Идеальная модель лица (краниофациальная модель) - с точки зрения детского стоматолога
а) Краниофациальная модель. К сожалению, при постановке диагноза и разработке плана лечения молодых пациентов информация, касающаяся роста, зачастую учитывается недостаточно. Проблемы роста краниофациальной области гораздо легче обнаруживаются, если перед глазами имеется краниофациальная модель. Вот почему эта статья на сайте посвящена определению идеальной физической краниофациальной модели.
В стоматологии существует два наиболее распространенных способа получения информации. Первый состоит в физикальном обследовании пациента. Информация, полученная этим путем, основана на критериях, разработанных самим врачом. Второй способ предполагает анализ результатов обследования. Наиболее информативен цефалометрический анализ. Рентгенологические данные пациента на цефалограмме сравнивают с ранее подсчитанной нормой. Степень отклонения от нормы может легко определить сам врач.
Существуют уникальные в своем роде нормативные таблицы, составленные на основе данных, полученных от людей с идеальными или оптимальными краниофациальными параметрами. Этот концептуальный подход к определению краниофациальной модели позволяет врачу определить оптимальную для каждого конкретного пациента норму. Значения параметров пациента сравнивают с нормами идеальной цефалометрической модели.
Детально цефалометрический анализ рассматривается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Дарвис и его коллеги полагают, что использование комбинации методов, таких как трехмерная морфометрия лица и анализ Фурье, может обеспечить более полное понимание роста и развития краниофациальных структур и, таким образом, может облегчить прогнозирование клинических результатов. Анализ Фурье представляет собой математическую процедуру подбора кривой, которая будет представлять собой границы, служащие для очерчивания контуров объектов.
1. Идеальные параметры челюстно-лицевой модели. Стандартные параметры для оценки челюстно-лицевой области в стоматологическом кресле были предложены Акерманом и Проффитом, Энглем, Беллом, Коксом и ван дер Линденом, Лакером, Паттерсоном и Пауэллом. Большинство оценочных моделей разработаны для взрослых. Горовиц и Хиксон определяют идеальные модели как «пример того, как все должно быть устроено». Модели позволяют оценить такие параметры лица, как пропорциональность, сбалансированность и гармоничность, которые определяют привлекательность.
Понятие об «идеальном лице» будет полезным инструментом в работе врача при правильном его использовании и знании ограничений. Во-первых, идеал имеет под собой незначительную биологическую основу (или не имеет ее вовсе). Биологические данные не могут ни опровергнуть, ни подтвердить тот факт, что лицо должно быть идеальным. Во-вторых, для нормального функционирования нет необходимости в том, чтобы лицо было идеальным. Идеальная модель в большинстве случаев не имеет большой связи с физиологической функцией. В-третьих, «идеальное лицо» — умозрительная конструкция, вымысел. Термин «идеальная модель» скорее означает «отличный пример».
С другой стороны, «отличный пример» может быть полезным диагностическим критерием и помочь в разработке плана лечения. Параметры пациента могут сравниваться с «идеальными», благодаря чему, отмечая отклонения, можно определить патологию. Критерии «идеального лица» помогают придать организованный вид большому количеству разрозненной информации, полученной при физикальном обследовании пациента, а также способствуют разработке наиболее рационального плана лечения. Хотя концепция «идеального лица» умозрительна и биологически неоправданна, она может служить неплохим ориентиром.
Многие специалисты, такие как Энгль, Эндрюс и Рот, разработали также идеальные параметры зубных дуг и окклюзии, которые служат тем же целям, что и идеальная модель лица.
б) Рост и идеальная модель лица:
1. Последовательность развития лица. После рождения человека лицо у него увеличивается в большей степени, чем черепная коробка. Белл предполагает, что у взрослого человека три части лица (лоб, средняя и нижняя трети) должны иметь одинаковые вертикальные размеры. Энлоу показал, что профиль лица с возрастом уплощается. Нос и подбородок становятся более выступающими, а губы, наоборот, уплощаются (рис. 1). У каждого здорового человека, независимо от общей краниофациальной модели, с возрастом происходит уплощение профиля и увеличение высоты лица по сравнению с мозговым черепом.
Рисунок 1. Графическое изображение уплощения профиля лица в период от 6 (сплошная линия) до 18 лет (пунктирная линия)
2. Идеальная модель лица в фас. Критерии идеальности модели лица зависят от возраста человека. Так как с возрастом лицо удлиняется и уплощается, идеальные параметры лица взрослого человека не могут быть применены для ребенка. Идеальная модель лица в фас 7-летнего ребенка характеризуется следующими параметрами (рис. 2).
Рисунок 2. Идеальная модель лица 7-летнего ребенка в фас
1) Симметричность правой и левой половин лица.
2) Расстояние от glabella (средней точки между бровями) до subnasion (точка перехода columella в верхнюю губу) равно расстоянию от subnasion до menton (самой нижней точки подбородка).
3) Расстояние от subnasion до границы с верхней губой составляет Уз расстояния от subnasale до menton.
4) Режущий край верхних центральных резцов выступает из-под верхней губы на 2 мм.
5) Расстояние между крыльями носа равно расстоянию между внутренними углами глаз.
3. Идеальная модель лица в профиль. Для оценки лица в профиль необходима относительная плоскость. Для анализа латеральных размеров лица в качестве относительной плоскости часто используют франкфуртскую горизонталь. Фаркас определяет ее как плоскость, проходящую через верхний край наружного слухового прохода и пальпируемую границу подглазничного края. Вторая относительная линия проводится перпендикулярно к франкфуртской и проходит через глабеллу. Данная линия использовалась Леганом и Барстоном для оценки профиля лица.
Идеальный профиль лица 7-летнего ребенка соответствует следующим критериям (рис. 3).
Рисунок 3. Идеальная модель лица 7-летнего ребенка в профиль
1) Подбородок на 5 мм отстоит от перпендикуляра, проведенного в франкфуртской горизонтали через глабеллу.
2) Наиболее выступающая точка нижней губы находится на перпендикуляре, проведенном к франкфуртской горизонтали через глабеллу.
3) Наиболее выступающая точка верхней губы выступает на 5 мм от перпендикуляра, проведенного во франкфуртской горизонтали через глабеллу.
4) Носогубной угол равен 100°.
5) Расстояние между верхней и нижней губами в расслабленном состоянии не превышает 2 мм.
4. Сохранение лицевых параметров. Параметры лица, установившееся в раннем возрасте, сохраняются в течение всей жизни человека. Хотя с возрастом и происходит некоторое уплощение и удлинение лица, Энлоу утверждает, что это не может создать дисгармонию всего лица. Мартинес-Маза и его коллеги изучили поведение модели костной ткани лица и подтвердили, что скелетные компоненты краниофациального комплекса сохраняют функциональный и структурный баланс при увеличении размера во время роста. Несоответствия в положении верхней и нижней челюстей, возникшие в любом возрасте, сохраняются в течение всей жизни, если не проводить никакого корректирующего лечения.
Дисгармония между верхней и нижней челюстью легко определяется уже в стоматологическом кресле. Сравнивая лицо пациента с параметрами идеальной модели, можно выявить целый ряд отклонений. Эти отклонения помогут сформулировать патологию. Путем прибавления к конкретным параметрам значений средних возрастных изменений (величины, направления и скорости) можно предсказать, как будут изменяться те или иные параметры с ростом ребенка. Эта схема известна как схема средневозрастных изменений. Вальбах утверждает, что прогнозирование роста наиболее важно в разработке плана лечения. Данная схема применима практически для всех пациентов.
Однако средние параметры роста не могут быть применены в одинаковой степени для всех пациентов. Рост пациентов с отдельными врожденными аномалиями, гипопластическими дефектами или приобретенными уродствами, нарушающими первичные или компенсаторные механизмы краниофациального роста, не подчиняется общим законам.
Так как рост здоровых пациентов происходит довольно согласованно и предсказуемо, ключевым моментом для диагностики и разработки плана лечения служит способность врача определить и правильно описать лицевые параметры пациента. Повсеместно при обследовании пациента должна определяться пропорциональность лицевых параметров по отношению к идеальной модели.
Цель лечения дисгармонии лица состоит в восстановлении пропорциональности, баланса его частей. Если лечение включает предотвращение развития рецидивов и влияния побочных эффектов, то сформированная модель лица сохранится у пациента на всю жизнь. С ростом лица все структурно связанные части будут согласованно увеличиваться в размере, не нарушая пропорции.
Коррекция дисгармонии лица у детей возможна благодаря модификации элементов, отвечающих за адаптивный и компенсаторный рост краниофациальной области. Некоторые швы верхней половины лица остаются незаращенными вплоть до подросткового возраста. Приложение внешних сил с опорой на голову, контролируемых по направлению и величине, вызывает изменение направления роста верхней челюсти и, в конечном счете, ее положения. Поперечные размеры верхней челюсти можно увеличить, в разумных пределах расширяя нёбный шов. Вторичный хрящ мыщелкового отростка нижней челюсти остается чувствительным к механической стимуляции в течение всей жизни, но его оппозиционный ответ снижается с возрастом (согласно Макнамара и Карлсон).
Лицевые кости отвечают на микровоздействия внешней среды изменением формы. Процессами построения и резорбции кости можно управлять, воздействуя на нее физиологически совместимыми биомеханическими силами.
Так, успешное лечение дисгармонии лица в результате нижней ретрогнатии включает воздействие на несколько механизмов роста. Выдвижение нижней челюсти вперед при помощи функционального аппарата предполагает воздействие на несколько зон. Грабер и Свейн утверждают, что модификация челюстно-лицевого комплекса происходит благодаря нижеперечисленным факторам.
1) Росту мыщелкового отростка (росту вторичного хряща).
5) Удержанию верхнего зубного ряда от передвижения вниз и вперед (оппозиционно-резорбтивного роста).
6) Дифференциальному прорезыванию вверх и вперед боковых зубов нижней челюсти (оппозиционно-резорбтивного роста).
7) Перемещению верхней челюсти и верхнего зубного ряда (росту верхнечелюстного шва).
5. Рост лицевой области, имитирующий общий соматический рост. Влияние биомеханического лечения на лицевую модель определяется оставшимся потенциалом роста. Степень изменения лицевой модели под воздействием внешних сил обратно пропорциональна возрасту: чем старше ребенок, тем меньше возможность добиться изменений.
Возможность воздействия на компенсаторные и адаптивные механизмы роста в период активного роста организма выше. Меллион и коллеги сообщают, что в подростковом возрасте успех лечения определяется ускорением спонтанного роста в период 9,6-11,5 лет у девочек и 12-14,3 лет у мальчиков. Пик роста наблюдается приблизительно в течение 2 лет после начала полового созревания. Кумулятивная кривая роста лица параллельна кривой соматического роста (рис. 4). Анализ развития костей кисти помогает получить представление об общем соматическом росте, а следовательно, и о росте лицевой области. Поэтому, чтобы определить, на каком этапе роста верхней челюсти находится подросток (до, в период или после пика роста), можно пользоваться данными о его общем развитии и половозрелости.
Рисунок 4. Кумулятивные кривые роста нервной, лицевых и соматических тканей
