Алгоритм диагностики и дифференциации зубных инфекций (одонтогенных инфекций)
Диагностика одонтогенных инфекций основана главным образом на тщательном сборе анамнеза пациента с последующим клиническим обследованием и, при необходимости, дополнительными исследованиями (например, радиологическими) и лабораторными тестами. Цель диагностики — выявление инфекционного процесса путем исключения других патологий, которые могут имитировать его клиническую картину.
Клиницист должен уметь диагностировать более тяжелые инфекционные процессы, которые могут поставить под угрозу жизнь пациента; в таких случаях пациента необходимо направить к соответствующему специалисту для получения адекватного лечения.
а) Клиническое обследование: анализ клинических признаков и симптомов:
1. Сбор анамнеза. Сбор анамнеза пациента является наиболее важным фактором в диагностике острого или хронического инфекционного процесса. Пациента следует опросить о клинических признаках и симптомах, присутствующих на момент обследования (отек, тризм, дисфагия, гнойные выделения и т.д.), в частности:
- о времени появления симптомов (часы, дни, недели до обследования);
- возможных изменениях интенсивности симптомов; медленно или быстро происходят эти изменения;
- возможном наличии лихорадки.
Как только эти аспекты прояснены, врач должен определить острое или хроническое течение заболевания. Некоторые признаки, такие как дисфагия и диспноэ, представляют собой тревожные сигналы, поскольку они указывают на вовлечение глубоких пространств головы и шеи. Необходимо оценить возможное наличие патологий или медикаментозного лечения, которые могут негативно повлиять на активность иммунной системы, способствуя тем самым более агрессивному течению инфекционного процесса и его быстрому распространению, поскольку это может привести к неблагоприятным последствиям.
Важно получить информацию о предшествующей или продолжающейся антибиотикотерапии. Длительное использование антибиотиков фактически может вызвать устойчивость к антимикробным препаратам, которая требует специального лечения, основанного на результатах лабораторных исследований (культурального теста и антибиотикограммы).
2. Общее клиническое исследование. Во-первых, необходимо диагностировать возможные нарушения жизненно важных функций пациента, которые могут присутствовать в случаях тяжелой одонтогенной инфекции (лихорадка, увеличение частоты сердечных сокращений, учащение дыхания и повышение артериального давления). В случаях диффузного инфекционного процесса пациент страдает астенией, обезвоживанием и общим истощением.
3. Локальное внеротовое обследование. Клиническая оценка лица пациента позволяет выявить возможную асимметрию, припухлость, эритему кожи или кожные свищевые ходы. При пальпации области отека необходимо различать флюктуирующую массу (наводящую на мысль о скоплении гноя) и твердую массу, типичную для флегмоны.
4. Локальное внутриротовое обследование. Внутриротовое обследование проводится с целью определения причины инфекционного процесса (например, глубокий кариозный процесс, перикоронит и т.д.). При наличии внутриротового отека пальпация должна помочь различить флюктуирующую массу (абсцесс) и твердую массу (флегмону), что повлияет на дальнейший протокол лечения. Свищевые ходы, если они присутствуют, легко выявляются в большинстве случаев. Тесты витальности пульпы позволяют идентифицировать зуб, являющийся источником инфекции.
Перкуссионные тесты, если они положительные, указывают на наличие острого периапикального периодонтита. Однако присутствие тризма свидетельствует о распространении инфекционного процесса по вторичным путям диссеминации, что служит отягощающим фактором.
б) Радиологические исследования. Радиологические исследования обычно показаны для подтверждения диагноза и этиологии одонтогенного инфекционного процесса. Периапикальных радиограмм, как правило, достаточно для подтверждения диагноза описанной одонтогенной инфекции. Однако в случаях острых инфекций, а также при развитии острого периапикального абсцесса результаты радиологических исследований могут быть отрицательными.
В случае обширных инфекционных процессов показано выполнение панорамной радиографии, в тяжелых случаях распространения инфекционного процесса в шейно-фасциальные пространства только КТ или МРТ позволят адекватно оценить ситуацию.
Среди возможных последствий распространения одонтогенной инфекции отдельного описания заслуживают остеомиелит и верхнечелюстной синусит.
Острый остеомиелит может не диагностироваться радиологически, в то время как в случае хронического остеомиелита постепенную деструкцию костной ткани можно наблюдать в виде чередования участков радиопрозрачности и радиоконтрастности, которые придают кости матовый вид. Секвестры, если они присутствуют, выглядят как нормальные радиоконтрастные участки, окруженные радиопрозрачным ободком (см. рис. а).
Верхнечелюстной синусит проявляется на рентгенограммах в виде нарушения прозрачности (помутнения) вовлеченной верхнечелюстной пазухи. Панорамная рентгенограмма не позволяет точно оценить степень инфицирования и его характеристики, тогда как КТ дает подробную информацию об этих аспектах и, следовательно, является исследованием выбора (рис. 1).
Традиционная затылочно-подбородочная проекция (проекция Уотерса) в настоящее время вышла из употребления.
Рисунок а. Хронический остеомиелит в области левой половины нижней челюсти: пораженная костная ткань имеет матовый вид
Рисунок 1. Верхнечелюстной синусит: компьютерная томограмма демонстрирует снижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи по причине инфекционного процесса, берущего начало от зуба 2.6
в) Дифференциальная диагностика. Особенности проявления, клинические признаки и симптомы, связанные с одонтогенными инфекциями, являются специфическими; следовательно, процесс диагностики, как правило, прост. В случаях, когда симптомы неясны или невозможно определить причину инфекции, необходимо прибегнуть к другим диагностическим возможностям. В зависимости от области, в которой развивается инфекционный процесс, дифференциальный диагноз имеет характерные аспекты.
1. С щечной стороны: необходимо учитывать доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани и слизистой оболочки.
2. С периназальной и инфраназальной сторон: доброкачественные и злокачественные опухоли слизистой оболочки носа, воспалительные процессы носовых полостей.
4. С нёбной стороны: доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани, опухоли слизистой оболочки и желез (плеоморфная аденома, аденоидная кистозная карцинома, эпидермоидная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома и др.).
5. Щека: доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани верхней челюсти (амелобластома, миксома, саркома и др.), воспалительные процессы кожи.
6. Верхнечелюстная пазуха: доброкачественные и злокачественные опухоли слизистой оболочки пазухи, воспалительные процессы пазухи (неодонтогенный синусит).
7. Височная область: дермоидные опухоли, опухоли суставов, доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани, последствия травм (травм скуловой кости, венечного отростка и мыщелка), воспалительные процессы нижнечелюстного сустава.
8. Подъязычная область: воспалительные процессы слюнных желез или обструкция их протоков (сиалолитиаз, сиалоаденит, ранулы и т.д.), доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез.
9. Подбородочная область: локальные воспалительные процессы кожи (актиномикоз).
10. Подподбородочная область: доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани, воспалительные процессы кожи, дермоидные кисты, кисты щитоязычного протока.
11. Крыловидно-нижнечелюстная область: опухоли нижней челюсти, перитонзиллярный абсцесс.
