Трансвагинальное ультразвуковое исследование при преждевременных родах. Биохимические маркеры инфекции. Плодовый фибронектин.
Большую помощь в диагностике угрозы преждевременных родов и оценки состояния плода оказывает ультразвуковое сканирование.
J.D. Jamsetal. (1996), I.E. Timor-Tritsh etal. (1996) большое внимание для прогнозирования преждевременных родов придают трансвагинальному ультразвуковому исследованию. J.D.Jams et al. (1996) на основании многоцентрового исследования, охватывающего 2531 беременную из группы низкого риска преждевременных родов, установили, что укорочение шейки (меньше или равно 25 мм) в 24 и 28 нед беременности сопровождалось спонтанными преждевременными родами. Подобное исследование является весьма информативным, особенно для женщин высокого риска преждевременных родов, как например при двойне (Kushnir О. el al., 1995). Вагинальным датчиком кроме длины шейки можно оценить состояние нижнего сегмента матки и опускание нижнего полюса плодных оболочек в область внутреннего зева (Jams J.D. et al., 1994; Tongsong T. el al., 1995). S.D.Richy el al. (1995), проводя трансперитонеальную сонографию в сопоставлении с трансвагинальной, установили четкую корреляцию полученных данных.
С целью прогнозирования преждевременных родов S.Leeson, M.Maresh (1996), P.F. Chien et al. (1997), G.Faron el al. (1997) рекомендуют определять плодовый фибронектин в цервико-вагинальным содержимом. Он относится к высокомолекулярным гликопротеинам, которые в норме находятся в амниотической жидкости, плацентарной ткани. Фибронектин играет роль в имплантации и адгезии плаценты к децидуальной ткани. Плодовый фибронектин наиболее часто определяют в первой половине беременности и после 37 нед. Его наличие в концентрации >50 нг/мл при сроке беременности 21-37 нед рассматривается как патологическое. Предполагают, что нарушение хориодецидуальной связи может вести к началу преждевременных родов и, возможно, это обусловлено инфекционным процессом. Это нарушение связи способствует поступлению плодового фибронектина в цервико-вагинальное содержимое (Lockwood C.J. et al., 1991). По данным J.D. Jams et al (1995), положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами преждевременных родов указывает па возможность родов в течение 7 дней ( чувствительность теста 93%, специфичность - 82%). R.L Goldenbcrg el al. ( 1996) у женщин группы низкого риска установили, что позитивный тест на фибронектин наиболее чувствителен в предсказании преждевременных родов при сроке 24-26 нед,
Фетальныи фибронектин можно считать маркером инфекции верхних отделов половых путей (Goldenbcrg R.L. et al, 1996).
По данным P.F. Chien et al. (1997), основанных на мета-анализе, наличие фетального фибронектина в цервико-вагинальной слизи имеет ограниченную точность в предсказании преждевременных родов. G.Faron et al. (1997) считают, что у беременных низкого риска развития преждевременных родов не следует ограничиваться однократным определением плодового фибронектина, хотя он имеет большую специфичность (95,7%).
Для выявления интраамниальной инфекции используют амниоцентез и исследование культуры амниотической жидкости, но положительный результат получен только при 24% преждевременных родов (Harger G.H. et al., 1991), тогда как микроорганизмы в хориальной и амниотической оболочках определяются в 2 раза чаще ( Andrews W.W. et al., 1995). Для диагностики внтуриматочной инфекции и инфицирования плода проводят амниоцентез и кордоцентез ( Carroll S.J. et al, 1996).
Биохимическими маркерами инфекции как одной из основных причин преждевременных родов является С-реактивный белок, цитокины, интерлейкины, простагландины.
При субклинической форме амнионита и угрозе преждевременных родов отмечается возрастание уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в ответ на выделение цитокинов. В амниотической жидкости при инфекции определяют интер-лейкин-1 (Ililler S.L. et al., 1993), фактор некроза опухоли (Gravett M.G. et al., 1992), интерлейкин-6 (Andere.ws W.W. et al., 1995). Большое содержание С-реактивного протеина (более 15 мг/мл) и интерлейкина-6 (более 1500 пг/мл) наблюдается при преждевременных родах при сроке беременности менее 34 нед.
Выявлена связь возрастания уровня С-реактивного белка в сыворотке крови матери с количеством лейкоцитов в крови и в амниотической жидкости, что указывает на вероятность наличия хориоамнионита, возможность преждевременных родов и инфицирования плода (Yoon В.П. et al., 1996). G. Rizzo et al. (1996) при угрозе преждевременных родов выявили повышение концентрации интерлейкина-6 (более 420 пг/мл) в цервикальным содержимом, что коррелировало с его концентрацией в амниотической жидкости.
В патогенезе преждевременных родов и преждевременном разрыве оболочек играют роль плодовые и плацентарные белки, стероидные, гормоны, белки сыворотки крови и различные протеазы.
При угрозе преждевременных родов во втором триместре выявлено повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы в сыворотке крови матери (Best R.G. et al., 1991), содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости (Williams M.A. et al., 1992), ферритина в сыворотке крови (Tamur Т. et al., 1996), а также увеличение содержания эстриола в слюне беременной ( Мс Grcgor J.Л. с(. al.,1995).
Установлено, что уровень фатального фибронектина в цервико-вагинальном содержимом, укорочение шейки (< 25 мм), установленное при трансвагипальной эхографии и бактериальный вагиноз являются тремя наиболее информативными факторами риска спонтанных преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек. Однако эффективность воздействия на указанные факторы недостаточна и частота преждевременных родов остается высокой.
