Лечение одонтогенных инфекций основано на элиминации возбудителя и дренировании гнойного содержимого в сочетании, при необходимости, с антибиотикотера-пией. Устранение причинного фактора может быть достигнуто посредством эндодонтического лечения, после которого пораженный зуб может быть восстановлен, или удаления зуба, когда его восстановление не показано или невозможно (например, вертикальные переломы, тяжелые пародонтальные поражения и т.д.).

В случаях ограниченных инфекционных процессов элиминации возбудителя может быть достаточно для достижения полного заживления. И наоборот, в случаях обширной инфекции, особенно при наличии абсцесса, разрез и дренирование гнойного содержимого помогают снизить бактериальную нагрузку, устранить анаэробиоз, предотвратить распространение гнойного содержимого и уменьшить натяжение мягких тканей, провоцирующее болевые ощущения.

Лечение тяжелого инфекционного процесса является более сложным, хотя и основано на тех же принципах, и включает устранение возбудителя, дренирование гнойного содержимого и антибиотикотерапию, а также общее лечение для восстановления состояния здоровья пациента: эти процедуры обычно выполняются при госпитализации пациента.

а) Антибиотикотерапия одонтогенных инфекций. Назначение антибиотикотерапии показано, когда инфекция быстро прогрессирует и распространяется, когда дренирование невозможно (флегмона), у пациентов с ослабленным иммунитетом и при невозможности немедленного устранения причинного фактора (например, в случаях выраженного тризма).

И наоборот, если общее состояние пациента оценивается как удовлетворительное, инфекционный процесс ограничен и причинный фактор может быть немедленно устранен, использование антибиотиков не является необходимым. Фактически в этих случаях возможные побочные эффекты антибиотикотерапии (например, аллергические реакции и реакции непереносимости, развитие устойчивости к антимикробным препаратам и т.д.) перевешивают ее преимущества.

б) Выбор антибиотика. Выбор антибиотика обычно основан на эмпирических соображениях; пероральные препараты, как правило, направлены на устранение наиболее вероятных возбудителей. В случаях диффузных, быстро прогрессирующих или хронических инфекций (остеомиелита) можно использовать культуральный тест и антибиотикограмму с целью как можно более быстрого выбора наиболее эффективного антибиотика для уничтожения специфического возбудителя. В подобных клинических ситуациях парентеральное введение обычно является предпочтительным.

Пенициллины представляют собой антибиотики первого выбора, поскольку широкий спектр действия делает их активными против бактерий, которые наиболее часто вызывают развитие инфекционных процессов (стрептококков и анаэробных бактерий полости рта). Амоксициллин демонстрирует высокую скорость всасывания (абсорбции) в кишечнике (90%), редко вызывает значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и имеет доступную цену.

Комбинация амоксициллина с клавуланатом расширяет спектр действия препарата также на грамотрицательные бактерии, которые продуцируют бета-лактамазы. Если пациент имеет аллергию на пенициллины, можно использовать эритромицин или клиндамицин. Однако стоит отметить, что применение эритромицина, обладающего бактериостатической активностью, противопоказано в случаях тяжелых инфекционных процессов и для лечения пациентов с ослабленным иммунитетом. Клиндамицин обладает преимуществом достижения высоких концентраций в костной ткани.

Использование цефалоспоринов должно быть ограничено лечением тяжелых инфекций (включая остеомиелит) и вызванных бактериями, устойчивыми к другим обычно используемым антибиотикам. Назначение цефалоспоринов пациентам с аллергией на пенициллины в анамнезе следует проводить с большой осторожностью, так как риск перекрестной аллергии очень высок. В этих случаях на основании результатов культуральных тестов и антибиотикограмм частым является введение комбинаций различных молекул.

В связи с медикаментозным и хирургическим лечением, особенно в случае тяжелого инфекционного процесса, назначение жидкой гиперкалорийной диеты показано для компенсации обезвоживания, вызванного лихорадкой и недостаточным потреблением жидкости, а также дефицита питания, вызванного тризмом и общим дискомфортом.

Использование анальгетиков может быть эффективно для купирования болевых ощущений, а применение теплых и влажных компрессов улучшает кровоснабжение пораженной области, способствуя действию иммунной защиты и антибиотиков.

P.S. Введение антибиотиков должно продолжаться в течение 2-3 дней после полной ремиссии инфекции. В большинстве случаев после адекватного хирургического лечения антибиотикотерапия назначается в течение 7 дней.

в) Лечение одонтогенных инфекций в соответствии с их клинической картиной:

1. Периапикальный периодонтит и эндостальная стадия инфекции: ортоградное эндодонтическое лечение или удаление пораженного зуба.

2. Абсцесс: эндодонтическое лечение или удаление зуба в сочетании с хирургическим дренированием гнойного содержимого и антибактериальной терапией (при необходимости).

3. Флегмона: эндодонтическое лечение или удаление в сочетании с хирургическим дренированием гнойного содержимого и антибактериальной терапией (при необходимости).

4. Остеомиелит: лечение, особенно в случаях обширной деструкции костной ткани, обычно выполняется челюстно-лицевыми хирургами под общим наркозом в безопасной среде (стационаре). Как правило, это сложный для лечения инфекционный процесс, за исключением случаев ограниченного распространения инфекции при наличии небольших секвестров.

В случаях острой инфекции первый подход предполагает парентеральную антибиотикотерапию, которую следует выбирать, если это возможно, на основе результатов культурального теста и антибиотикограммы. Однако стоит отметить, что присутствие некротического материала и нарушение микроциркуляции оказывают негативное влияние на локальное действие антибиотиков.

При наличии свищевых ходов, полостей с гноем и секвестров хирургическое лечение является обязательным: инфицированные и некротические ткани должны быть удалены посредством кюретажа и энергичного выскабливания до тех пор, пока не будет обнажена хорошо васкуляризированная костная ткань, что можно идентифицировать по активному кровотечению (отсутствует в некротической ткани). Все секвестры должны быть удалены. Если заживления не удается достичь, можно использовать более сложные методы, такие как обширная кортикотомия в сочетании с гипербарической оксигенацией (см. рис. 1).

P.S. В случаях флегмоны четко определенное скопление гнойного содержимого обычно отсутствует; поэтому хирургическое дренирование показано только в случаях сложной и диффузной инфекции. В других случаях антибиотикотерапия и применение теплого влажного компресса способствуют колликвативной эволюции инфекционного процесса: после разжижения гнойного материала можно проводить хирургическое дренирование полученного абсцесса.

5. Одонтогенный синусит: лечение одонтогенного синусита следует тем же принципам, которые были описаны выше, и поэтому основано на устранении возбудителя, дренировании возможного скопления гнойного содержимого и назначении антибиотикотерапии. Если причиной является девитальный зуб, его эндодонтическое лечение или удаление позволяет устранить причину инфекции.

Дренирование гнойного содержимого можно проводить через клыковую ямку или трансназально.

P.S. Два поэтапных клинических случая представлены на рис. 3, 4.

г) Основные методики операции при одонтогенном абсцессе:

1. Анестезия. В случаях острых инфекционных процессов труднее достичь полной анестезии пораженного участка. Когда положение абсцесса позволяет, рекомендуется выполнить блокаду (проводниковую анестезию). И наоборот, перифокальная инфильтрационная анестезия противопоказана из-за недостаточной эффективности.

При лечении сложных одонтогенных инфекционных процессов, вовлекающих внеротовые области и связанных с тяжелым тризмом, рекомендуется прибегать к общей анестезии.

2. Разрез. Для выполнения небольшого разреза в наиболее выпирающей области набухших тканей с целью облегчения дренирования гнойного содержимого обычно используется лезвие №11. Разрез может быть внутри ротовым, и он всегда более предпочтителен, когда это возможно, или внеротовым; размер разреза должен быть пропорционален размеру абсцесса, чтобы способствовать его дренированию. Разрез всегда должен быть поверхностным, чтобы предотвратить возможное повреждение нижележащих важных анатомических структур.

При достижении более глубоких областей, необходимых для завершения дренирования абсцесса, следует использовать исключительно тупое рассечение: гемостатический зажим может быть введен в область разреза, продвинут и раскрыт внутри полости в различных направлениях (рис. 2, а).

Крайне важно, чтобы врач имел адекватное понимание о местной анатомии с целью предотвращения повреждения важных анатомических структур (подробнее о региональной анатомии см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

В случае внеротового дренирования разрез кожи должен быть параллелен коллагеновым волокнам дермы и мышечным волокнам (линиям Лангера), чтобы обеспечить эстетичность будущего рубца.

3. Дренирование. Как только абсцесс вскрывается, гной самопроизвольно дренируется; однако для полного удаления гнойного содержимого абсцесс затем сжимают и орошают стерильным физиологическим раствором или раствором антибиотика. Разрез должен оставаться проходимым до полного дренирования гнойного содержимого, чтобы избежать рецидивов.

Этого можно добиться, поместив резиновую трубочку внутрь абсцесса через разрез (рис. 2, b-d): дренаж посредством шва фиксируют на месте в течение 3-4 дней и через трубку выполняют ежедневное орошение полости стерильным физиологическим раствором, чтобы ускорить процесс заживления. В случаях внутриротовой установки дренажа может быть назначено ополаскивание рта подсоленной водой, чтобы способствовать осмотическому дренированию абсцесса (рис. 2, e-h).

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2023