Лапароскопия при раке эндометрия - показания, возможности
Вполне возможно, что рак эндометрия (РЭ) — наилучшее показание для малоинвазивной хирургии. Влагалищная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и с лапароскопической ассистенцией может заменить абдоминальную экстирпацию матки с придатками в алгоритме, ранее представленном в этой книге для лечения рака эндометрия (РЭ). Тазовую и парааортальную лимфаденэктомию также можно выполнить при лапароскопии, а не традиционно во время лапаротомии. Противоречия, связанные с вопросами о проведении лимфаденэктомии при раке эндометрия (РЭ) и целесообразности удаления парааортальных лимфоузлов, не зависят от выбранного доступа и обсуждаются во многих других публикациях.
В соответствии с недавним отчетом комиссии American College of Surgeons первичное лечение 80 % больных раком эндометрия (РЭ) в США заключается в абдоминальной гистерэктомии сдвусторонней аднексэктомией с обязательным цитологическим исследованием смывов из брюшной полости. Надо признать, что полное хирургическое стадирование выполняют немногим пациенткам с этой патологией. Лапароскопическая хирургия предусматривает полноценный обзор таза, удаление матки и яичников, взятие биопсии и/или удаление тазовых и па-рааортальных лимфоузлов, получение смывов из брюшной полости и таза, что полностью отвечает критериям FIGOпо стадированию рака эндометрия (РЭ).
На протяжении длительного времени сообщалось о том, что влагалищная гистерэктомия по сравнению с абдоминальной сопровождается меньшим числом осложнений. Однако при раке эндометрия (РЭ) эта операция имеет свои недостатки: невозможность полной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления метастазов, отсутствие условий для цитологического исследования смывов из брюшной полости, а порой и возможности выполнения двусторонней аднексэктомии.
Проведение лапароскопии одновременно с влагалищной гистерэктомией существенным образом устраняет эти недостатки. Независимо от показаний обучение влагалищной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией и лапароскопической ассистенцией сопровождается повышенным риском повреждения мочевых путей при недостаточном опыте хирурга. Согласно многим исследованиям, эта операция, выполненная без осложнений, позволяет сократить длительность госпитализации с быстрейшим возвращением к нормальной деятельности по сравнению с традиционной лапаротомией, и в этом плане она эквивалентна по эффективности обычной влагалищной гистерэктомии. Указанные преимущества влагалищной экстирпации матки с придатками с лапароскопической ассистенцией поднимают вопрос об отказе от абдоминальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, но только в тех случаях, когда матку можно удалить полностью, а не по частям.
Растет число публикаций в пользу влагалищной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией и лапароскопической ассистенцией, а также тазовой и парааортальной лимфаденэктомией для лечения рака эндометрия (РЭ). Childers первый сообщил о 59 пациентках, которым выполнили влагалищную экстирпацию матки с придатками с лапароскопической ассистенцией и интраоперационной оценкой глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли для определения показаний к лимфадепэктомии; тазовую и парааортальную лимфодиссекцию успешно провели 29 больным.
GOG подтвердила адекватность такого подхода во II фазе исследования, включавшего 70 пациенток, у 50 из которых были показания к тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. После этого некоторые клиники стали включать лапароскопию в программу лечения рака эндометрия (РЭ). В ретроспективных исследованиях проанализировали возможности выполнения операции, осложнения, стоимость и влияние па выживаемость. Gemignani провел ретроспективное сравнение 69 случаев лапароскопической операции и 251 — абдоминальной. При лапароскопии отметили значительное сокращение длительности госпитализации, числа осложнений и стоимости лечения. Выживаемость в отдаленный период была одинакова.
Группы были подобраны не слишком тщательно: у пациенток, перенесших лапароскопическое лечение, прогностические факторы были более благоприятные. Scribner сообщил о возможности выполнения влагалищной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией и лапароскопической ассистенцией, а также тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у пожилых больных раком эндометрия (РЭ). Эту операцию провели 67 пациенткам, абдоминальную — 45. Группы были сформированы тщательно, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, включая ожирение. Несмотря на более длительное время операции, лапароскопический подход позволил сократить длительность госпитализации, снизить процент послеоперационной кишечной непроходимости и инфекционных осложнений.
GOG представила данные исследования, касающиеся технической выполнимости, осложнений и качества жизни. 2531 больная раком эндометрия (РЭ) были рандомизированы на две группы при соотношении лапароскопии и лапаротомии 2:1. Из 1678 пациенток, которым была проведена лапароскопия, в 25,8 % случаев потребовался переход на абдоминальный доступ. Из них более чем в половине случаев причинами были плохой обзор операционного поля, в 16 % — метастазы, в 11 % — кровотечения.
Вероятность успешного проведения лапароскопического стадирования в зависимости от индекса массы тела пациентки.
На рисунке графически изображена зависимость между успешным проведением хирургического стадирования и индексом массы тела. Значительных отличий в метастатическом поражении лимфоузлов в обеих группах не было. Однако при лапароскопии удаление лимфоузлов из всех четырех основных зон — левых и правых парааортальных и тазовых — было выполнено у 78,5 % больных, а при лапаротомии — у 86,4 %.
Осложнения II степени тяжести и выше согласно критериям нежелательных явлений наблюдали в 14,3 % случаев при лапароскопии и в 21,1 % — при лапаротомии (р < 0,0001). Лапароскопическая операция занимала гораздо больше времени (203 мин), чем абдоминальная (136 мин), что согласуется с данными литературы. Длительность госпитализации после успешного выполнения лапароскопии составляла 2 дня, лапаротомии — 4 дня (р < 0,0001).
Показатели качества жизни, скорости возвращения к нормальной деятельности, времени до выхода на работу и выраженности болевого синдрома после лапароскопии были гораздо лучше, чем после лапаротомии.
Через 6 мес. после операции значительных отличий в качестве жизни больных обеих групп не обнаружили. Данные о выживаемости в этом исследовании не представлены. Malur провел небольшое проспективное рандомизированное исследование 70 случаев рака эндометрия (РЭ) (операции выполнены лапароскопическим и лапаротомическим доступами) и не нашел отличий в безрецидивной выживаемости. Современные данные литературы подтверждают техническую выполнимость лапароскопических операций при раке эндометрия (РЭ) с возможным снижением осложнений и стоимости лечения без отрицательного влияния на выживаемость.
В некоторых исследованиях сообщается о проведении лапароскопического стадирования после гистерэктомии, которые были выполнены без надлежащего определения распространенности процесса. Потенциальное преимущество этого подхода состоит в возможности принятия решения относительно целесообразности послеоперационной адъювантной терапии.
Несмотря на то что данные небольших исследований указывают на адекватность такого варианта, хирургическое стадирование рака эндометрия (РЭ) следует выполнять во время первой лапароскопической операции по удалению матки, поскольку позже встречаются технические сложности в связи с развитием послеоперационного воспаления и спаечного процесса.
