Митральная недостаточность - кратко с точки зрения внутренних болезней
Ревматическое поражение сердца является ведущей причиной митральной недостаточности в странах с высокой распространенностью заболевания, в то время как в развитых странах на первый план выходят другие причинные факторы (табл. 80). Митральная недостаточность может также возникать в результате митральной комиссуротомии или вальвулопластики.
а) Патогенез. Хроническая митральная недостаточность постепенно приводит к дилатации и незначительному росту давления в полости ЛП и, следовательно, к слабовыраженной клинической симптоматике. Тем не менее по мере прогрессирования заболевания ЛЖ в результате хронической перегрузки объемом расширяется, что приводит к дальнейшему росту диастолического давления как в ЛЖ, так и в левом предсердии.
В противоположность этому острая митральная недостаточность вызывает быстрое повышение давления в левом предсердии (из-за нормальной податливости стенок ЛП) и выраженное ухудшение состояния.
1. Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана является частой причиной легкой митральной недостаточности (рис. 1). Считается, что иногда он обусловлен пороком развития митрального клапана, в других случаях является следствием дегенеративного миксоматозного изменения нормального митрального клапана. Редко пролапс митрального клапана может возникать вследствие синдрома Марфана.
Рисунок 1. Митральная недостаточность: шум и систолическая волна давления в левом предсердии. Тон I не изменен или ослаблен и сливается с пансистолическим шумом (ПСШ), который длится до II тона сердца. При выраженной недостаточности возникает III тон: А — при чреспищеводной эхокардиографии виден пролапс митрального клапана с выбуханием створки в левое предсердие (ЛП) (указано стрелкой); В — при цветовой допплерографии регистрируется струя митральной регургитации (указана стрелкой)
При легких формах функция клапана сохранена, при этом характерно систолическое выбухание одной или обеих митральных створок в ЛП, что приводит к формированию типичного среднесистолического щелчка без шума. При митральной регургитации за щелчком следует поздний систолический шум, продолжительность которого возрастает по мере увеличения тяжести регургитации. Щелчок слышен не всегда, и физикальные признаки варьируют в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Прогрессирующее удлинение сухожильных хорд приводит к нарастанию митральной недостаточности, а при разрыве хорды тяжесть недостаточности резко нарастает. Данное осложнение редко возникает в возрасте до 50—60 лет.
Пролапс митрального клапана может сопровождаться различными, как правило, доброкачественными нарушениями ритма, атипичной болью в груди и сопряжен с очень низким риском эмболического инсульта или транзиторных ишемических атак. В целом долгосрочный прогноз хороший.
2. Другие причины митральной недостаточности. Работа митрального клапана зависит от сухожильных хорд и папиллярных мышц; дилатация ЛЖ нарушает их геометрию и может вызвать митральную недостаточность (табл. 80). Дилатационная кардиомиопатия и сердечная недостаточность вследствие ИБС являются частыми причинами так называемой функциональной митральной недостаточности. Одной из важных причин острой митральной недостаточности является эндокардит.
б) Клиническая картина. Симптомы и признаки зависят от причины заболевания и от того, насколько быстро прогрессирует недостаточность (табл. 81). Хроническая митральная недостаточность сопровождается комплексом симптомов, сходным с таковым при митральном стенозе, однако острый дебют митральной недостаточности обычно приводит к развитию отека легких.
Струя регургитации вызывает систолический шум на верхушке (рис. 1) с распространением в подмышечную впадину и может сопровождаться систолическим дрожанием грудной стенки. Увеличение тока крови через митральный клапан приводит к образованию громкого III тона сердца и даже к короткому среднедиастолическому шуму. Пальпируется усиленный и разлитой верхушечный толчок из-за перегрузки ЛЖ объемом, верхушечный толчок обычно смещен влево в результате дилатации ЛЖ.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Эхокардиография является ключевым исследованием. Степень регургитации можно оценить с помощью допплер-эхокардиографии, также можно получить информацию о функции папиллярных мышц и пролапсе клапана. Необходима регистрация ЭКГ, при которой часто выявляется ФП, обусловленная дилатацией предсердий. В случае решения вопроса о хирургическом лечении показана катетеризация сердца (табл. 82). Тяжесть митральной недостаточности можно оценить при вентрикулографии ЛЖ и по размеру волн v (систолических) на кривой давления в левом предсердии или давления заклинивания в легочной артерии.
г) Лечение. Для лечения митральной недостаточности средней степени тяжести можно использовать диуретики и вазодилататоры. При наличии ФП должны быть назначены дигоксин и антикоагулянты (табл. 83). Пациентам с системной гипертензией показаны вазодилататоры, такие как ингибиторы АПФ или БРА, поскольку высокая постнагрузка может ухудшать степень регургитации. Всем пациентам показано регулярное клиническое исследование и эхокардиография. Нарастание симптомов, прогрессирующая кардиомегалия или эхокардиографические признаки ухудшения функции ЛЖ являются показаниями к протезированию или пластике митрального клапана.
Пластика митрального клапана в настоящее время является предпочтительным методом лечения тяжелой митральной регургитации даже при отсутствии клинических проявлений, поскольку характеризуется хорошей отсроченной выживаемостью, а раннее проведение пластики позволяет предотвратить необратимое ремоделирование ЛЖ. Митральная недостаточность часто наблюдается у пациентов с левожелудочковой недостаточностью на фоне ИБС. Если таким пациентам предстоит аортокоронарное шунтирование, то обычной практикой является проведение реконструктивной аннулопластики митрального клапана с максимальным приближением его створок в целях восстановления функции клапана и предотвращения прогрессирующей дилатации фиброзного кольца.
К сожалению, в некоторых случаях трудно определить, что является ведущей проблемой — дилатация ЛЖ или митральная недостаточность. Если причиной митральной недостаточности является дилатация ЛЖ, то пластика или протезирование митрального клапана фактически могут ухудшить функцию сердца, так как желудочек больше не сможет опорожняться в ЛП с низким давлением.
Видео №1: кратко о митральной недостаточности к экзамену
Видео №2: аускультация сердца от КГМУ
Аудио: аускультация при недостаточности митрального клапана:
