Паралич глазодвигательного нерва, птоз. Поражения ядер nervus oculomotorius
Каждое из ядер глазодвигательного нерва иннервирует частично глазные мышцы той же и, частично глазные мышцы противоположной стороны. Поэтому при поражении области ядер глазодвигательного нерва часто наблюдаются парезы одиночных или нескольких мышц обоих глаз. Большая протяженность ядер глазодвигательного нерва и их расчленение на несколько пространственно отделенных разделов в известной мере гарантирует, что некоторые клеточные группы не будут разрушены при воспалительных процессах, люэтических инфильтратах, кровоизлияниях и т. п. Поэтому при ядерных поражениях обычно одна или несколько наружных глазных мышц, а также и реакции зрачка и аккомодация остаются незадетыми. При медленно прогрессирующих ядерных параличах из наружных глазных мышц обычно подыматель века поражается последним, т. е. позже всего развивается птоз.
В отличие от этого при поражениях ствола имеется гораздо больше шансов на то, что все мышцы одного глаза, иннервирусмыс глазодвигательным нервом, в том числе и сфинктер зрачка и цилпарная мышца, будут задеты, и это на самом деле является правилом. Имеются, однако, и исключения. На вскрытиях иногда выявлялись поражения ствола в случаях, когда клинически зрачок к аккомодация не были парализованы или когда имелся один только птоз — волокна для леватора расположены по периферии нервного ствола. Все эти данные служат обоснованием для другого правила, согласно которому при прогрессирующих параличах ствола глазодвигательного нерва (например, на почве опухолей, менингитов или гумм) сперва развивается птоз. В отличие от этого, как уже упоминалось выше, при прогрессирующих ядерных параличах птоз развивается лишь после предшествовавших параличей верхней, нижней и внутренней прямых и верхней косой мышц. В этих случаях говорят, что занавес опускается лишь тогда, когда все действие закончилось. Пораженность всех мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на одном глазу при полной интактности этих же мышц на другом глазу, во всяком случае говорит против ядерного поражения.
Ядерный паралич глазодвигательного нерва может сочетаться со следующими растройствами глазных движений: спазмы взгляда (обычно вертикальные), параличи взгляда кверху (переднее четверохолмие, синдром Парино), спазмы конвергенции, возникающие при попытках взглянуть кверху; кроме того, возможно также сочетание с клоническими судорогами конвергенции. Эти последние могут возникнуть косвенным путем, например, благодаря давлению на задний продольный пучок или же непосредственно вследствие раздражения мезенцефального центра конвергенции. Напоминают они ретракторный нистагм благодаря тому, что при этом не наступает компенсаторное расслабление наружных глазных мышц, и глазные яблоки поэтому благодаря сокращениям внутренних прямых мышц скачкообразно втягиваются в орбиты.
Кроме того, ядерные параличи могут также сочетаться с вертикальным нистагмом и расстройствами зрачковых реакций (миоз на почве раздражения, одно- или двусторонний паралитический мидриаз средней степени).
Так как вышеперечисленные симптомы являются последствием раздражения или паралича соседних образований, расположенных поблизости от ядер глазодвигательного нерва, в окружности сильвиева водопровода (четверохолмие), то в случаях, когда одновременно отмечаются один или несколько из них, говорят о синдроме сильвиева водопровода (Aquaduclussyndrom). Так как они обычно вызываются давлением на сильвиев водопровод, то рентгенологически к вышеперечисленным симптомам присоединяется еще расширение III желудочка.
Вовлечение в заболевание расположенного в сером веществе дистальных отделов III желудочка центра регуляции сна вызывает сонливость (иногда в виде быстрого засыпания при взгляде книзу; физиологической параллелью этому является склонность к засыпанию при вечернем чтении в кровати). Если наконец, процесс распространяется еще несколько больше кзади и захватывает мозжечок, то дополнительно присоединяется атаксия. Локализационное значение атаксии в сочетании с синдромом сильвиева водопровода было описано Нотпагелем (Nothnagel) и носит его имя. Как уже было указано выше, в патогенезе синдрома Нотнагеля преимущественное значение имеют опухоли, в особенности опухоли шишковидной железы. Последние у детей регулярно проявляются в виде Macrogenitosomia praecox.
