцо можно аспирировать под контролем УЗИ через прокол брюшной стенки или влагалища; иногда интраторакально плоду вводят хлорид калия или проводят воздушную эмболию. При прокалывании грудной клетки плода добиваются прекращения сердечных сокращений и затем удаляют плод. Селективное прерывание более бережное при двуяйцевой двойне.
M.J. Evans et al. (1996) сообщают о 1789 случаях редукции плодов. При ее проведении возможен выкидыш оставшихся плодов (12%), кровотечения, инфекция у матери, не исключается возможность хромосомных нарушений у оставшихся плодов. Наиболее часто выкидыш наблюдается не сразу после внутриматочного вмешательства, а позднее - во II-III триместрах беременности ( Ballon N. et al.,1993).
Для проведения редукции необходимо получить письменное согласие супружеской пары.
