Техника рентгенографии головы - тактика детского стоматолога
При изучении случая неправильного прикуса не планируйте методику лечения или аппаратуру до тех пор, пока не классифицируете клиническую ситуацию и определите все особенности и отклонения прикуса пациента от нормального; для этого следует тщательно изучить окклюзию и линии лица пациента. После этого правильный план лечения станет очевидным.
Эдвард X. Ангел
Цефалометрия (измерение краниофациальных параметров, этнографическое определение морфологии черепа) изучалась антропологами многие столетия.
Красота и гармония — вот два основных понятия, используемых для оценки пропорциональности лица, хотя, следует заметить, определение этих понятий может меняться с течением времени. Пропорции лица греческих статуй Золотого века искусства (4 в. до н.э.) очень напоминают принятые в настоящее время. Основные черты лица греческих статуй женщин и мужчин изображались одинаково.
Лицевые углы отличаются от современных стандартов лишь в пределах 5°, за исключением более глубокой ментолабиальной складки и более острого назофациального угла.
В начале XX в. понятия «гармония» и «красота» стали применяться в стоматологии и составили теоретическую и практическую основу цефалометрии. В 1922 г. на основе гнатостатики и фотографии Саймон представил новую методику, в которой зубы и окружающие ткани рассматривались относительно определенных краниофациальных структур.
Расин и Каррера в 1926 г. получили первые рентгенограммы головы в боковой проекции, однако стандартизованной эта методика стала только в 1931 г. после разработки Бродбент цефалометра. Эта особая форма рентгенографии давала возможность врачу выявить специфические участки диспропорциональности краниофациальной области и разработать детальный план лечения.
Благодаря работам Броде, Даунс, Ридель, Стейнер, Твид, Рикетс и других специалистов мы приобрели возможность при помощи цефалометрии анализировать различные диспропорции нижней и верхней челюстей, зубов и профиля лица.
Первичная цель цефалометрического анализа — локализация аномалий окклюзии по отношению к костям лицевого скелета и мягким тканям лица. Анализ производят с использованием стандартных цефалометрических ориентиров на рентгенограммах головы и лица, по которым строятся линии, углы и воображаемые плоскости, позволяющие выполнять линейные и угловые измерения.
Полученные данные сравнивают с установленными нормами, что позволяет разработать наиболее подходящий план лечения.
Цефалометрия зачастую рассматривается как «игра цифр» и считается трудной для выполнения. Она заключается в универсальном поиске самых достоверных значений, которые позволяют поставить наиболее точный диагноз. Эти поиски могут оказаться тщетными, так как иногда полученные цефалометрические данные вводят врача в заблуждение. Тем не менее точный глубокий анализ обеспечивает врача данными о дентофациальной и краниофациальной морфологии.
Это статический анализ, однако возможность осуществления его через определенные промежутки времени позволяет следить за ростом и развитием челюстно-лицевой области пациента.
Цефалометрический анализ служит для подтверждения диагноза и позволяет учитывать морфологию черепа при разработке плана лечения. Он дает возможность врачу оценить состояние пациента до, во время и после лечения, а также определить стабильность достигнутого результата.
Для оценки состояния пациента были разработаны специальные цефалометрические нормы (средние значения). Однако врач должен помнить, что каждый человек индивидуален, так что среднестатистические нормы лишь помогают поставить правильный диагноз и разработать план лечения. Из-за индивидуальных анатомических, биологических и внешних особенностей следует учитывать несколько факторов. Любая попытка к упрощению анализа повышает вероятность получения недостоверного результата.
Распространено мнение, что норма — это среднее значение параметра. В цефалометрии норма не является совокупностью средних значений. Параметры среднестатистического пациента в каждой группе населения будут отличаться от нормы, так как норма вычисляется среди пациентов с «идеальной» окклюзией (класс I).
Большинство биологических переменных распределяется среди населения случайным образом, что графически выражается в виде колоколообразной кривой (рис. 1). Согласно этой кривой, 70% населения лежит в пределах одного стандартного отклонения от среднего, тогда как 95% — в пределах двух отклонений. В данной главе стандартные отклонения будут обозначаться как клинические отклонения.
Рисунок 1. Колоколообразная кривая, иллюстрирующая приблизительное распределение биологических переменных среди населения
Как правило, цель нашего лечения — это приведение всех параметров пациента в пределы цефалометрических норм, что имеет следующие преимущества.
1. Улучшение эстетики.
2. Увеличение стабильности полученных результатов.
3. Улучшение функции и состояния тканей пародонта.
а) Техника рентгенографии. Техника выполнения цефалометрических рентгенограмм была стандартизована для того, чтобы иметь возможность сравнивать первичные и последующие снимки одного и того же пациента для оценки роста и развития челюстно-лицевой области в процессе лечения.
Для выполнения цефалометрических рентгенограмм необходимо следующее оборудование: держатель головы (цефалостат) и рентгеновская трубка, располагаемая на расстоянии 150 см от средней сагиттальной плоскости пациента (рис. 2). Цефалостат поддерживает определенные пространственные соотношения головы пациента, рентгеновской пленки и трубки. В большинстве устройств используется уравновешенный луч с рентгеновской трубкой на одной стороне и цефалостат на другой. Можно регулировать высоту установки для адаптации ее к росту пациента.
Голову пациента фиксируют в цефалостат латерально при помощи ушных олив и вертикально при помощи носового ориентира (рис. 3). Носовой ориентир позволяет установить голову пациента так, чтобы франкфуртская горизонталь (плоскость, проходящая через козелок уха и нижний край глазницы) была параллельна полу. Ушные оливы выравнивают по источнику радиации, чтобы установить транспорионную ось.
Рисунок 3. Положение головы пациента в цефалостате
б) Рентгенография головы в боковой проекции. Голову пациента устанавливают так, чтобы левая сторона лица соприкасалась с пленкой (20-25-сантиметровой), что позволяет избежать увеличения и искажения левых структур (рис. 4).
Рисунок 4. Цефалометрическая рентгенограмма в боковой проекции
Кассету с пленкой располагают как можно ближе к пациенту для того, чтобы свести к минимуму эффект увеличения, повысить разрешение и стандартизировать методику. Расстояние от пленки до средней сагиттальной плоскости пациента следует записать, чтобы можно было сравнивать серии пленок. Обычно снимок делают в наиболее дистальном положении нижней челюсти, когда губы находятся в покое. Однако могут быть показаны и другие положения. Рентгеновский луч направляют через ушные отверстия перпендикулярно пленке.
Для улучшения качества рентгенограмм используют дополнительные устройства, такие как модуляторы и усилители. Усиливающие экраны из редкоземельных элементов позволяют снизить рентгеновское облучение, при этом улучшая качество снимка. Так как диапазон пленки не обеспечивает высокой контрастности мягких и твердых тканей, необходимо использовать передвижной алюминиевый экран, который прикрепляется к кассете с пленкой со стороны, прилегающей к мягким тканям. Это позволяет снизить излучение и обеспечивает достаточную контрастность между двумя типами тканей.
в) Рентгенография головы во фронтальной проекции. Большинство диагностических вертикальных и переднезадних параметров можно определить по боковой рентгенограмме, однако трансверзальные параметры и асимметрии лица лучше видны на фронтальном снимке (рис. 5).
Голову пациента устанавливают лицом к пленке, а ушные и носовой ориентиры так, чтобы средняя сагиттальная и франкфуртская плоскости находились под прямым углом к ней. Затем кассету с пленкой приводят в соприкосновение с носом пациента. Центральный луч должен проходить через голову пациента посередине транспорионной оси. Так как для рентгенографии в этой проекции необходимо большее излучение, требуется увеличить силу тока, проходящего через рентгеновскую трубку.
а) Компьютерная цефалометрическая диагностика и планирование лечения. Наличие недорогих и мощных компьютеров в стоматологическом кабинете сделало комплексное цефалометрическое программное обеспечение надежным инструментом для практикующего врача. Эти компьютерные программы, помимо предоставления точных анатомических моделей скелетных и мягких тканей, позволяют точно предсказать эстетические результаты путем оценки изменений мягких тканей, вторичных по отношению к ортодонтическим и ортопедическим изменениям в твердых тканях.
С их помощью можно также сравнить несколько планов лечения и изучить изменения, которые могут возникнуть по отношению к мягким тканям, прежде чем утвердить тот или иной план лечения.
1. Цифровое изображение. Работа с изображениями была важным аспектом стоматологической помощи с начала 1900-х годов. Рентгеновское излучение было открыто Вильгельмом Конрадом Рентгеном в конце 1895 г. Это открытие привело к появлению метода, посредством которого можно было бы оценить анатомию челюстно-лицевой области. В 1896 г. доктор Отто Вальков получил первые рентгенограммы зубов с временем экспозиции 25 мин. Позже в том же году успехи в этой области привели к тому, что время экспозиции сократилось до 9 мин.
Первые рентгенограммы зубов были получены в Соединенных Штатах в том же году компанией Eastman Kodak. Наконец, в 1919 г. Kodak выпустил первые рентгеновские пленки для зубов, предназначенные для прямого воздействия. F-скоростная пленка, представленная в 2000 г., требовала 1/60 излучения 1919 пленок.
На протяжении многих лет рентгенология находилась на самом современном уровне в стоматологии. Она вошла в новую эру диагностической визуализации, когда французский дантист Френсис Муен представил цифровую визуализацию в 1987 г. Это метод создания изображения с использованием компьютера. В последние годы в нашу практику прочно вошла конусно-лучевая компьютерная томография (КТ). Эта цифровая система обработки изображений может создавать как двухмерные, так и трехмерные изображения.
Цифровая визуализация позволяет получить изображения с высоким разрешением, и по сравнению с обычной рентгенографией пациент подвергается меньшему облучению. Кроме того, цифровые изображения представляют собой точный и воспроизводимый метод анализа. Цифровые рентгенограммы, используемые в сочетании с соответствующим программным обеспечением, могут воссоздавать трехмерные изображения и обеспечивать точную оценку анатомических структур.
Улучшенная резкость изображения, например в области центральных резцов, может быть достигнута путем цифрового устранения теней, передаваемых шейным позвонком. Более релевантное изображение приводит к более точной диагностике.
В 2001 г. в Соединенных Штатах была разработана ТОМ OR-DVT-9000 — первый челюстно-лицевой конусно-лучевой компьютерный томограф. Практически каждый практикующий специалист может воспользоваться этой новой технологией. За последние несколько лет были созданы центры визуализации, которые позволяют клиницистам в крупных городах иметь доступ к этим объектам. Отдельные программные пакеты, установленные в кабинетах, позволяют стоматологам просматривать весь спектр сложных изображений. Программы, такие как Dolphin, In-Vivo Dental и V-Works, позволяют стоматологам просматривать данные, полученные с аппаратов КТ.
