а) Стабилизация состояния при отравлении снотворными:
- Оксигенация. По показаниям надо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддерживать адекватную вентиляцию. Если рвотный рефлекс или угнетение центральной нервной системы этому препятствует, необходимо ввести эндотрахеальную трубку с надувной манжетой, после чего пациент переводится на искусственную вентиляцию легких с мониторингом газового состава артериальной крови.
- Сердечно-сосудистая система. После установки капельницы необходимо приступить к введению жидкости (раствора Рингера с лактатом) с начальной скоростью 150 мл/ч (для взрослых). Гипотензию предварительно корректируют дозами жидкости по 200 мл до увеличения ее содержания в организме на 2 л или до достижения систолического давления 100 мм рт.ст.
Если простая инфузионная терапия не повышает систолического давления до 90—100 мм рт.ст., необходимо ввести сосудосуживающие средства дофамин и левартеренол. Пациентам, получающим такие препараты, для контроля дальнейшей инфузионной и фармакологической терапии требуется гемодинамический мониторинг (предпочтительно — катетеризация легочной артерии).
За водным балансом следят, вводя катетер-баллон Фолея и измеряя объем мочи в час, ее плотность и электролитный состав. Жидкость следует вливать осторожно, поскольку передозировка седативных и снотворных средств часто ведет к отеку легких. Пониженный диурез обычно обусловлен гиповолемией, поэтому диуретики, как правило, противопоказаны. Все пациенты с угнетенным сознанием должны получать глюкозу и налоксон. (Хроническим алкоголикам показан также тиамин.)
Следует помнить, что возможна внезапная остановка дыхания у пострадавшего (например, во время промывания желудка), а его психическое состояние склонно флюктуировать, приводя к такой остановке даже после первоначального ослабления комы (например, при передозировке мепробамата). Большинство летальных исходов при отравлениях седативными и снотворными средствами вызвано прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной респираторным дистресс-синдромом взрослых или бактериальной пневмонией.
Увеличенная частота дыхания может указывать на аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых, реже — на эмболию легочной артерии или пневмоторакс.
б) Очистка пищеварительного тракта. Коматозным пациентам делают промывание пищеварительного тракта только после введения эндотрахеальной трубки с надувной манжетой; при этом пострадавшего кладут на левый бок головой вниз. Первые порции желудочного аспирата отправляют на фармакологический анализ. Кома ослабляет перистальтику, поэтому промывание бывает эффективно даже через 6—12 ч после передозировки.
в) Усиление выведения. Обычно клиренс при гемоперфузии выше, чем при гемодиализе, хотя долгодействующие барбитураты составляют в этом плане исключение. Выбор процедуры зависит от клинической оценки состояния, учитывающей как уровень вещества в организме, так и симптоматику. Показаниями к применению гемодиализа или гемоперфузии служат неэффективность поддерживающей терапии с точки зрения стабилизации жизненно важных функций, наличие фоновой болезни, повышающей опасность продолжительной комы, а также летальный уровень токсина в организме.
г) Антидоты. Стимуляторы дыхания и центральной нервной системы противопоказаны, поскольку пользу от их применения перевешивает опасность гиперпирексии и конвульсий.
д) Поддерживающая терапия:
- Дифференциальная диагностика. Точного знания приведшего к отравлению седативного и снотворного средства обычно не требуется, поскольку в подавляющем большинстве случаев поддерживающей терапии достаточно, а безопасные и эффективные антидоты неизвестны. Провести дифференциальную диагностику помогает ряд физикальных симптомов.
- Метаквалон. Мышечные спазмы; миоклония; кома в течение 2—4 сут; транссудация крови (пурпура, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечное кровотечение).
- Уровни в крови. Определение уровня седативного или снотворного вещества в крови подтверждает диагноз, но лишь изредка помогает скорректировать лечение, за исключением, возможно, случаев тяжелого отравления, когда летальный уровень токсина в крови говорит о необходимости гемоперфузии. Из-за толерантности, одновременного приема других лекарств, больших тканевых запасов, фоновой болезни и образования активных метаболитов клиническая оценка состояния полезнее, чем данные фармакологического анализа. Когда клиническая картина не соответствует уровню подозреваемого токсина в крови, всегда следует проводить скрининг на этанол и другие депрессанты центральной нервной системы, поскольку большинство их (например, общие обезболивающие препараты, спирты, наркотики, седативные или гипнотические средства) обладает синерги-ческим действием. Исключительно высокий уровень токсина в крови часто говорит о необходимости гемодиализа или гемоперфузии.
- Аномалии. Продолжительная кома (более 12 ч) сочетается с повышенной частотой аномалий, выявляемых при рентгенографии грудной клетки (ателектазы, пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых), лейкоцитозом (с инфекцией или без таковой), миоглобинурией, повышенным уровнем сывороточной креатинкиназы, аномальной температурой тела и поражениями кожи. Вместе с тем даже в присутствии рентгенологических аномалий, лейкоцитоза, положительных посевов мокроты или жара вероятность пневмонита низка.
- Наблюдение. Кома часто продолжается несколько суток, так что после стабилизации жизненных показателей главными задачами становятся наблюдение за состоянием пациента и купирование возможных осложнений (отека легких, аспирационной пневмонии, волдырей на коже, абстиненции). Ниже перечислены варианты неблагоприятного клинического развития при передозировке седативных и снотворных средств и рекомендуемые методы их лечения.
Прогрессирующее угнетение дыхания: Вспомогательная вентиляция
Гипотензия: Осторожное вливание жидкости, дофамин/норадреналин
Отек легких: Кислородотерапия, положительное давление в конце выдоха, вспомогательная вентиляция
Гипотермия: Пассивное отогревание одеялами
Отек мозга (конвульсии, апноэ, отек диска зрительного нерва): Гипервентиляция, маннитол
Аритмии: Лидокаин, пропранолол, фенитоин.
- Гипертермию купируют охлаждающими одеялами или протиранием тела холодной губкой: жаропонижающие препараты противопоказаны, поскольку их действие часто непредсказуемо и может привести к парадоксальному эффекту.
- Абстиненция. Большинство седативных и снотворных препаратов (включая барбитураты, глютетимид, мепробамат, метиприлон и хлоралгидрат) вызывает физическую и психологическую зависимость при ежесуточном приеме 3—10 седативных доз в течение 1—2 мес. Абстинентные синдромы характеризуются как тяжелой (психоз, эпилептические припадки, смерть), так и легкой (ощущение тревоги, симпатическая гиперактивность, слабость, анорексия, профузное потоотделение, бессонница, постуральная гипотензия) симптоматикой. Любое седативное и снотворное средство, за исключением опиатов, можно постепенно отменить, применяя фенобарбитал или бензодиазепины в связи с перекрестной толерантностью.
При снятии барбитуратной абстиненции фенобарбитал безопаснее короткодействующих барбитуратов. Стабилизирующую дозу фенобарбитала можно рассчитать по известной эквивалентности 30 мг этого вещества суточной дозе, вызвавшей зависимость. Эту стабилизирующую дозу дают в течение 2 сут, разделив на 3—4 приема, в зависимости от лекарственного анамнеза (метод Уэссона). После стабилизации дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут до полной отмены. При развитии слабых абстинентных симптомов вводят внутримышечно 200 мг пентобарбитала, а суточную дозу фенобарбитала увеличивают на 25 %. Если появляются симптомы интоксикации фенобарбиталом, суточную дозу снижают на 50 % с сохранением абстиненции. В тяжело поддающихся лечению случаях следует подозревать зависимость от опиатов, поскольку опиатную абстиненцию трудно отличить от вызванной седативными и снотворными средствами.
