Желтая лихорадка — острая инфекция, наиболее тяжелая форма которой характеризуется лихорадкой, желтухой, протеинурией и кровотечением. Вирус переносится комарами и встречается в эпидемической или эндемической форме в Южной Америке и Африке. Сезонные эпидемии происходили в городах, расположенных в зонах умеренного климата Европы и Америки, до 1900 г. и продолжаются до сих пор в Западной, Центральной и Восточной Африке.
а) Этиология. Вирус желтой лихорадки относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус диаметром 35-50 нм.
Желтая лихорадка циркулирует у животных в виде 5 генотипов: тип IA в Западной части Центральной Африки, тип IB в Южной Америке, тип II в Западной Африке, тип III в Восточной части Центральной Африки и тип IV в Восточной Африке. Вирусы типов IA и IB могут передаваться в городах от человека к человеку с помощью комаров Aedes aegypti.
В 1600-х гг. вирус желтой лихорадки был занесен в Американские тропики через африканских рабов во время работорговли. Впоследствии желтая лихорадка вызывала огромные прибрежные и речные эпидемии в бассейнах Атлантического и Карибского бассейнов вплоть до XX в., когда был выделен вирус и раскрыты механизмы его циркуляции у городских и лесных комаров, усовершенствованы методы борьбы с комарами и разработана вакцина.
Генотипы Восточной и Восточно-Центральной Африки не полностью вошли в городской цикл и не распространились на восточное побережье Африки или в страны Азии.
Мировое распространение основных арбовирусных инфекций.
б) Эпидемиология. Человекообразные и нечеловекообразные обезьяны заражаются желтой лихорадкой через укусы инфицированных комаров. После 3-6 сут инкубационного периода вирус появляется в крови и может служить источником инфекции для др. комаров. Вирус должен реплицироваться в кишечнике комара и перейти в слюнную железу прежде, чем комар сможет его передать.
Вирус желтой лихорадки передается в городе от человека к человеку с помощью комаров A. aegyptito, а в джунглях — от обезьяны к обезьяне также через комаров. Классические эпидемии желтой лихорадки в США, Южной Америке, Карибском бассейне и в некоторых частях Европы носили городской характер.
С 2000 г. в Западной Африке произошло 5 городских эпидемий, в т.ч. в столичных городах: Абиджан (Республика Кот-д’Ивуар), Конакри (Гвинея) и Дакар (Сенегал). В 2012-2013 гг. крупные вспышки желтой лихорадки, вызванные генотипами плазмодиев Восточной и Восточно-Центральной Африки, произошли в большом, преимущественно сельском районе Дарфура, разоренном войной, на юго-западе Судана и в прилегающих районах Северной Уганды.
С 2015 г. и до середины 2016 г. наблюдались вспышки желтой лихорадки в Руанде, Анголе и прилегающих к ней районах, а также в соседней Демократической Республике Конго, где было зарегистрировано 7000 случаев заболевания и 500 смертей. Рабочие из Анголы завезли в Китай 11 случаев инфекции.
В Южной Америке ежегодно регистрируется 200 случаев желтой лихорадки джунглей. В конце 2016 г. и в течение 2018 г. широко распространенный зооноз привел к 2000 случаям желтой лихорадки в Бразилии. В колониальные времена частота приступов городской желтой лихорадки у белых взрослых была очень высокой, что позволяет предположить низкую вероятность развития субклинических форм в этой возрастной группе.
Желтая лихорадка может протекать менее тяжело у детей при соотношении субклинических и манифестных форм >2:1. В районах, где регистрируются вспышки городской желтой лихорадки, в большинстве случаев заражаются дети, поскольку многие взрослые обладают иммунитетом. Передача в Западной Африке наиболее высока в сезон дождей с июля по ноябрь.
В тропических лесах вирус желтой лихорадки поддерживается в цикле передачи с участием обезьян и комаров, размножающихся в дуплах деревьев (Haemagogus в Центральной и Южной Америке, Aedes africanus в Африке). В Северной и Южной Америке в большинстве случаев заболевания возникают у туристов; людей, разбивших лагерь или работающих в лесных районах; у отдыхающих, подвергающихся укусам инфицированных комаров.
В Африке энзоотический вирус распространен во влажных саваннах и переходных зонах саванны, где Aedes vectors, растущие в дуплах деревьев, передают вирус от обезьяны к человеку и между людьми.
в) Патогенез. Патологические изменения, наблюдаемые в печени, включают (1) коагуляционный некроз гепатоцитов в средней зоне дольки печени с сохранением клеток вокруг воротных областей и центральных вен, (2) эозинофильную дегенерацию гепатоцитов (тельца Каунсильмена), (3) мелкокапельные жировые изменения, (4) минимальное воспаление. В почках наблюдается острый некроз канальцев, в сердце — дегенерация миокардиальных волокон и жировая инфильтрация.
В ГМ может развиться отек и петехиальные кровоизлияния. Прямое вирусное поражение печени приводит к нарушению способности выполнять функции биосинтеза и детоксикации. Это главные звенья патогенеза желтой лихорадки.
Кровотечение — результат снижения синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и в некоторых случаях развития ДВС. Патогенез шока у пациентов с желтой лихорадкой похож на патогенез, описанный при лихорадке денге и др. вирусных геморрагических лихорадках, где вирусное повреждение тромбоцитов и эндотелиальных клеток приводит к высвобождению прогеморрагических факторов, что м.б. основным механизмом кровотечения в патогенезе желтой лихорадки.
Смертность и частота тяжелых заболеваний у восприимчивых чернокожих африканцев к югу от Сахары ниже, чем у др. расовых групп, что предполагает наличие гена устойчивости.
Нарушение функции почек связывают с гемодинамическими факторами (преренальная почечная недостаточность, прогрессирующая до острого канальцевого некроза).
г) Клинические проявления. В Африке нередки стертые, абортивные или легкие формы инфекции. Некоторые исследования показывают, что у детей болезнь протекает легче, чем у взрослых. Абортивные формы, характеризующиеся лихорадкой и головной болью, м.б. не распознаны, за исключением случаев развития эпидемии. В своей классической форме желтая лихорадка начинается с внезапного появления лихорадки, головной боли, миалгии, пояснично-крестцовой боли, анорексии, тошноты и рвоты.
Симптомы ранней стадии заболевания, когда вирус присутствует в крови, включают прострацию, инъекцию конъюнктивы, покраснение лица и шеи, красное окрашивание языка на кончике и краях, относительную брадикардию.
Через 2-3 дня может наступить короткий период ремиссии, после которого через 6-24 ч снова появится лихорадка с рвотой, болью в эпигастрии, желтухой, обезвоживанием, ЖКК и др. кровотечениями, альбуминурией, гипотонией, почечной недостаточностью, делирием, судорогами и комой. Смерть может наступить через 7-10 сут, а летальность в тяжелых случаях приближается к 50%. Некоторые пациенты, пережившие острую фазу болезни, позже умирают от почечной недостаточности или повреждения миокарда.
Лабораторные изменения включают лейкопению, удлинение времени свертывания крови, ПВ и АЧТВ, тромбоцитопению, гипербилирубинемию, повышенные значения сывороточных трансаминаз, альбуминурию и азотемию. В тяжелых случаях может присутствовать гипогликемия. Описаны аномалии ЭКГ — брадикардия и изменения сегмента ST-T.
д) Диагностика. Желтую лихорадку следует подозревать при появлении лихорадки, головной боли, рвоты, миалгии и желтухи у жителей энзоотических районов или у неиммунизированных приезжих, которые недавно прибыли (в течение 2 нед до появления симптомов) в эндемичные районы. Между желтой лихорадкой и геморрагической лихорадкой денге отмечено клиническое сходство.
В отличие от постепенного развития острого вирусного гепатита, вызванного вирусами гепатита А, В, С, D или Е, иктеричность при желтой лихорадке появляется через 3-5 сут высокой ТТ и часто сопровождается тяжелой прострацией. Среднетяжелое течение желтой лихорадки напоминает клиническую картину денге, и ее сложно отличить от др. инфекций.
Желтуха и лихорадка могут возникать при ряде др. тропических заболеваний, включая малярию, вирусный гепатит, возвратный тиф, лептоспироз, брюшной тиф, риккетсиозные инфекции, некоторые системные бактериальные инфекции, СКА, лихорадку Рифт-Валли, Конго-Крымскую геморрагическую лихорадку и др. вирусные геморрагические лихорадки. Вспышки желтой лихорадки всегда сопровождаются случаями развития массивных ЖКК.
Конкретный диагноз зависит от обнаружения самого вируса, его АГн или АТл в образцах крови в острой фазе заболевания. Выявление IgM с помощью ИФА особенно информативно. Сыворотки, полученные в первые 10 сут после появления симптомов, следует хранить в морозильнике со сверхнизкой температурой 70 °C и отправлять в лабораторию на сухом льду. Образцы, взятые во время фазы выздоровления, для исследования на АТл обрабатываются обычными способами.
При работе с образцами крови в острой фазе заболевания мед. персонал должен проявлять осторожность, чтобы не заразить себя или др. людей, находящихся рядом (персонал лаборатории и др. люди). Патологоанатомический диагноз основан на выделении вируса из печени или крови, идентификации телец Каунсильмена, АГн или вирусного генома в ткани печени.
е) Лечение. Принято содержать больных желтой лихорадкой в зоне, свободной от комаров, при необходимости используя противомоскитные сетки. У пациентов во время лихорадочной фазы болезни развивается виремия. Не существует специфического лечения желтой лихорадки, поэтому МП направлена на поддержание организма больного с помощью следующих мер:
(1) обтирания и приема парацетамола для снижения высокой ТТ,
(2) восполнения потерянной на фоне голодания, рвоты или кровотечения жидкости,
(3) коррекции КЩС,
(4) нутриционной поддержки для уменьшения тяжести гипогликемии и
(5) отказа от ЛС, которые метаболизируются печенью или токсичны для печени, почек, ЦНС.
ж) Осложнения. Осложнения острой желтой лихорадки включают развитие сильного кровотечения, острой печеночной недостаточности и ОПН. Кровотечение нужно останавливать путем переливания цельной крови или свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной взвеси при необходимости. При почечной недостаточности может потребоваться перитонеальный диализ или гемодиализ.
з) Профилактика. Вакцина против желтой лихорадки 17D — живая аттенуированная вакцина с большим опытом безопасного и эффективного применения. Ее вводят однократно п/к в дозе 0,5 мл по крайней мере за 10 сут до прибытия в эндемичный по желтой лихорадке район. YF-VAX, производимый Sanofi Pasteur, лицензирован для использования в США.
За исключениями, отмеченными ниже, следует рассмотреть возможность вакцинации лиц, путешествующих в эндемичные районы Южной Америки и Африки, но продолжительность пребывания, точные места посещения, а также воздействие окружающей среды или профессиональной деятельности могут определять конкретный риск и индивидуальную потребность в вакцинации.
Национальные власти могут потребовать от лиц, путешествующих из стран, эндемичных по желтой лихорадке, в страны, восприимчивые к ней, пройти вакцинацию от желтой лихорадки (напр., из Южной Америки или Африки в Индию). Страны, требующие от путешественников прохождения иммунизации против желтой лихорадки, не выдают визу без действующего сертификата о прививках.
Вакцинация действительна в течение 10 лет для международного туристического сертификата, хотя иммунитет длится не менее 40 лет (возможно, пожизненно).
IgM циркулирует в течение многих лет после введения вакцины против желтой лихорадки.
С 1996 г. поступил ряд сообщений о заболеваниях внутренних органов, связанных с вакцинацией против желтой лихорадки, с повышением риска их развития у пожилых и лиц, перенесших тимэктомию в прошлом. Вакцину против желтой лихорадки не следует вводить лицам с иммунодефицитами, принимающим иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированным или перенесшим тимэктомию в анамнезе. Недавнее исследование показало, что люди, принимающие поддерживающие дозы ГКС, м.б. успешно вакцинированы.
Известно, что вакцина не причиняет вред плоду, однако ее введение во время беременности не рекомендуется. Вирус, содержащийся в вакцине, иногда может передаваться при грудном вскармливании. У очень маленьких детей существует минимальный риск развития энцефалита и смерти после введения вакцины против желтой лихорадки 17D. Вакцину не следует вводить детям <6 мес.
Проживание или поездки в эндемичные по желтой лихорадке районы (напр., лесные районы в бассейне Амазонки) подвергают человека высокому риску заболевания и поэтому требуют иммунизации младенцев в 6-8 мес. Перед въездом в эндемичные районы детям >9 мес рекомендуется иммунизация.
Иммунизацию людей >60 лет следует сопоставить с риском развития у них лесной желтой лихорадки в американских тропиках и городской или лесной желтой лихорадки в Африке. Людям с аллергией на яйца в анамнезе следует избегать вакцинации. В качестве альтернативы можно провести кожную пробу, чтобы определить, существует ли серьезная аллергия, препятствующая вакцинации.
