Диссекцией аорты называют нарушение целостности ее стенки, при котором артериальная кровь проникает в медию, при этом аорта разделяется на два слоя, в результате чего рядом с существующим, или истинным, просветом аорты формируется ложный просвет (рис. 1, Б). При диссекции может повреждаться аортальный клапан, а также ветви аорты.

Как правило, ложный просвет в конечном итоге снова соединяется с истинным, создавая двухпросветную аорту, однако может произойти разрыв с истечением крови в левую плевральную полость или перикард с летальным исходом. Заболеваемость наиболее высока у пациентов в возрасте 60—70 лет, однако диссекция может происходить и у более молодых пациентов, обычно при синдроме Марфана, во время беременности или вследствие травмы; у мужчин данная патология возникает в 2 раза чаще, чем у женщин.

а) Патогенез. Часто болезнь дебютирует спонтанным или ятрогенным разрывом интимы аорты, во многих случаях определяются множественные разрывы или точки разрыва. В других ситуациях диссекция вызвана первичным кровоизлиянием в медию аорты, которое затем прорывается через интиму в истинный просвет аорты. Такая форма спонтанного кровотечения из vasa vasorum иногда ограничивается стенкой аорты и может обнаруживаться как болезненная интрамуральная гематома.

Заболевания аорты и АГ являются наиболее значимыми этиологическими факторами, однако другие состояния также могут играть роль в развитии диссекции (табл. 63). Хроническая диссекция может привести к дилатации аневризмы аорты, а аневризмы грудного отдела могут осложняться диссекцией. По этой причине определить первичную патологию бывает затруднительно.

С учетом анатомии и различий в тактике лечения диссекцию аорты разделяют на типы А и В (см. рис. 1.72, Б) с вовлечением восходящей аорты и без вовлечения соответственно. Диссекция типа А наблюдается в 2/3 случаев и часто также распространяется и на нисходящую аорту.

б) Клиническая картина. Расслоение восходящей аорты обычно приводит к появлению боли в грудной клетке, а расслоение нисходящей аорты — к боли в межлопаточной области. Пациенты обычно описывают боль как разрывающую и очень резкую в момент ее появления, часто возникает коллапс.

При отсутствии тяжелого кровотечения у пациентов всегда определяется повышение АД. Могут отмечаться асимметрия пульса на плечевых, сонных или бедренных артериях и признаки аортальной недостаточности. Окклюзия ветвей аорты может вызвать ИМ (при поражении коронарных артерий), инсульт (при поражении сонных артерий), параплегию (при поражении спинальных артерий), инфаркт кишечника с развитием острого живота (при поражении чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии), почечную недостаточность (при поражении почечных артерий) и острую ишемию конечностей (обычно ног).

в) Лабораторные и инструментальные исследования. Основными исследованиями являются КТ или магнитно-резонансная ангиография (рис. 2, 3), которые представляют собой высокоспецифичные и чувствительные методы диагностики. Также должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявляют такие характерные признаки, как расширение верхнего средостения и деформация тени дуги аорты, однако в 10% случаев эти признаки отсутствуют.

Часто обнаруживают левосторонний плевральный выпот. На ЭКГ у пациентов с АГ могут быть признаки гипертрофии ЛЖ или реже изменения, характерные для острого ИМ (обычно нижнего). При допплер-эхокардиографии могут быть видны регургитация на аортальном клапане, расширение корня аорты и в редких случаях лоскут интимы. Большую диагностическую ценность имеет чреспищеводная эхокардиография, поскольку при трансторакальной эхокардиографии удается визуализировать только первые 3—4 см восходящей аорты (рис. 4).

г) Лечение. Смертность при острой диссекции в раннем периоде составляет примерно 1—5% в час, поэтому это состояние требует экстренного лечения. Исходно оно заключается в купировании болевого синдрома и антигипертензивной терапии. При диссекции типа А необходимо неотложное хирургическое вмешательство с протезированием восходящей аорты. При аневризмах типа В проводят медикаментозную терапию, за исключением случаев произошедшего или угрожающего внешнего разрыва либо ишемии жизненно важного органа (кишечника, почек) или конечностей, поскольку частота осложнений и смертность, связанные с хирургическим вмешательством, очень высоки.

Целью медикаментозного лечения является поддержание среднего АД 60—75 мм рт.ст. для снижения постнагрузки. Терапия первой линии включает β-адреноблокаторы, предпочтение отдают лабеталолу, обладающему дополнительными α-блокирующими свойствами. При наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам можно использовать антагонисты кальция — верапамил или дилтиазем. При невозможности адекватного снижения АД можно рассмотреть вопрос о применении натрия нитропруссида.

В ряде случаев возможно проведение чрескожного эндолюминального вмешательства или вмешательства через мини-доступ. При этом выполняют фенестрацию (перфорацию) лоскута интимы, чтобы кровь могла возвращаться из ложного просвета в истинный (таким образом, происходит декомпрессия ложного просвета), либо имплантируют стент-графт через бедренную артерию (см. рис. 3).

- Также рекомендуем "Артериальная гипертензия - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.8.2023