Частота ретенции первого и второго моляров, премоляров и резцов значительно ниже по сравнению с ретенцией третьих моляров и даже клыков; методики, используемые для их удаления, очень схожи с теми, что были описаны ранее.

Однако, как упоминалось ранее, следует помнить, что хирургическое обнажение в комбинации с ортодонтической экструзией всегда должно рассматриваться как лечение выбора в случаях ретенции функционально важных зубов и что удаление следует рассматривать только тогда, когда восстановление ретенированного зуба невозможно или соотношение затрат и выгод неблагоприятное.

I. Удаление ретенированных резцов

Для удаления ретенированных верхних и нижних резцов требуется хирургический подход, идентичный описанному для удаления ретенированных клыков. Особенности местной анатомии, которая влияет на возможные интра- и послеоперационные осложнения, также идентичны.

II. Удаление ретенированных премоляров

а) Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры. Анатомические структуры, которые обычно могут быть вовлечены в процесс удаления ретенированных премоляров, аналогичны тем, что были описаны в отношении ретенированных клыков. Тем не менее стоит указать на тесную связь, которая обычно существует между рете-нированными нижними премолярами и подбородочным нервом. Важность рекомендаций, изложенных в разделе, посвященном отслаиванию щечных лоскутов в данной области и значимости идентификации и защиты подбородочного нерва, в этом случае еще более возрастает.

Те же соображения применимы к удалению язычно ретенированных нижних премоляров: отслаивание лоскута на всю толщину значимо способствует предотвращению случайного повреждения сосудисто-нервных анатомических структур в области дна полости рта.

В случаях ретенированных верхних премоляров, особенно вторых премоляров, обычно наблюдается их тесная связь с верхнечелюстной пазухой, и ее всегда следует оценивать до начала операции. Таким образом, атравматичные хирургические манипуляции предельно важны для избежания миграции зуба внутрь пазухи и формирования ороантрального соустья. Когда с целью получения доступа к ретенированному зубу выбирается щечный лоскут, послабляющие разрезы ни в коем случае не должны выходить за пределы вестибулярного свода преддверия, а отслаивание мягких тканей всегда должно проводиться субпериостально, чтобы избежать риска грыжи мезиального полюса жирового тела щеки.

б) Хирургический протокол удаления ретенированных премоляров:

1. Формирование лоскутов, остэктомия, одонтотомия, люксация и удаление: данные этапы следуют принципам, описанным в предыдущих разделах, касающихся удаления других ретенированных зубов (ограниченная остэктомия, множественная одонтотомия для упрощения люксации и удаления, контролируемая люксация и т. д.). При удалении ретенированных нижних премоляров необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

- избегать проведения щечных послабляющих разрезов в данной области с целью недопущения повреждения подбородочного нерва в области подбородочного отверстия;

- как упоминалось ранее, важны идентификация и защита подбородочного нерва во время операции.

Пошаговый клинический случай представлен на рис. 1.

III. Удаление ретенированного первого и второго нижнего моляра

С хирургической точки зрения удаление этих зубов имеет много общих черт с удалением ретенированных третьих моляров; однако иногда оно может оказаться более сложным из-за некоторых характеристик, свойственных ретенции первого и второго моляров.

а) Глубина ретенции: ретенированные нижние первый и второй моляры часто залегают очень глубоко (особенно в случаях поздней диагностики), что может потребовать более инвазивного подхода, подразумевающего более высокую частоту развития осложнений, таких как повреждение нижнего альвеолярного нерва.

б) Анкилоз зуба: анкилоз затрудняет удаление, так как зуб не имеет подвижности, и его удаление возможно только после отделения зуба в участке анкилозирова-ния. Анкилоз может быть как причиной, так и следствием ретенции, но он не влияет на развитие корней, которое продолжается в апикальном направлении. Иногда, когда корни зуба полностью сформированы, их верхушки могут находиться в непосредственной близости от нижнечелюстного канала или нижней границы нижней челюсти.

в) Миграция других зубов над ретенированным зубом: при отсутствии ранней диагностики пространство, предназначенное для размещения ретенированного зуба, оказывается частично занятым соседними зубами. В таких случаях пространство, доступное для выполнения необходимых хирургических манипуляций, очень мало; поэтому для полного удаления ретенированного зуба обычно требуется множественная одонтотомия.

г) Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом: ретенированные нижние первый и второй моляры обычно демонстрируют тесную связь с нижнечелюстным каналом. Следовательно, удаление может быть выполнено только в том случае, если тщательное предоперационное обследование позволяет прояснить пространственные отношения между нижнечелюстным каналом и корнями ретенированного зуба: как правило, они могут быть детально оценены посредством КТ.

Однако в этих случаях нельзя полностью исключить риск прямого или косвенного повреждения нижнего альвеолярного нерва. Следовательно, пациента необходимо надлежащим образом проинформировать; следует предпринять все меры предосторожности, чтобы избежать этой непредвиденной ситуации.

д) Хирургический протокол удаления ретенированных первого и второго нижних моляров. За исключением вышеупомянутых особенностей, хирургическая анатомия, техники анестезии и этапы хирургического вмешательства аналогичны тем, которые используются для удаления третьих моляров (подробнее см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Возможные осложнения и их лечение также схожи.

Однако последним специфическим аспектом удаления ретенированных первого и второго нижних моляров является необходимость широкого хирургического доступа с целью компенсации значительной глубины залегания, характерной для этих зубов. Обычно используются четырехугольные лоскуты; необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать проведения послабляющих разрезов в области премоляров и предотвратить повреждение подбородочного нерва (рис. 2).

IV. Удаление ретенированного первого и второго верхнего моляра

Особенностью этих ретенированных зубов является их взаимосвязь или непрерывность с верхнечелюстной пазухой. Следовательно, закрытие возможного ороантрального соустья, сформировавшегося в результате удаления ретенированного зуба, должно планироваться до операции. Подробная информация о хирургических методах закрытия ороантральных сообщений будет представлена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

V. Удаление зубов при множественной ретенции

Множественная ретенция может значительно усложнить лечение по причине соответствующих функциональных и эстетических последствий, особенно когда она затрагивает большинство зубов. В подобных случаях следует проводить тщательное предоперационное обследование, чтобы оценить возможность восстановления функционально важных ретенированных зубов посредством хирургического обнажения и ортодонтической экструзии. Если это невозможно, удаление ретенированных зубов может оказаться неизбежным: отсутствующие зубы впоследствии могут быть замещены ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.

Подробное описание этиологии и синдромов, связанных с множественной ретенцией (таких как ключичночерепная дисплазия, ангидротическая эктодермальная дисплазия и т. д.), выходит за рамки данной статьи на сайте - обсудим в отдельной статье (просим пользоваться формой поиска выше).

- Также рекомендуем "Техника удаления сверхкомплектных зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2023