Хантавирусный легочный синдром вызывается множеством близкородственных хантавирусов, идентифицированных в западной части США. Спорадические случаи заболевания регистрируются в восточной части США (рис. ниже) и в Канаде, а также в нескольких странах на юге Северной Америки (важные очаги болезни).
Общее количество подтвержденных случаев хантавирусного легочного синдрома по данным отдельных штатов, США, 1993— 2016 гг.; n = 728 по состоянию на январь 2017 г.
Хантавирусный легочный синдром характеризуется фебрильной лихорадкой в продромальном периоде, после чего быстро развивается некардиогенный отек легких, гипотензия или шок. Спорадические случаи в США, вызванные родственными вирусами, могут протекать с поражением почек. В Аргентине и Чили заболевание часто сопровождается сильным ЖКК. Нозокомиальная передача зарегистрирована только в этом географическом регионе.
а) Этиология. Хантавирусы — род семейства Bunyaviridae, которое включают вирусы, покрытые липидной оболочкой, с геном, содержащим «-» РНК, состоящую из 3 уникальных сегментов.
Несколько патогенных вирусов, отнесенных к этому роду, включают вирус Hantaan, который считается возбудителем наиболее тяжелой формы ГЛПС, наблюдаемой в континентальной Азии; вирус Dobrava, вызывающий наиболее тяжелую форму ГЛПС, наблюдаемую на Балканах; вирус Puumala, обусловливающий более легкую форму ГЛПС с высокой частотой субклинических форм (широко распространен в Северной Европе); и вирус Seoul, который считается причиной развития умеренной ГЛПС и передается городскими крысами преимущественно в Азии или лабораторными крысами в остальных частях мира.
Вирус Prospect Hill — хантавирус, широко распространенный среди луговых полевок в США, не вызывает болезней у людей. Растет число сообщений о случаях европейского хантавируса, вызывающего хантавирусный легочный синдром.
Хантавирусный легочный синдром вызван безымянным вирусом, выделенным от мышей-оленей Peromyscus maniculatus в Нью-Мексико. Множество подобных ему агентов, изолированных в Американском полушарии, относятся к единой генетической группе хантавирусов и связаны с грызунами семейства Muridae, подсемейства Sigmodontinae. Эти виды грызунов обитают только в Северной и Южной Америке: хантавирусный легочный синдром м.б. заболеванием Западного полушария.
б) Эпидемиология. Люди, заразившиеся хантавирусным легочным синдромом, накануне находились или проживали в местах, где обитают большие популяции мышей-оленей. Много заболевших регистрировали среди людей, убиравших дома, в которых обитали эти грызуны. Р. maniculatus — одно из самых распространенных млекопитающих Северной Америки. Они считаются доминирующими среди др. грызунов. Около половины из 30+ случаев заболевания ежегодно регистрируются в период с мая по июль.
Практически все пациенты в возрасте 12-70 лет, из них 60% — лица 20-39 лет. Сообщается о редких случаях заболевания у детей <12 лет. Две трети пациентов — мужчины, что отражает их большую активность на свежем воздухе. Неизвестно, считается ли почти полное отсутствие болезней у маленьких детей отражением врожденной резистентности или просто отсутствием контактов с резервуаром инфекции. Доказательства передачи инфекции от человека к человеку были зарегистрированы во время вспышек в Аргентине.
Хантавирусы не вызывают манифестных заболеваний у своих основных хозяев, которые остаются бессимптомными носителями всю жизнь. Зараженные грызуны выделяют вирус через слюну, мочу и фекалии в течение многих недель, но продолжительность выделения и период максимальной заразности неизвестны.
Наличие вируса в слюне, чувствительность этих животных к парентеральному заражению хантавирусами и полевые наблюдения за инфицированными грызунами указывают на то, что укус важен для передачи вируса от грызунов. Аэрозоли из зараженной слюны или экскрементов грызунов также причастны к передаче хантавирусов человеку. Лица, посещающие учреждения по уходу за животными, в которых содержатся инфицированные грызуны, заражаются через 5 мин. Хантавирусы передаются через зараженную пищу и повреждения кожи или слизистых оболочек; передача человеку происходит через укусы грызунов.
Передача от человека к человеку происходит очень редко, но такие случаи были зарегистрированы в Аргентине.
в) Патогенез. Хантавирусный легочный синдром характеризуется внезапным и тяжелым отеком легких, что приводит к аноксии и ОСН. Вирус обнаруживается в легочных капиллярах, что может приводить к их Т-клеточному повреждению, в результате чего развивается отек легких. Тяжесть заболевания определяется уровнем ВН в разгар инфекционного процесса. Используется модель клинического течения хантавирусного легочного синдрома на хомяках.
г) Клинические проявления. Хантавирусный легочный синдром характеризуется продромальной и сердечно-легочной фазой. Средняя продолжительность госпитализации с момента появления продромальных симптомов — 5,4 дня. Средняя продолжительность симптомов до смерти — 8 сут (медиана 7 сут; диапазон 2-16 сут). Наиболее частые продромальные симптомы — лихорадка и миалгия (100%), кашель или одышка (76%), симптомы со стороны ЖКТ, включая рвоту, диарею и боль в мезогастрии (76%), головная боль (71%). Сердечно-легочная фаза характеризуется прогрессирующим кашлем и одышкой. Наиболее частые симптомы — тахипноэ (100%), тахикардия (94%) и гипотензия (50%).
При тяжелом течении развиваются быстропрогрессирующий острый отек легких, гипоксия и шок. Проницаемость легочных сосудов усугубляется кардиогенным шоком, связанным с повышенным сопротивлением сосудов. Клиническое течение болезни у умирающих пациентов характеризуется отеком легких, сопровождающимся тяжелой гипотонией, часто заканчивающейся синусовой брадикардией, электромеханической диссоциацией, желудочковой тахикардией или фибрилляцией. Гипотония может прогрессировать даже при адекватной оксигенации. Вирус выделяется с мочой во время острой фазы болезни, а у выживших может развиться хроническая патология почек.
д) Диагностика. Диагноз хантавирусного легочного синдрома следует рассматривать у ранее здорового пациента с лихорадкой в продромальном периоде, ОДН и тромбоцитопенией, накануне пребывавшего на открытом воздухе в весенние и летние месяцы. Диагноз подтверждают с помощью серологических тестов, регистрирующих IgM к хантавирусу. Раннее появление АТл к IgG свидетельствует о вероятном выздоровлении. АГн хантавируса м.б. обнаружен в тканях с помощью иммуногистохимии и амплифированных нуклеотидных последовательностей хантавируса, обнаруженных с помощью ПЦР с обратной транскрипцией.
Для оказания помощи в диагностике, эпидемиологических исследованиях и борьбе со вспышками следует проконсультироваться с департаментом здравоохранения (ЗО) штата или CDC.
1. Результаты лабораторных исследований. Лабораторные данные включают лейкоцитоз (медиана 26 000 кл./мкл), повышенный Ht в результате гемоконцентрации, тромбоцитопению (медиана 64 000 кл./мкл), пролонгированное ПВ и ЧТВ, повышенную концентрацию ЛДГ в сыворотке, снижение концентрации белка в сыворотке, протеинурию и микроскопическую гематурию. У умирающих пациентов часто возникает диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, включая явное кровотечение и исключительно высокое количество лейкоцитов.
е) Дифференциальный диагноз (ДД). ДД позволяет распознать РДС взрослых, легочную чуму, орнитоз, тяжелую микоплазменную пневмонию, грипп, лептоспироз, легочную форму сибирской язвы, риккетсиозные инфекции, легочную туляремию, атипичные бактериальные и вирусные пневмонии, легионеллез, менингококкемию и др. септические состояния. Ключевой фактор в диагностике хантавирусного легочного синдрома — тромбоцитопения.
ж) Лечение. Ведение пациентов с хантавирусной инфекцией требует поддержания адекватной оксигенации, тщательного мониторинга и поддержки ССС. Патофизиология хантавирусного легочного синдрома несколько напоминает патофизиологию шокового синдрома денге. ЛП, обладающие прессорными или инотропными эффектами (напр., добутамин), следует вводить в сочетании с адекватным замещением объема жидкости для лечения симптоматической гипотензии или шока, избегая при этом прогрессирования отека легких.
Рибавирин для в/в-введения — жизненно важный ЛП на ранних этапах лечения ГЛПС. Он также эффективен в предотвращении смерти на модели хомяков, но еще не продемонстрировал свою ценность при хантавирусном легочном синдроме.
Дополнительную информацию и советы по лечению, мерам контроля, диагностике и сбору биологически опасных образцов можно получить в CDC, Национальном центре инфекционных заболеваний, отделении специальных вирусных патогенов, Атланта, Джорджия, 30333 (470-312-0094).
з) Прогноз. В некоторых географических районах уровень смертности от хантавирусного легочного синдрома составил 50%. Серьезные отклонения Ht, количества лейкоцитов, уровня ЛДГ и ЧТВ, а также высокая ВН могут с высокой специфичностью и чувствительностью свидетельствовать о скором наступлении летального исхода. Раннее появление АТл к IgG может указывать на благоприятный прогноз.
и) Профилактика. Единственная эффективная мера профилактики хантавирусного легочного синдрома — избегать контакта с грызунами. Борьба с грызунами в доме и вокруг него также важна. Рекомендуется применять барьерный уход (система строгих мер для защиты мед. работников от заражения при контакте с пациентами). При работе в лаборатории с кровью, биологическими жидкостями и тканями подозрительных пациентов или грызунов необходимо использовать помещения и меры биобезопасности уровня 3, поскольку вирус может сохраняться в виде аэрозоля.
