Хлорметиазол разработан в результате исследований, показавших, что тиазоловая часть молекулы тиамина (витамина В1) обладает седативными и противосудорожны-ми свойствами. Он стал популярным средством от алкогольной абстиненции в Великобритании, однако, как и любое седативное и снотворное лекарство, применяемое в такой ситуации, он может вызывать развитие толерантности и зависимости, а также взаимодействовать со спиртом, что чревато летальным исходом.
Передозировки хлорметиазола среди злоупотребляющих алкоголем довольно распространены и в ряде случаев приводят к смерти. Внутривенное применение может вызвать летальное угнетение дыхания. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее.
а) Структура и классификация. Хлорметиазол — это производное тиазола, близкое к тиазоловой части молекулы витамина В1 (тиамина).
Переводной коэффициент для собственно хлорметиазола (действующего вещества) равен 6,18 (мкг/мл) х 6,18 = = мкмоль/л; мкмоль/л : 6,18 = мкг/мл. Для хлорметиазолэдисилата переводной коэффициент составляет 1,95 (мкг/мл) х 1,95 = мкмоль/л; мкмоль/л / 1,95 = мкг/мл.
б) Применение. Хлорметиазол применяют как седативное и снотворное, противосудорожное средство (например, при эпилептическом статусе), при алкогольной и иной лекарственной абстиненции, а также для лечения острой алкогольной интоксикации (например, белой горячки).
Алкоголики могут принимать внутрь ежедневно по 3—12 таблеток хлорметиазола многие годы, продолжая при этом сильно пить. Кроме того, это вещество применяли внутривенно как седативный и противосудорожный препарат при лечении позднего токсикоза беременных.
в) Лекарственные формы. В Великобритании и других странах хлорметиазолэди-силат продают в капсулах (192 мг), в виде сиропа (250 мкг/5 мл), раствора для внутривенного вливания (8 мг/мл в бутылках по 500 мл) и в таблетках (500 мг — Heminevrin). Это средство выпускается также под названием Distraneurine и Hemineurin.
д) Терапевтическая доза. Обычная снотворная доза составляет 1 или 2 капсулы (192 или 384 мг действующего вещества). При алкогольной абстиненции госпитализированному больному могут давать 9—12 капсул или их эквивалент четырьмя порциями в первый день: в следующие 5 дней дозировку постепенно снижают. Прием в течение 7 дней и более способен вызвать зависимость.
Злоупотребление алкоголем может вести к постоянному увеличению дозы хлорметиазола, необходимой для достижения желаемого эффекта, т. е. снятия возбуждения, характерного для алкогольной абстиненции. Некоторые алкоголики принимают в сутки более 25 г этого средства.
е) Токсичная доза. Один пациент выжил, проглотив 90 капсул (по 192 мг действующего вещества), что эквивалентно 17 280 мг хлорметиазола. Пациентке с поздним токсикозом беременных случайно ввели внутривенно 4000 мг в течение 30 мин; она выздоровела. Один взрослый принял внутрь 15 таблеток (75 г) хлорметиазола и тоже выжил.
ж) Летальная доза. Один пациент умер в течение 1 ч после приема внутрь 10 г лекарства. Мужчина в возрасте 39 лет, принявший, по-видимому, 50 таблеток по 192 мг хлорметиазола, т. е. всего 9600 мг действующего вещества, вместе со спиртным, был найден мертвым.
з) Токсикокинетика отравления хлорметиазолом:
- Всасывание. Всасывание в желудочно-кишечном тракте происходит быстро, и пиковая плазменная концентрация, составляющая от 0,58 (для возраста 25—28 лет) до 1,90 (70 лет) мкг/мл, достигается примерно через 40 мин — 1 ч соответственно после приема 600 мг хлорметиазолэтандисульфоната. Примерно 70 % хлорметиазола связывается с белками плазмы. Максимальная системная биодоступность пероральной дозы не превышает 15 % в связи со значительным эффектом первого прохождения (печеночная экскреция).
Внутривенное вливание 1,20— 2,25 г хлорметиазолэтандисульфоната со скоростью от 11,9 до 25,0 мг/мин приводит к повышению плазменной концентрации с 0,3 в начале до 40 мкг/мл в конце вливания.
- Распределение. Средний объем распределения составляет около 5 л/кг. Период полужизни хлорметиазола равен примерно 4—6 ч. Период полужизни двух его метаболитов: 5-ацетил-4-метилтиазола (АМТ) и 5-(1-гидроксиэтил)-4-метилтиазола — составляет около 5,5 и 18 ч соответственно. Фармакологическая активность этих метаболитов неизвестна. Менее 5 % хлорметиазола выделяется с мочой в неизмененном виде после интенсивной метаболизации, связанной с эффектом первого прохождения в печени. Плазменный клиренс равен примерно 23 мл/мин на 1 кг.
- Взаимодействие лекарственных средств. Алкоголь увеличивает биодоступность хлорметиазола, вероятно, нарушая его печеночную метаболизацию и ослабляя эффект первого прохождения. Индуцированная хлорметиазолом депрессия может усугублять действие других средств, угнетающих центральную нервную систему (например, барбитуратов, других седативных и снотворных агентов, анестетиков, опиатов, спиртов).
- Беременность и лактация. Хлорметиазол проникает через плаценту. У новорожденных, чьи матери получали его внутривенно по поводу позднего токсикоза беременности, наблюдалось угнетение дыхания. Из кровеносной системы новорожденных вещество удаляется медленно. Данных по присутствию хлорметиазола в грудном молоке найти не удалось.
и) Механизм действия. Хлорметиазол обладает снотворным, анксиолитическим и противосудорожным действием, сходным с эффектом применения барбитуратов и, возможно, связанным с близким молекулярным механизмом, однако последний точно не установлен.
к) Клиническая картина. Пациенты с пероральной передозировкой хлорметиазола могут впасть в глубокую кому без мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, с угнетенным дыханием, гипотензией, гипотермией и усиленным слюноотделением. Часто отмечается тахикардия при нормальных кишечных шумах и развивается аспирационный пневмонит. После внутривенного введения хлорметиазона наблюдались кратковременное ощущение "горящего" лица, чиханье, флебит проксимальнее места вливания и гипотермия (как у преэкламптических матерей, так и у новорожденных). Алкоголиков находили мертвыми рядом с пустыми бутылками из-под хлорметиазола.
л) Лабораторные данные отравления хлорметиазолом:
- Аналитические методы. Неметаболизированное лекарство определяют методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии, предел чувствительности которого составляет 1 нг. Используются также методы пламенной ионизации с азотно-фосфорной детекцией и жидкостной хроматографии.
- Уровни в крови. Плазменные уровни хлорметиазола у 9 взрослых коматозных пациентов при пероральной передозировке составляли от 8 до 66 мкг/мл. В одной из серий наблюдений плазменные уровни у пациентов в коме колебались от 7 до 36 мкг/мл, а у пострадавших, находящихся в сознании, — до 11,5 мкг/мл. Все пациенты выжили.
Смерть наступала при плазменном уровне до 60 мкг/мл без признаков этанола в крови и до 18 мкг/мл в его присутствии. Уровни хлорметиазола в крови более или менее коррелируют с пероральной дозой и клиническим состоянием, но применяются в основном для подтверждения диагноза.
- Вспомогательные исследования. В одной из серий наблюдений у всех пациентов с передозировкой электрокардиограммы были нормальными.
Основные лабораторные данные должны включать результаты клинического анализа крови, определения сывороточных электролитов, печеночных трансаминаз и креатинина.
м) Лечение отравления хлорметиазолом:
- Стабилизация состояния. Тяжелая интоксикация хлорметиазолом напоминает барбитуратную кому. Сразу же необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, поддерживать вентиляцию и кровообращение, ввести глюкозу, налоксон и тиамин. Нужны капельница, кислород и кардиомониторинг. Иногда требуется аппаратное дыхание.
- Очистка пищеварительного тракта. Хотя у хлорметиазола короткий полупериод всасывания, вскрытие показывает остатки таблеток в желудках жертв. Поскольку период полужизни велик, в течение 6—8 ч после перорального приема коматозным пациентам, проведя эндотрахеальную интубацию, надо по мере возможности очистить желудок. Данные о пользе полного промывания кишечника, применения слабительных или активированного угля отсутствуют.
- Усиление выведения. Хлорметиазол хорошо связывается с белками (70 %) и обладает большим объемом распределения (5 л/кг). Это, по-видимому, говорит о неэффективности форсированного диуреза, перитонеального диализа, гемодиализа и гемоперфузии. У одного пациента путем гемоперфузии через активированный уголь за 5 ч удалось удалить менее 1/4 дозы, содержащейся в единственной капсуле.
- Антидоты хлорметиазола. Антидоты не известны.
- Поддерживающая терапия. Пациенты с пероральной передозировкой хлорметиазола могут оставаться в коме до 4 сут. Их следует наблюдать по поводу возможности аспирационной пневмонии и остановки дыхания. Угнетение дыхания может потребовать интубации и вспомогательной вентиляции. Гипотензию, не снимаемую вливанием жидкости, иногда устраняют сосудосуживающими аминами. По показаниям устанавливается гемодинамический мониторинг, сходный с применяемым при передозировке барбитуратов.
