Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах
На рисунке представлены схематизированные ядра глазодвигательного нерва в том виде, как они были бы видны с поверхности через просветленное четверохолмие. В такой горизонтальной проекции мы отчетливо различаем три образования:
1) парные мелкоклеточные ядра, или ядра Вестфаль-Эдингера;
2) парные крупноклеточные ядра;
3) непарное медиальное мелкоклеточное ядро Перлиа.
Из этих ядер круппоклеточное латеральное ядро имеет наибольшее протяжение в длину. В нем расположены в ряд клеточные группы 5 снабжаемых глазодвигательным нервом наружных глазных мышц таким образом преимущественно в соответствии с данными Беригеймера (Bernheimer):
1) центр для Levator palpebrae superioris;
2) центр для Rectus superior;
3) центр для Rectus medialis;
4) центр для Obliquus inferior;
5) центр для Rectus inferior.
Отмечается отклонение иннервации глазных мышц от общей схемы моторной иннервации. Волокна для леватора верхнего века и для верхней прямой мышцы, как это указано на рисунке, идут к глазу той же стороны; их нуклеомускулярные невроны в отличие от кортикобульбарных не перекрещиваются, точно так же как это имеет место в отношении нервов спинного мозга. В отличие от этого для расположенных дальше каудально в ядре глазодвигательного нерва центров иннервации глазных мышц наблюдаются другие соотношения. К нижней косой и к внутренней прямой мышцам волокна идут как от ядра той же, так и от ядра противоположной стороны. Некоторые авторы даже предполагают, что нижняя прямая мышца иннервирует-ся только волокнами, идущими от ядра противоположной стороны.
Если крупноклеточные ядра глазодвигательного нерва предназначены для наружных глазных мышц, то мелкоклеточные ядра иннервируют внутриглазные мышцы. Медиальное мелкоклеточное ядро считается центром аккомодации, т. е. центром для цилиарной мышцы (одновременно и центром для сфинктера зрачка в той мере, насколько это касается сопутствующего сужения зрачка при установке вблизь?). Латеральное мелкоклеточпое ядро (ядро Вестфаль-Эдингера) иннервирует сфинктер зрачка той же стороны (у кошек одновременно также и противоположной стороны?).
Данные, приведенные в скобках под вопросительным знаком, показывают, что ведутся еще дальнейшие исследования. Не следует скрывать, что все наши представления в этой области сильно схематизированы и, возможно, уже в ближайшем будущем должны быть подвергнуты основательному пересмотру. Имеются отклонения в отношении гомолатерального или перекрещенного отхождения корешковых волокон для отдельных глазных мышц. Кроме того, следует отметить, что опыты Бендера и Вейнштейна с электрическим раздражением говорят в пользу того, что кранио-каудальная последовательность отдельных клеточных групп, связанных с отдельными мышцами, даже обратна тому расположению, которое приводит Бернгеймер.
В «крупноклеточных» латеральных ядрах между крупными клетками вкраплены также более мелкие клетки. Наряду с этим клетки так называемого «мелкоклеточного» медиального ядра Перлиа по своим размерам не так уже резко отличаются от клеток латеральных ядер. Таким образом, соответствие между морфологией и функцией не является уже настолько удовлетворительным, как это общепринято считать. В качестве примера ожидаемых исправлений можно указать на следующее. Предполагается, что медиальное мелкоклеточное ядро, как это было уже указано на стр. 31, является также центром конвергенции, чему способствует его тесное соседство с центрами иннервации обеих внутренних прямых мышц. Кроме того, считается вероятным, что ядро Эдингер-Вестфаля является центром аккомодации. На основании новейших исследований представляется вероятным, что центрами для сфинктера зрачков являются клеточные группы (гистологически еще не верифицированные), расположенные в непосредственном соседстве от ядер Эдингер-Вестфаля, но не сами эти ядра.
Как на сагиттальном разрезе, так и на горизонтальной проекции непосредственно позади круппоклеточного латерального ядра видно ядро n. trohlearis, волокна которого после полного перекреста в velum medullare anterius идут к m. obliquus superior.
Значительно дальше кзади, а именно в каудальном отделе моста, мы видим ядро отводящего нерва, волокна которого не перекрещиваются и полностью идут к наружной прямой мышце той же стороны.
Дальнейшие детали, касающиеся интра- и экстрацеребрального хода нервов, будут изложены в связи с соответствующими симптомами.
Поражения элементарного глазодвигательного аппарата, независимо от того, расположены ли они интрацеребрально в среднем мозгу или в мосту или экстрацеребрально на основании мозга, периферично в области орбитальных фиссур или же в самой орбите, вызывают в качестве наиболее заметного субъективного симптома двоение. Последнее характеризуется тем, что расстояние между двойными изображениями меняется в зависимости от направления взгляда. Симптом этот отсутствует, если больной без сознания или резко оглушен, если зрение на одном или обоих глазах резко понижено, или же один глаз слеп или выключен из акта зрения благодаря птозу, если имеется врожденная или приобретенная ложная локализация с переменным выключением одного глаза (Strabismus concomitans alternans). Он также отсутствует и в тех случаях, когда двоение настолько незначительно, что оно преодолевается фузионной способностью. Объективно в резко выраженных случаях отмечается отсутствие согласованности (диссоциация) глазных движений; в более слабо выраженных случаях оно выявляется только при применении более тонких методов исследования.
Двоение и отсутствие согласованности глазных движений указывают на парез и паралич отдельных глазных мышц. Обычно развитие этих расстройств наступает в относительно короткие сроки.
Содружественное косоглазие у маленьких детей часто также развивается остро. Это наблюдается, например, в тех случаях, когда под влиянием детского заболевания или незамеченной психической травмы, фузия настолько нарушается, что теряется способность компенсировать скрытую гетерофорию в связи с более значительными аномалиями рефракции. И здесь мы должны предположить, что первоначально возникает двоение, хотя маленькие пациенты и не предъявляют соответствующих жалоб. В тех случаях, когда при этом фузия лишь временами сдает и затем при внимательной фиксации вновь включается, могут возникнуть расстройства, напоминающие диссоциацию глазных движений. В виде большого исключения иногда и у взрослых может остро развиться содружественное косоглазие.
Дифференциальная диагностика между этими расстройствами и паралитическим косоглазием в основном не трудна, так как при них легко установить наличие согласованности глазных движений в те моменты, когда включается фузия; при наличии же косоглазия это обеспечивается постоянством угла косоглазия.
О расстройствах фузии как о самостоятельном симптоме (постоянный и обычно небольшой угол косоглазия) все необходимое было указано в статье "Фузия", Отсутствие сочетанности глазных движений хотя и не исключает наличия супрапуклеарных двигательных расстройств, но само по себе указывает на то, что независимо от других поражений имеется и поражение самого элементарного аппарата. Это поражение элементарного глазодвигательного аппарата может быть ядерным, подъядерным (на каком-нибудь участке периферического отрезка нерва) или междуядерным (задний продольный пучок). Дальнейшее исследование проводится с учетом топографической анатомии соседних образований.
При последующем изложении основное внимание соответственно характеру настоящего руководства будет уделено синдромам, развивающимся с участием параличей глазных мышц. При этом следует, однако, подчеркнуть, что сами параличи глазных мышц, несмотря на субъективно ощущаемую иритацию, обусловленную двоением, часто отступают на задний план по сравнению с общими расстройствами.
