Есть две основные цели:
- оценить возможность хирургического обнажения и ортодонтической экструзии, которые в совокупности всегда представляют собой первый вариант лечения в связи с функциональной важностью клыков;
- посредством клинического и радиологического обследования точно определить положение ретенированного клыка и его взаимосвязь с соседними зубами.
Таким образом, можно спланировать наиболее подходящий хирургический доступ и минимизировать риск повреждения соседних анатомических структур.
б) Хирургическая анатомия. Важные анатомические структуры:
1. Нёбная артерия. Хирургические осложнения. При выборе доступа со стороны нёба важно отслоить лоскут на всю толщину, чтобы избежать повреждения большого нёбного сосудисто-нервного пучка; по этой же причине нельзя проводить послабляющие разрезы.
2. Носонёбный сосудисто-нервный пучок. Хирургические осложнения. Разрыв носонёбного сосудисто-нервного пучка, как правило, не вызывает сопутствующих осложнений, поскольку фронтальный отдел нёба также иннервируется терминальными ветвями большого нёбного нерва. Кровотечение, вызванное случайным разрывом артерии, можно купировать посредством биполярной коагуляции или лигирования самой артерии.
3. Носовые ямки. Хирургические осложнения. В некоторых случаях ре-тенированный верхний клык может находиться в апикальном положении, в прямом контакте с латеральной стенкой ипсилатеральной носовой ямки. В подобных случаях рекомендуется аккуратно отслоить слизистую оболочку носа и защитить ее металлическим шпателем или ретрактором, особенно при использовании вращающихся инструментов.
4. Подглазничный нерв. Хирургические осложнения. Если выбран доступ с щечной стороны и ретенированный клык находится в апикальном положении, крайне важно выполнять отслаивание и отведение лоскута доступа с большой осторожностью, чтобы избежать повреждения подглазничного нерва.
1. Локорегиональная анестезия. Область клыков, особенно в случаях глубокой ретенции зубов, получает иннервацию от различных нервных ветвей, берущих начало от подглазничного, большого нёбного и носонёбного нервов. Более того, когда клык расположен в непосредственной близости от срединной линии, он может дополнительно иннервироваться нервными ветвями, идущими с противоположной стороны.
Как правило, при выборе доступа с щечной стороны достаточно выполнить подслизистую инъекцию в область щечного свода преддверия, но при выборе доступа со стороны нёба необходима блокада носонёбного нерва. В случаях глубокой ретенции клыка показано обращение к блокаде подглазничного нерва посредством внутри- или внеротового доступа.
Рисунок 1. a. Дизайн маргинального нёбного лоскута
b. Дизайн субмаргинального нёбного лоскута
Рисунок 1. c. Дизайн маргинального (первый квадрант) и субмаргинального (второй квадрант) щечных лоскутов
2. Формирование лоскута:
- Маргинальный нёбный лоскут (рис. 1, а): одиночный нёбный разрез простирается от области контралатеральных резцов/клыков до области ипсилатеральных премоляров/моляров в зависимости от положения ретенированного клыка. В случае билатеральной ретенции разрез распространяется на область премоляров/моляров с обеих сторон верхней челюсти. Мягкие ткани нёба плотно прилегают к подлежащей кости, следовательно, отслаивание лоскута требует приложения определенной силы.
Однако, как подчеркивалось ранее, отслаивание должно быть строго субпериостальным, чтобы минимизировать риск повреждения ветвей нёбной артерии.
Сосудисто-нервный пучок можно перерезать при необходимости после его биполярной коагуляции или лигирования резорбируемым шовным материалом. Атравматичная ретракция нёбного лоскута может быть достигнута посредством его прошивания и фиксации нити вокруг коронок премоляров.
- Субмаргинальный нёбный лоскут (рис. 1, b): разрез подобен описанному выше для маргинального нёбного лоскута, но проходит на 2-3 мм ниже свободного края десны. Некоторые авторы выступают за использование данного типа лоскута, исходя из предположения, что сохранение целостности межзубных сосочков и мягких тканей пародонта, окружающих прорезавшиеся зубы, улучшает заживление раны и способствует полному восстановлению (restitutio ad integrum).
На самом деле отслаивание и ушивание этого типа лоскута сложнее и могут вызвать еще большую травму мягких тканей. Кроме того, формирование субмаргинального нёбного лоскута противопоказано в случае непосредственной близости ретенированного клыка к нёбным поверхностям соседних зубов.
- Щечные лоскуты (рис. 1, с): размер лоскута зависит от положения зуба. Выбор между маргинальным и субмаргинальным лоскутами также определяется коронально-апикальным положением зуба. Наличие ортопедических реставраций представляет собой еще один критический фактор при выборе между маргинальным и субмаргинальным лоскутами: как правило, когда присутствуют надлежащие реставрации, субмаргинальный лоскут связан с меньшим риском обнажения края реставрации. Один или два послабляющих разреза, как правило, ассоциированы с маргинальным или субмаргинальным разрезами.
Рисунок 2. Клинический случай. Удаление щечно импактного зуба 1.3.:
a. Удаление щечно ретенированного зуба 1.3: панорамной радиограммы недостаточно для определения точного положения ретенированного зуба и его взаимосвязи с соседними анатомическими структурами
b. Трехмерная реконструкция, полученная из аксиальных КТ-реформатов, демонстрирующая точное положение ретенированного зуба
Рисунок 2. c. Субмаргинальный четырехугольный лоскут
d. Обнажение коронки посредством остэктомии
Рисунок 2. e. Удаление ретенированного зуба
f. Ушивание
г) Остэктомия, одонтотомия, люксация и удаление. После отведения лоскута положение ретенированного клыка часто выявляется по видимой выпуклости на поверхности кортикальной кости. Однако точная радиологическая оценка необходима как при поверхностном, так и при глубоком залегании зуба. Остэктомия выполняется в соответствии с принципами, описанными в предыдущих разделах.
После достижения адекватного обнажения коронки рекомендуется выполнить предварительную люксацию зуба, которой в некоторых случаях может быть достаточно для завершения удаления, особенно когда клык относительно небольшой. Если предварительная люксация не обеспечивает адекватной мобилизации зуба, вместо увеличения площади остэктомии предпочтительно сепарировать коронку от корня фиссурным бором. Если коронка ретенированного клыка очень большая, может возникнуть необходимость в ее сепарации на две части вдоль продольной оси.
Удаление коронки создает пространство для люксации и извлечения корня, тем самым позволяя избежать чрезмерного удаления костной ткани.
д) Осмотр лунки и ушивание. Данные этапы следуют принципам, описанным в отдельных статьях сайта - просим пользоваться формой поиска выше.
Удаление ретенированных нижних клыков:
а) Хирургическая анатомия. Важные анатомические структуры:
1. Подбородочное отверстие. Хирургические осложнения. Когда коронка ретенированного клыка находится в непосредственной близости от подбородочного отверстия, отслаивание щечного лоскута следует проводить с осторожностью из-за присутствия места выхода подбородочного нерва. В подобных случаях предпочтительнее идентифицировать и защитить нерв.
2. Язычные мягкие ткани. Хирургические осложнения. Когда необходим доступ с язычной стороны (редкое обстоятельство), отслаивание лоскута следует выполнять осторожными движениями из-за тонкости язычной слизистой оболочки и наличия мышечных прикреплений, сосудисто-нервных структур и слюнных желез в области дна полости части рта (язычный нерв, подъязычные вены и артерии, а также поднижнечелюстной проток).
3. Резцовый нерв. Хирургические осложнения. Удаление ретенированного нижнего клыка может привести к повреждению резцового нерва и последующей парестезии/анестезии ипсилатеральных нижних резцов. Хотя это не может считаться серьезным осложнением, тем не менее это может раздражать пациента. Следовательно, возможное возникновение данного осложнения всегда должно обсуждаться с пациентами до операции.
1. Локорегиональная анестезия. В случаях поверхностной ретенции инфильтрации рабочего поля может быть достаточно, чтобы обеспечить адекватную анестезию тканей, вовлеченных в предстоящее хирургическое вмешательство; и наоборот, в случае глубокой ретенции нижнего клыка необходимо прибегнуть к блокаде нижнего альвеолярного нерва. Блокада язычного нерва показана в случаях выбора доступа к ретенированному зубу с язычной стороны.
2. Формирование лоскута:
- Щечный маргинальный лоскут: обычно простирается от первого моляра до резцов и имеет в своем составе мезиальный послабляющий разрез. Если временный клык отсутствует, разрез мягких тканей в адентичном участке выполняется по вершине альвеолярного гребня.
- Щечный субмаргинальный лоскут: использование данного типа лоскута показано в случаях глубокой ретенции.
- Язычный лоскут: в редких случаях язычной ретенции нижних клыков проводится маргинальный или субмаргинальный разрез, идущий от моляров к резцам с целью формирования конвертного лоскута. Проведение послабляющих разрезов противопоказано из-за вогнутости язычной поверхности нижней челюсти и наличия важных анатомических структур в области дна полости рта.
в) Остэктомия, одонтотомия, люксация и удаление. Данные этапы следуют принципам, описанным в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
