Для точной локализации анатомических ориентиров, используемых для цефалометрического анализа, необходимо представлять, как выглядят костные структуры на рентгенограмме и взаиморасположение основных костей. На рентгенограмме различимы следующие черты: линии, тени, проекции костных структур, контуры различной плотности. Все это затрудняет интерпретацию снимков и определение анатомических взаимоотношений.
Для расчерчивания рентгенограмм в боковой проекции необходимо получить представление о пространственных взаимоотношениях основных краниофациальных структур.
На рис. 1 представлено схематичное изображение структур, определяемых на боковой рентгенограмме головы. Оно включает контур мягких тканей, костный профиль, контур нижней челюсти, переднее и заднее основание черепа, зубовидный отросток второго шейного позвонка, передний край большого затылочного отверстия, скат, глазницу, турецкое седло, крыловидно-верхнечелюстную щель, дно полости носа, свод нёба и тело подъязычной кости.
Рисунок 1. Схематичное изображение боковой рентгенограммы головы
Кроме костных структур, принято включать также первые постоянные моляры и наиболее переднерасположенные резцы верхней и нижней челюстей. В определенных случаях целесообразно изображать и другие зубы или все зубы, как показано на рис. 1.
Для получения схематичного изображения положите рентгенограмму так, чтобы профиль лица был обращен вправо. Накройте ее копировальной бумагой копирующей стороной вверх. Остро заточенным карандашом № 2 или ЗН обведите все требующиеся структуры. Так как рентгеновские лучи ди-вергируют, выходя из источника излучения, на рентгенограмме получается небольшое увеличение изображаемых структур, а также раздвоение нижней границы нижней челюсти и области боковых зубов.
Все парные структуры дают двойное изображение. Так как левые структуры подвергаются меньшему увеличению и считаются более точными, многие используют их для расчетов, однако можно определять среднее между правым и левым изображение.
Заднепередняя рентгенограмма, представленная на рис. ниже, имеет большое значение для диагностики неправильного положения нижней челюсти, асимметрии лица, перекрестного прикуса и других аномалий. Цефалометрический анализ и тщательное обследование таких пациентов часто выявляют аномалии прикуса, сопровождающиеся сдвигом нижней челюсти при максимально сомкнутых зубах.
Фронтальная цефалометрическая рентгенограмма
Схематичное изображение фронтальных рентгенограмм получается так же, как и боковых. На рис. 2 представлены структуры, необходимые для наиболее точного и полного цефалометрического анализа. Несмотря на то что многие практикующие врачи проходят обучение в области цефалометрии с использованием методологии ручной трассировки, в настоящее время цефалометрическая трассировка чаще всего выполняется в цифровой форме при помощи компьютерной программы на цифровой цефалограмме. Принципы расчерчивания одинаковы, только инструменты разные.
Рисунок 2. Схематичное изображение фронтальной рентгенограммы головы (см. также рис. 5): ANS — передняя носовая ость; I — точка I (резец); LAG — левая антегониальная вырезка; Lj — левый скуловой отросток верхнечелюстной бугристости; LZF — левый лобно-скуловой шов; Me — точка на нижнем крае нижнечелюстного симфиза книзу от подбородочного выступа; RAG — правая антегониальная вырезка; RJ — правый скуловой отросток верхнечелюстной бугристости; RZF — правый лобно-скуловой шов
Рисунок 5. Фронтальные цефалометрические точки (см. также рис. 2): А — LZF/RZF — двусторонняя точка на пересечении лобно-скуловых швов с глазницами; B — ANS — передняя носовая ость; C — U/RJ — двусторонняя точка на скуловых отростках, образованная на пересечении верхнечелюстной бугристости и скулового контрфорса; D — LAG/RAG — точки на нижнем наружном крае подбородочного выступа; E — М (menton) — точка на нижнем крае нижнечелюстного симфиза книзу от подбородочного выступа; F — I-точка — точка на межзубном сосочке верхних резцов в месте перехода коронок зубов в десну; G — I-точка — точка на межзубном сосочке нижних резцов в месте перехода коронок зубов в десну
а) Основные цефалометрические точки в боковой проекции. Достоверность цефалометрического анализа зависит от изначальной точной идентификации и локализации анатомических и антропологических точек (рис. 3). Эти точки используют для дальнейшего построения линий, углов и воображаемых плоскостей. Хотя каждый анализ выполняется в двух измерениях, при сопоставлении боковых и фронтальных рентгенограмм можно получить трехмерное изображение. В данной статье используются следующие цефалометрические точки (см. рис. 3).
Рисунок 3. Схематичное изображение основных цефалометрических точек в боковой проекции
Селла (S или sella turcica) — срединная точка гипофизарной ямки (турецкого седла). Это овоидная область клиновидной кости, в которой располагается гипофиз.
Назион (N) — точка на наружном крае носолобного шва в срединной плоскости. Если шов не удается различить, точка определяется как самая глубокая точка на пересечении двух костей.
Орбитале (Or) — наиболее низко расположенная точка нижнего края глазницы.
Кондилион (Cd) — самая верхняя точка на суставной головке мыщелкового отростка нижней челюсти.
Передняя носовая ость (ANS — anterior nasal spine) — наиболее выступающая точка передней носовой ости верхней челюсти в срединной плоскости.
Точка A (subspinale) — передняя точка апикального базиса верхней челюсти, располагающаяся в самом глубоком месте перехода передней носовой ости в альвеолярный отросток.
Точка В (supramentale) — наиболее заднерасположенная точка апикального базиса нижней челюсти в месте перехода альвеолярного отростка в костный подбородок. Является самой передней точкой альвеолярной части нижней челюсти в срединной плоскости.
Погонион (Pg) — самая передняя точка среднесагиттального нижнечелюстного симфиза.
Ментон (Me) — самая нижняя точка нижнечелюстного симфиза.
Гнатион (Gn) — конструируемая точка, образующаяся на пересечении лицевой и нижнечелюстной плоскостей.
Гонион (Go) — центральная точка угла симфиза. Т.е. вершина угла, образованного нижним краем тела нижней челюсти и задним краем ее ветви.
Артикуларе (Ar) — точка пересечения заднего края ветви нижней челюсти и наружного края основания черепа.
Порион (Ро) — самая верхняя точка наружного слухового прохода или самая верхняя точка металлического кольца левого ушного стержня цефалостата.
Базион (Ва) — самая нижняя и задняя точка затылочной кости, соответствующая переднему краю большого затылочного отверстия (foramen magnum).
Крыловидно-верхнечелюстная щель (Ptm — pterygomaxillary fissure). Петля в виде слезы, задняя стенка которой образована передней границей крыловидного отростка основной кости, а передняя стенка представлена задней границей (бугристостью) верхней челюсти. Верхушка этой щели обозначает заднюю границу верхней челюсти.
Задняя носовая ость нёбной кости (PNS — posterior nasal spine). Этот ориентир часто не определяется даже на четких боковых снимках, поэтому это конструируемая точка, образующаяся на пересечении продолжения передней стенки крылонёбной ямки и дна полости носа. Она также обозначает заднюю границу верхней челюсти.
Точка Pt — точка, образующаяся на пересечении нижнего края круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели.
Точка CF (центр лица) — цефалометрический ориентир, образующийся на пересечении франкфуртской горизонтали (FH) и перпендикуляра, проведенного через точку Pt.
б) Основные цефалометрические линии, углы и плоскости. Линии получаются в результате соединения двух точек. Для построения углов необходимы три точки. Плоскости (и некоторые линии) воображаемые, так как, если смотреть на рентгенограмму под прямым углом, они определяются только как линии (рис. 4). Для цефалометрического анализа важно представлять все в трехмерном пространстве. Так, точка может являться не только точкой, но и линией (или осью), так же как и линия может представлять собой плоскость.
Рисунок 4. Цефалометрические линии и плоскости
Для различных цефалометрических анализов используют различные линии и плоскости, однако существуют основные, на которых базируется весь анализ. Это такие плоскости, как плоскость переднего основания черепа (SN) и франкфуртская горизонталь (FH).
Измерения линий и углов можно проводить как в абсолютных величинах, так и в относительных, соотносящихся друг с другом и выражаемых в пропорциях. Эти измерения составляют основу оценки краниофациальных аномалий. В данной главе используются следующие плоскости (см. рис. 4).
Франкфуртская горизонталь (FH) — плоскость, проходящая через порион (Ро) и орбитале (Or); является основной горизонтальной плоскостью головы.
Плоскость переднего основания черепа (селла-назион, SN) — проходит через селлу (S) и назион (N). Обозначает переднезаднюю границу переднего основания черепа. Эта плоскость имеет сомнительное значение для диагностики истинной нижнечелюстной прогнатии.
Окклюзионная плоскость (ОР) — плоскость, проходящая через контактные точки верхних и нижних постоянных моляров (у молодых пациентов — временных вторых моляров) и наиболее переднерасположенных резцов. Если резцы не контактируют, линию проводят посередине расстояния между их режущими краями. В идеале окклюзионная плоскость параллельна нёбной плоскости и франкфуртской горизонтали.
Лицевая плоскость (FP) — представляет собой перпендикуляр из точки назион (N) к франкфуртской горизонтали.
Плоскость нижней челюсти (МР) — касательная к нижнему краю нижней челюсти.
Крыловидная вертикальная плоскость (PTV) —- представляет собой перпендикуляр к франкфуртской горизонтали, опущенный из точки Pt. Исследования показали, что точка пересечения FH и PTV стабильна, так как на нее не влияют изменения, происходящие при росте. PTV служит основной вертикальной плоскостью головы. Общую оценку роста пациента можно производить по серии цефалометрических рентгенограмм, накладывая FH на PTV.
Плоскость базион-назион (BN) — проходит через точки базион (Ва) и назион (N). Представляет основание черепа, разделяет череп и лицо.
Лицевая ось (FX) — проходит через точки Pt и гнатион (Gn). В идеале пересекает плоскость BN под прямым углом.
Нёбная плоскость (РР) — проходит через переднюю (ANS) и заднюю (PNS) носовые ости. Отношение этой плоскости к FH важно для оценки изменений, происходящих в верхней челюсти в процессе лечения.
