Исторически сложилось так, что медицина, и стоматология в частности, была ориентирована на устранение заболевания и предотвращение развития осложнений. Современная стоматология включает не только проблемы, связанные с болезнью и функциональными расстройствами, но и с благополучием пациента. Внешний вид лица и зубов становится одним из основных факторов, влияющих на психологическое состояние пациента.

Данная и последующая статьи на сайте посвящены диагностике и профилактике нарушений окклюзии в период роста ребенка. Рассмотрено взаимоотношение изменений в строении лица, зубных дуг и окклюзии, происходящих с ростом и развитием ребенка. Знание природы роста и развития поможет правильно поставить диагноз и выбрать наиболее эффективный метод лечения пациентов с нарушениями окклюзии.

Статьи на сайте помогут вам улучшить навыки диагностики и лечения неправильного прикуса у детей. Клиницист, который занимается аномалиями прикуса, в первую очередь заинтересован в росте и развитии краниофациальных тканей, поскольку именно от роста зависит строение лицевых и дентальвеолярных структур.

Аттанасио и его коллеги продемонстрировали, что наше понимание того, как генетический набор влияет на форму лица и дентофациальных структур, а также, как окружающая среда влияет на экспрессию генов, заметно продвинулось. Однако, как в этих процессах на клинически значимом уровне участвуют молекулярные механизмы, еще предстоит выяснить.

Мао отметил, что то, что мы понимаем в отношении индуцированных лечением эффектов на уровне макроскопического фенотипа, было описано с умеренной степенью детализации на клеточном уровне, но только начинает описываться на уровне продукции белков и пептидов. По этой причине в данной главе обсуждается дентофациальный рост и развитие на макроскопическом уровне, с точки зрения практикующего врача.

а) Рост - основные понятия. Рост — это увеличение анатомического размера и параметров человека. Для оценки роста обычно используют три основных параметра: величина, скорость и направление. Величина — линейный размер роста. Направление — вектор увеличения размера, описываемый в трехмерной системе координат. Скорость определяется как изменение размера в единицу времени.

Динамику роста обычно графически представляют одним из двух способов. Если размер измеряют периодически и значения выражаются в процентах от полного размера, динамику роста изображают кумулятивной кривой (рис. 1). Кумулятивная кривая постнатального роста человека характеризуется двумя постепенными и одним ускоренным периодами роста. Вторым графическим методом изображения динамики роста служит кривая скорости (рис. 2).

На графике она изображается как функция зависимости увеличения размера от времени (например, сантиметр в год). Кривая скорости человеческого роста характеризуется стремительным пренатальным подъемом, резким постнатальным спадом (в первые 2-3 года жизни) и периодом относительно медленного роста в детском возрасте с подъемом в подростковом периоде (в течение 2-3 лет).

Для клинического определения роста важно учитывать три основные характеристики. Во-первых, рост подразумевает изменения, переход из одного состояния в другое. Это более широкое значение помогает определить понятие роста. Концептуальный рост предполагает переход от одной анатомической формы (или размера) к другой. Изменения в функциональном состоянии или действии обозначаются как развитие. Развитие в биологии обычно определяется как рост специализации или переход к более высокому уровню организации функциональных (физиологических) частей.

Рост, с точки зрения физики, — понятие относительное. Без сравнения со структурной моделью рост не имеет существенного клинического значения. В данной главе рост рассматривается с точки зрения идеальных параметров лица, зубных дуг и окклюзии.

Рост — понятие комплексное. Краниофациальному росту посвящено большое количество информации. Более того, в литературе нет единого мнения о том, какие данные или совокупность каких данных наиболее информативны для врача. В свете этих обстоятельств далее представлены наиболее значимые и неопровержимые концепции и принципы краниофациального роста. Представленные утверждения взяты из доктрин, разработанных Валадианом и Портером. Краниофациальный рост рассматривается в трех основных областях: лицо, зубные дуги и окклюзия.

Знание врачом-стоматологом основных принципов роста поможет ему правильно поставить диагноз и разработать наиболее эффективный план лечения.

б) Базовые концепции роста человека:

1. Рост происходит практически одинаково у всех здоровых людей. Здоровые люди проходят стадии роста, которые одинаковы для всех, согласно Валадиану и Портеру [4]. Пренатальный период от зачатия до рождения составляет в среднем 40 нед. Младенчество включает первые 2 года жизни после рождения, а детский возраст 2-10 лет для девочек и 2-12 лет для мальчиков. Продолжительность подросткового возраста одинакова для обоих полов, но составляет 10-18 лет для женского пола и 12-20 лет для мужского (рис. 3).

Каждая стадия роста уникальна. Скорость увеличения размеров тела наиболее примечательна в течение пренатального периода и существенно снижается в младенчестве. Как правило, плато скорости роста находится в периоде детства и снова увеличивается в подростковом возрасте. Все здоровые люди проходят данные циклы роста, хотя разные ткани и части тела подвержены им по-разному.

2. Различные части тела увеличиваются по длине с разной скоростью. От рождения до зрелости голова увеличивается примерно вдвое, туловище втрое, руки вчетверо, а ноги — в 5 раз. Различные части тела растут в разное время и с разной скоростью. Например, голова увеличивается в размерах очень рано, и ее темпы роста значительно ускоряются во время пренатального и раннего постнатального периодов.

3. Общий потенциал роста определяется главным образом внутренними или генетическими факторами. Генотип является основной детерминантой потенциала роста. Внутренними факторами служат также те условия и события, которые происходят от зачатия до рождения. Рацион питания или заболевания матери могут изменить развитие ребенка до рождения. Отмечается генетическая детерминированность сроков и пределов роста нервной и первичной хрящевой тканей. По-видимому, размер зубов находится под строгим генетическим контролем.

4. Степень, в которой индивид достигает своего потенциала роста, определяется преимущественно внешними факторами окружающей среды. Внешние факторы включают все постнатальные условия, такие как питание, болезни, физические упражнения и климат. Экологическими факторами, представляющими особый интерес для стоматолога, являются вредные привычки, связанные с полостью рта, патологии, кариес, преждевременная потеря зубов и нарушение обмена веществ. В отсутствие неблагоприятных внешних воздействий дентофациальный комплекс будет стремиться к максимальному потенциалу роста.

в) Принципы краниофациального роста:

1. Основные ткани и функциональные пространства, входящие в состав краниофациальной области, растут и развиваются по-разному. Голова человека построена из различных тканей, относительный процент содержания каждой из них в любом конкретном возрасте определяется временем их роста и развития. Нервная ткань заканчивает свой рост на ранних стадиях. Основные соматические ткани, такие как костная, мышечная, соединительная, напротив, развиваются медленно.

Нервная ткань на 60-70% формируется к моменту рождения человека, а в детском возрасте ее формирование завершено на 95%. Это резко отличает ее от других мягких тканей краниофациальной области (рис. 4). Мышечная ткань к рождению сформирована лишь на 40-45%, а к 7 годам достигает примерно 70%. Лимфатическая ткань (миндалины и лимфоузлы) 5-летнего ребенка составляет 125% от ее количества у взрослого человека, поэтому она подвергается постепенному обратному развитию. Линдер-Аронсон и Лейтон показали, что функциональное глоточное пространство увеличивается соответственно уменьшению массы миндалин.

Скелетные ткани тоже растут в различные временные периоды. Костная ткань к моменту рождения вырастает на 45%, а к 7 годам достигает 70%. Первичная хрящевая ткань, наоборот, к рождению составляет 75% от ее взрослой массы, а к 7 годам — 95% (рис. 5). В детском возрасте в краниофациальной области остается небольшое количество первичной хрящевой ткани, которая продолжает расти в подростковом периоде.

2. Рост первичной хрящевой ткани и функциональных пространств оказывает определяющее влияние на краниофациальные изменения. Первичная хрящевая ткань представляет особый интерес. Согласно Энлоу и Хансу, это единственная в своем роде ткань, способная расти изнутри (интерстициальный рост), неминерализованная, эластичная, неваскуляризованная, не требующая для своей жизнедеятельности питающей оболочки. Первичная хрящевая ткань, обнаруженная в краниофациальной области, идентична ростковой хрящевой зоне длинных трубчатых костей.

Скотт установил, что первичная хрящевая ткань генетически предопределена, в период роста ведет себя как автономная ткань и напрямую воздействует на рост костей краниофациальной области.

Шпербер утверждает, что первичная хрящевая ткань впервые обнаруживается в голове плода на 5-й неделе внутриутробного развития. На 8-й неделе сформировавшаяся хрящевая ткань, носящая название хрящевой череп, служит предшественником основания черепа ребенка, а также носовых и ушных структур. В детском возрасте большинство первичной хрящевой ткани замещается костью, что называется энхондральным костеобразованием.

Общее направляющее влияние первичной хрящевой ткани на рост краниофациальной области наиболее значительно в раннем возрасте. К моменту рождения хрящевая ткань составляет существенную часть носовой перегородки и основания черепа. Согласно Лэтэму, а также Ганге и Джонсону, интерстициальный рост первичного хряща, вероятно, напрямую влияет на положение верхней челюсти благодаря наличию премаксиллярной поддерживающей связки. В период новорожденности и раннего детства верхняя челюсть имеет тенденцию к росту книзу и кпереди.

В среднем детском возрасте влияние первичной хрящевой ткани на рост средней трети лица значительно снижается.

Развитие функциональных пространств тоже заслуживает существенного внимания. Голова выполняет множество функций. Одни из них имеют большее значение, чем другие, но каждая функция требует наличия определенных функциональных пространств. Жизненно важной функцией является нервная интеграция, для нормального функционирования центральной и периферической нервных систем требуется определенное пространство. Дыхание и глотание тоже чрезвычайно важны для жизни и требуют наличия носовой, глоточной и ротовой полостей.

Зрение, обоняние, слух и речь также немаловажные функции краниофациальной области, для осуществления которых также требуются функциональные пространства.

Согласно Моссу и Салентайну, функциональные пространства краниофациальной области развиваются по следующему сценарию. Стремительный рост мозга в пренатальном и раннем постнатальном периоде заставляет теменную область черепа расти кнаружи, а среднюю треть лица кпереди. С рождением становятся необходимыми те процессы, которые ранее не функционировали (например, дыхание и глотание). Нижняя челюсть и язык изменяют свое положение для формирования носоротоглоточного пространства. Нижняя челюсть для этого растет кпереди.

3. Изменения, происходящие в хряще мыщелкового отростка нижней челюсти и краниофациальных швах, облегчают рост черепа. Коски утверждает, что мыщелковые отростки нижней челюсти служат центрами роста, работающими как адаптивный механизм. Хрящ, обнаруженный в головке мыщелкового отростка, представляет собой вторичную фиброзную хрящевую ткань, которая значительно отличается от первичной. Его рост находится под строгим генетическим контролем. В период краниофациального роста нижняя челюсть принимает положение, обеспечивающее ее наибольшую функциональность. Такая репозиция нарушает анатомические взаимоотношения мыщелкового отростка и суставной ямки черепа.

Компенсаторный рост вторичного хряща обеспечивает восстановление этого взаимоотношения.

Коски также утверждает, что краниофациальные швы служат важными зонами роста, облегчающими рост черепной коробки и средней трети лица. Черепные швы закрываются к 5 годам, а некоторые лицевые швы остаются незаращенными вплоть до подросткового периода. Кости черепа и лица растут в направлении друг от друга благодаря первичной хрящевой ткани, расположенной в этой области, что способствует увеличению размера функциональных пространств. В области швов откладывается костная ткань, что приводит к неподвижному сращению черепных и лицевых костей.

Энлоу и Ханс показали, что кость, в отличие от первичной хрящевой ткани, подвержена влиянию окружающей среды. Кость может принимать различные формы в период роста, она чувствительна к давлению. Так как кость обызвествлена и васкуляризирована, она для своей жизнедеятельности требует питающей оболочки. Кости краниофациальной области увеличиваются в размере только путем поверхностного роста и меняют форму благодаря аппозиционно-резорбтивному росту. Основной рост костей происходит после среднего детского возраста.

Мосс и Салентайн предполагают, что основные соматические ткани (костная, мышечная и соединительная) способны изменять свой рост в результате функциональных действий. Результаты исследований Линдер-Аронсон и Харвольд доказали, что костная и мышечная ткани по своей природе адаптивны и компенсаторны. Понимание механизма роста костной и мышечной тканей поможет врачу понять влияние развития функциональных пространств и воздействие интерстициального роста хряща на окружающие ткани.

4. Рост головного и лицевого отдела черепа происходит приблизительно эквивалентно. В росте человека прослеживается относительная согласованность. Кривая распределения роста наглядно демонстрирует согласованность роста с течением времени (рис. 6). Кривая распределения была разделена на семь процентильных уровней: 97, 90, 75, 50, 25, 10 и 3. Рост здоровых детей происходит в одном процентильном уровне. Отклонение в росте более чем на 2 уровня свидетельствует о нарушениях.

Структурно связанные части краниофациальной области тоже согласованно проходят все стадии роста после периода новорожденности. Энлоу и Ханс определяют зубные дуги верхней и нижней челюстей как пример структурного взаимоотношения противоположных частей. Если соотношение верхних и нижних первых моляров к 3 годам жизни ребенка установилось по II классу Энгля, без определенного лечения оно сохранится в том же виде и во взрослом возрасте. Обе зубные дуги здорового человека растут на одинаковом уровне. Таким образом, сбалансированный или эквивалентный рост способствует поддержанию структурно связанных частей краниофациальной области после 2 лет жизни ребенка.

г) Базовые концецпии краниофациального роста:

1. Различные части краниофациального комплекса растут в разное время. Череп имеет определенные отличительные черты на каждой стадии роста, как и различные части лица. У новорожденного непропорционально большой головной отдел черепа и лоб по сравнению со взрослым человеком, так как рост нервной ткани происходит в более раннем возрасте, чем рост мягких тканей лица.

Увеличение размера черепа и лица в трех плоскостях происходит неодинаково. Скотт, Мередит и Рэнли определили, что к моменту рождения человека череп достигает 70% своей высоты, 65% ширины и 60% глубины (рис. 7). Высота лица к этому времени достигает лишь 40%, глубина — 45%, а ширина (zygomaticus-zygomaticus или gonion-gonion) — 60%.

Переднее основание черепа заканчивает свое формирование в периоде новорожденности или раннем детстве, а лобные и носовые кости продолжают увеличиваться в размере путем аппозиционно-резорбтивного роста. Степень и продолжительность роста верхней челюсти больше, чем лобных костей, но меньше, чем переднего отдела нижней челюсти. Рост задних отделов лица преобладает в подростковом возрасте.

2. Существуют индивидуальные различия в степени, направлении, скорости и времени роста. Бергенсен установил значительные индивидуальные различия в росте и показал, что любая измеряемая характеристика роста имеет свое отклонение от средних значений. Возрастающие кривые роста здоровых мальчиков и девочек имеют схожую форму, однако могут наблюдаться значительные отклонения во времени развития (рис. 8). В среднем, развитие девочек опережает мальчиков на 2 года, однако Валадиан и Портер утверждают, что отклонения в развитии могут быть настолько велики, что рано развивающийся мальчик может опередить в развитии поздно развивающуюся девочку. Мальчики имеют тенденцию к большему росту, чем девочки.

3. Голова и лицо каждого человека индивидуальны. Броди утверждает, что абсолютно одинаковых людей не существует. Этот факт лучше всего подтверждается путем сравнений основных параметров здоровых людей любого возраста. Большинство параметров имеет определенную степень экспрессии, которая графически обозначается в виде нормальной кривой распределения (рис. 9).

Если один и тот же параметр измеряют среди одной группы населения, то мода (наиболее часто встречающееся значение), медиана (среднее значение) и среднее арифметическое значение всех измеренных величин имеют определенные центральные тенденции. Эти тенденции обычно принимаются за норму. Еще одним способом выражения параметров служит использование процентильных эквивалентов. Пятидесятый процентильный эквивалент соответствует центральному значению, двадцать пятый — уменьшению значения на одну четверть и т.д.

Третьим параметром, часто используемым для обозначения распределения значений, является стандартное отклонение. Стандартное отклонение ±1 встречается у 68% населения, ±2 и ±3 — у 95 и 99% соответственно. Среднее значение и стандартные отклонения от нормы помогают с большей точностью оценить состояние пациента. Сравнение параметров пациента со средними значениями тех же параметров всего насления помогут врачу оценить, насколько выражена у данного пациента аномалия. В среднем отклонения ниже ±2 считаются существенными, так как представляют менее 95% населения.

Далее мы будем ссылаться на основные принципы и концепции краниофациального роста, рассматривая рост лица, зубных дуг и формирование окклюзии.

- Также рекомендуем "Идеальная модель лица (краниофациальная модель) - с точки зрения детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2023