Формирование зубных дуг и идеальная модель зубных дуг - с точки зрения детского стоматолога
а) Последовательность формирования зубных дуг. В норме последовательность формирования зубных дуг (рядов) у всех людей одинакова. Согласно Неру, коронки временных зубов начинают минерализоваться на 3-4-м месяце внутриутробной жизни.
Минерализация нижних зубов предшествует минерализиации соответствующих верхних, центральные резцы в норме минерализуются первыми, а вторые моляры — последними. Минерализация зубов у мальчиков обычно происходит немного раньше, чем у девочек.
Первыми из временных зубов прорезываются центральные резцы (около 7,5 мес.), последними — вторые моляры (около 2,5 лет). Верхушки корней вторых временных моляров закрываются к 3-летнему возрасту.
В норме временные зубы прорезываются в следующей последовательности: центральный резец (по номенклатуре Палмера — А), боковой резец (В), первый временный моляр (С), клык (D), второй временный моляр (Е). Таким образом, последовательность прорезывания временных зубов в норме следующая: A-B-D-C-E.
Минерализация постоянных зубов происходит после рождения. На втором месяце жизни начинается минерализация первого постоянного моляра. В последнюю очередь начинается минерализация третьего моляра (приблизительно в 9 лет).
В норме постоянные зубы на нижней челюсти прорезываются в следующей последовательности: первый моляр (по номенклатуре Палмер — 6), центральный резец (1), боковой резец (2), клык (3), первый премоляр (4), второй премоляр (5), второй моляр (7), третий моляр (8). На верхней челюсти постоянные зубы прорезываются в следующей последовательности: 6-1-2-4-5-3-7-8. Обычно у девочек зубы прорезываются раньше, чем у мальчиков, в среднем на 5 мес.
Сроки прорезывания постоянных зубов могут варьировать в разной степени, в зависимости от конкретного зуба. Согласно Гарну, сроки прорезывания нижних резцов варьируют в наименьшей степени: 90% из них прорезываются в интервале 3 лет. Сроки прорезывания нижних вторых постоянных премоляров, наоборот, варьируют в наибольшей степени (интервал в 6,5 лет).
Муррис изучил изменения параметров зубных рядов (длины, лонгитудинальной длины, ширины в области клыков, моляров) в детском и в подростковом возрасте. Средние изменения параметров верхних и нижних зубных рядов в период 6-18-летнего возраста приведены ниже:
Верхняя зубная дуга:
- Ширина в области клыков увеличивается на 3 мм, в области моляров — на 2 мм.
- Длина уменьшается на 1 мм из-за уменьшения наклона резцов. Лонгитудинальная длина уменьшается на 4 мм.
Нижняя зубная дуга:
- Ширина в области клыков увеличивается на 5 мм, в области моляров — на 4 мм.
- Длина слегка уменьшается из-за уменьшения наклона резцов.
- Лонгитудинальная длина увеличивается на 1 мм.
б) Идеальные параметры зубных дуг. Формирования аномалий окклюзии прогнозируются так же, как и модель зубных дуг. То, как зубные ряды будут выглядеть в среднем подростковом возрасте, можно легко предсказать и в период сменного прикуса. Самым простым способом прогнозирования служит сравнение параметров зубных дуг пациента в период сменного прикуса с идеальными параметрами.
У 7-летнего ребенка идеальная модель зубных дуг имеет следующие признаки.
1. Плотные аппроксимальные контакты зубов.
2. Отсутствие ротации зубов.
3. Специфическая инклинация зубов в щечно-язычном направлении.
4. Специфическая инклинация зубов в мезиодистальном направлении.
5. Режущие края зубов находятся на одном вертикальном уровне.
6. Ровная окклюзионная плоскость.
7. Избыток свободного пространства.
Этнический фон может внести свой вклад в стоматологию и окклюзионное развитие. Интересное исследование, проведенное Андерсон, показало, что первичные размеры зубных дуг афро-американских детей были значительно больше, чем у европейско-американских детей по ширине, длине, периметру и межзубному пространству.
в) Соотношение размеров зубов и размера альвеолярной дуги. Размер зубов и размер альвеолярной дуги — основные факторы, определяющие положение зубов в зубном ряду. Несоответствие этих размеров может привести к скученности или, наоборот, к редкому положению зубов. Скученность — наиболее частый признак аномалий зубных рядов. Идеальное положение зубов в зубном ряду возможно только при сбалансированном соотношении размеров зубов и альвеолярной дуги.
Ван дер Линден определяет участок альвеолярного отростка, окружающий верхушки корней зубов, как апикальную область. Тен Кейт предполагает, что альвеолы формируются в результате индуктивного воздействия клеток зубного фолликула. Размер альвеолярного отростка зависит от многих внешних факторов, влияющих на внутримембранный рост кости. Поэтому в период роста альвеолярной и апикальной областей челюсти возможно увеличивать или уменьшать ее размер.
Франкель показал, что размер альвеолярной дуги можно значительно увеличить в детском возрасте и сохранить достигнутый результат стабильным в течение всей жизни.
Для формирования зубных рядов большое значение имеет мезиодистальный размер каждого зуба. Согласно Гарну, Поттеру и соавт., мезиодистальный размер зуба определяется преимущественно генетическими факторами. За мезиодистальный размер верхних зубов отвечают четыре хромосомных локуса, а нижних — шесть. Размер зубов имеет полигенную природу и постоянно варьирует (т.е. для ширины каждого зуба существует большой спектр индивидуальных значений).
Размер зубов наследуется по сцепленному с Х-хромосомой типу; существуют также расово обусловленные различия. Наибольшей вариабельностью размера обладают верхние боковые резцы.
Размер зубов, размер альвеолярной и апикальной областей — наиболее важные факторы аномалий зубных рядов. Поэтому важно подробно рассмотреть каждый из этих параметров. Альвеолярная и апикальная области челюсти способны отвечать на биомеханическую стимуляцию со стороны ортодонтических аппаратов, так как внутримембранная кость адаптивна и компенсаторна по природе. В то же время на размер коронки зуба повлиять невозможно.
Коронки всех постоянных зубов, кроме третьих моляров, полностью формируются к среднему детскому возрасту. Мезиодистальная ширина коронки по окончании ее формирования не изменяется. Поэтому мезиодистальный размер зубов — стабильный параметр в соотношении размера зубов к размеру альвеолярной дуги. Для оценки преимуществ стабильности размеров коронок зубов проводились исследования соотношения этих параметров.
Одной из целей было сравнение мезиодистальных размеров временных и постоянных зубов. Результаты исследования Мурриса показали, что по размеру временных зубов трудно предсказать размер постоянных зубов. Коэффициент корреляции варьирует от 0,2 до 0,6, что свидетельствует о плохой корреляции этих параметров. Согласно Горовицу, для прогнозирования размеров постоянных зубов, исходя из размеров временных, необходим коэффициент корреляции 0,8 и более.
Коэффициент корреляции мезиодистальных размеров всех временных зубов с размерами постоянных составляет 0,5, поэтому Моррес заключил, что такое прогнозирование недостоверно.
Степень соотношения размеров постоянных зубов в некоторых случаях имеет большое значение. Поттер и Нэнс показали, что сравнение индивидуальных размеров зубов противоположных квадрантов на одной и той же челюсти имеет довольно высокий коэффициент корреляции — 0,9. А сравнение суммарных размеров противоположных квадрантов дает еще большую степень корреляции — 0,95.
Сравнение размеров различных групп зубов на одной челюсти, например отношение размеров нижних резцов к размеру нижнего клыка, не имеет высокой корреляции (коэффициент 0,6) и поэтому не играет роли.
г) Расчет отношения размеров зубов к размеру альвеолярной дуги. Основная причина аномалий внутри зубного ряда — несоразмерность зубов, альвеолярной и апикальной областей. В сменном прикусе нетрудно спрогнозировать, будут ли сбалансированы размеры зубов и альвеолярной дуги в будущем, при помощи анализа промежутков. Существует несколько методов этого анализа.
Наиболее распространена методика определения суммарного мезиодистального размера непрорезавшихся постоянных клыков, первых и вторых премоляров. Согласно Горовицу и Никсону, предметом данного анализа, а также основой ортодонтической диагностики и разработки плана лечения служит нижний зубной ряд. Нижний альвеолярный отросток в меньшей степени поддается ортодонтическому лечению, поэтому возможности этого лечения ограничены. Нижняя альвеолярная дуга также подвергается меньшим изменениям при росте, чем верхняя.
Исследования Гарднера, Каплана, Стэйли и соавт. показали, что наиболее точным методом прогнозирования суммарного мезиодистального размера непрорезавшихся постоянных клыков, первых и вторых премоляров в период сменного прикуса служит метод, разработанный Никсоном и Олдфазером и усовершенствованный Бишара и Стэйли, который состоит в следующем.
1. Измеряют общую ширину нижних резцов на одной стороне.
2. На рентгенограмме измеряют размеры коронок непрорезавшихся 4-го и 5-го зуба той же стороны.
3. Суммируют размеры резцов и премоляров.
4. По прогностической таблице определяют размеры непрорезавшихся 3-го, 4-го и 5-го зуба.
Итак, зная размеры непрорезавшихся нижних клыков и премоляров, можно сравнить их с имеющимися промежутками между нижним боковым резцом и первым моляром. Разность между суммарной шириной трех непрорезавшихся постоянных зубов и размером имеющегося промежутка носит название свободного пространства.
Наиболее благоприятно наличие избыточного дополнительного пространства (т.е. суммарная ширина непрорезавшихся клыка и премоляров меньше имеющегося промежутка). Дефицит свободного пространства приводит к формированию скученности зубов. Изменения в зубном ряду в результате роста недостаточны для компенсации недостатка свободного пространства.
д) Компенсация развития зубных дуг. Несоответствие размеров зубов и альвеолярной дуги неблагоприятно отражается на зубном ряду. Если суммарный мезиодистальный размер зубов превышает размер альвеолярной дуги, включаются компенсаторные механизмы, проявляющиеся в выраженной кривой Шпее и неправильной инклинации зубов. И наоборот, когда размер альвеолярной дуги превышает суммарные размеры зубов, наблюдается редкое положение зубов.
Полный план лечения в период сменного прикуса должен, кроме определения разницы в размерах непрорезавшихся клыков и премоляров и имеющегося места в челюсти, учитывать также компенсаторные дентальные факторы. Для разработки плана лечения необходимо пользоваться идеальной моделью зубных рядов. Все компенсаторные изменения (скученность, редкое расположение зубов, выраженная кривая Шпее, неправильная инклинация зубов) должны сравниваться с идеальной моделью.
Скученность, возникшая из-за недостатка места в зубном ряду, требует при выравнивании последнего такого плана лечения, который предусматривает создание дополнительного места. Для этого существует ряд приемов.
1. Дистализация моляров.
2. Уменьшение мезиодистальных размеров имеющихся зубов.
3. Увеличение вестибуло-орального наклона резцов.
4. Удаление отдельных зубов.
Выравнивание кривой Шпее также требует создания дополнительного места в зубном ряду. Меррифилд показал, что для выравнивания кривой Шпее на 1 мм необходимо дополнительное пространство в 1 мм. Для выпрямления вестибулярного наклона резцов требуется место в зубном ряду, а при выпрямлении язычного наклона, напротив, требуется дополнительное пространство, ибо длина зубного ряда увеличивается при соединении режущих краев ранее язычно наклоненных резцов.
е) Поддержание параметров зубных дуг. Сопоставление имеющихся промежутков в челюсти с оценкой влияния факторов, компенсирующих их недостаток, служит основным показанием для формирования дополнительного пространства в нижнем зубном ряду в период сменного прикуса. Это имеет большое прогностическое значение для оптимального состояния зубных дуг в постоянном прикусе.
Состояние зубных дуг, наблюдаемое в сменном прикусе, с большой вероятностью будет сохранено и в постоянном прикусе. Поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика аномалий зубных дуг и их исправление в период сменного прикуса.
Общая оценка пространства в зубном ряду обычно выражается в миллиметрах дополнительной или дефицитной длины зубного ряда. Идеальным является наличие 1-2 мм свободного пространства. Клинически в таких случаях не требуется ортодонтического вмешательства, так как мезиальный сдвиг моляров обычно не приводит ни к скучиванию, ни к редкому положению зубов.
Однако наличие 3-4 мм и более свободного пространства приводит к определенным проблемам. Например, врожденное отсутствие одного или двух зубов приводит к созданию такого свободного пространства, которое мезиальный сдвиг моляров компенсировать не в состоянии.
В таких случаях следует либо удерживать соответствующие временные зубы в зубном ряду как можно дольше, либо удалять их, но удерживать образовавшееся место путем последующего протезирования или закрывать пространство другими методами.
Недостаток места менее 2 мм обычно устраняется при помощи лингвальной удерживающей дуги на нижнюю челюсть. Дефицит места в пределах 3-6 мм требует более внимательного подхода. В большинстве случаев показано применение аппаратов для удлинения зубного ряда или лингвальной дуги.
Недостаток места свыше 6 мм требует более активного использования аппаратов для удлинения зубного ряда и служит показанием для удаления отдельных зубов. План лечения пациентов с недостатком или избытком места в альвеолярном отростке нижней челюсти основывается на общей оценке, включающей анализ промежутков и компенсаторных факторов (табл. 2).
ж) Факторы, влияющие на строение зубных дуг. Возникновение аномалий зубных дуг вызывается несоответствием размеров зубов и зубного ряда. Однако существуют и второстепенные факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на состояние зубных рядов в детском возрасте. К таким факторам относятся: ранняя потеря временных зубов, апроксимальный кариес и другие заболевания, а также анкилоз временных зубов, вредные привычки, травма, раннее прорезывание вторых постоянных моляров и др.
Наиболее распространены из перечисленных факторов кариес и преждевременная потеря временных зубов, и они могут привести к серьезным изменениям в зубных рядах. Так, раннее выпадение первых временных моляров (О), вторых моляров (Е) или тех и других вместе (D+E) приводит к значительному уменьшению длины зубного ряда. Нортуэй установил следующее.
1. Наиболее неблагоприятно раннее выпадение Е.
2. Раннее выпадение боковых зубов приводит к сокращению места на 2-4 мм в каждом квадранте на обеих челюстях.
3. Образовавшийся дефицит места на верхней челюсти зависит от возраста, на нижней челюсти такой зависимости не отмечается.
4. Раннее выпадение верхних D чаще всего приводит к блокирующему смыканию клыков, выпадение верхних Е обычно вызывает ретенцию вторых постоянных премоляров.
5. Дефицит места образуется из-за мезиального сдвига моляров.
6. После раннего удаления зуба образовавшееся место в основном закрывается в течение первого года.
7. На верхней челюсти недостаток места в период роста не восстанавливается, на нижней челюсти может наблюдаться лишь небольшое улучшение
з) Резюме. Цель данной главы заключалась в освещении основных принципов роста, знание которых необходимо для эффективной диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. Предметом обсуждения были те факторы роста, которые вносят наибольшую ясность в понимание аномалий лица, окклюзии и зубных рядов. Две основные темы прослеживались через статьи на сайте.
Во-первых, общая модель развития челюстей сохраняется с раннего детства до завершения роста практически без изменений. Рост структурно связанных частей происходит сбалансированно и параллельно. Поэтому краниофациальная модель прогнозируема с большой вероятностью. Наилучший способ прогнозирования — это определение параметров в раннем возрасте и сопоставление их со средними возрастными изменениями.
Во-вторых, различные части краниофациальной области изменяются по-разному, и эти изменения одинаковы для всех здоровых людей. Однако этих региональных изменений недостаточно для оценки общей модели.
