Лапароскопия при раке яичников - показания, возможности
Лапароскопическая диагностика рака яичников. Существующие дооперационные методы обследования не позволяют точно установить диагноз злокачественной опухоли яичников. В связи с этим выполнено много работ по изучению роли диагностической лапароскопии. ПЦОР цитологического исследования содержимого кист невысока и находится в пределах 58—80 %. Из публикаций отдельных случаев следует, что аспирация или биопсия злокачественных опухолей яичников могут привести к имплантации злокачественных клеток на брюшине и дальнейшему росту метастазов, что ограничивает диагностическую ценность этих методов.
Использование терапевтической аспирации оказалось неэффективным, частота рецидивов составила 67 %. Она может быть успешной только при функциональных кистах и эндометриозе, поскольку никак не влияет на развитие патологического процесса. Если есть подозрения на злокачественную опухоль, лапароскопическую операцию следует прекратить и пригласить онкогинеколога, владеющего методами хирургического лечения рака яичника (РЯ).
Разрыв кисты при лапароскопии по поводу рака яичника
Отрицательным моментом лапароскопической операции может быть разрыв злокачественной кисты яичника. Влияние этого события на прогноз при I стадии РЯ, представленного инкапсулированной опухолью, остается предметом дискуссий. Некоторые сообщения указывают на снижение выживаемости больных, если во время овариэктомии, выполняемой лапаротомическим доступом, происходит разрыв злокачественной опухоли. Именно этот факт и привел к учету разрыва кисты при ранней стадии рака яичника (РЯ).
Так, например, если опухоль относится к Iа или Ib стадии, по во время операции произошло нарушение ее целостности, устанавливают стадию Iс, что может повлиять на дальнейшие лечебные рекомендации. Ряд исследователей, однако, не подтверждают ухудшения прогноза при данной ситуации. Dembo изучил более 500 случаев раков яичников (РЯ) I стадии и сделал вывод, что прогностическими факторами рецидивироваиия были плотные спайки яичника, степень диффсренцировки и асцит, но не интраоперационный разрыв опухоли.
Наиболее вероятно, что значительный процент разрывов во время операции обусловлен наличием плотных спаек и техническими трудностями выделения новообразования. Следовательно, разрыв кисты в отличие от хирургического фактора может быть индикатором более агрессивной ранней стадии рака яичника (РЯ), существенным образом влияющего на прогноз. До выяснения истинного влияния попадания содержимого кист яичника в брюшную полость, при малейшем подозрении на рак необходимо прилагать все усилия, чтобы удалять все опухоли без нарушения их целостности.
При любом разрыве кисты нужно обильно промыть брюшную полость, как это делают во время абдоминальной операции. Вызывает беспокойство вопрос о влиянии на прогноз заболевания возможной задержки направления больной к онкогинекологу и промедления с радикальной операцией и стадированием. По данным Maiman, после лапароскопического удаления злокачественных опухолей яичников у 42 пациенток средний промежуток времени до лапаротомии составлял 5 нсд. и более чем в 10 % случаев повторные операции вообще не проводились. Влияние этой задержки на выживаемость неизвестно.
Вероятность успешного проведения лапароскопического стадирования в зависимости от индекса массы тела пациентки.
Lehner провел анализ 48 случаев хирургического стадирования после лапароскопического удаления злокачественных опухолей яичников и установил, что задержка лапаротомии более чем на 17 дней сопровождалась увеличением риска выявления распространенного процесса как при явно злокачественных поражениях, так и опухолях низкой степени злокачественности. Эти данные согласуются с ретроспективным обзором, выполненным Kindermann, о выживаемости 192 больных с первоначально установленным во время лапароскопии диагнозом рак яичника (РЯ).
Если промежуток времени между лапароскопической биопсией и окончательной радикальной операцией составлял более 8 дней, риск метастазов в месте установки портов и прогрессирования вплоть до III стадии увеличивался. По данным обзора, только 7 % явных опухолей I стадии были удалены без нарушения целостности капсулы. Автор полагает, что биопсии, разрыв капсул опухолей, удаление их по частям, а также задержка радикального лечения — основные недостатки лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей яичников. В связи с этим необходимо прилагать все усилия для профилактики интраоперационной диссеминации опухоли и как можно раньше выполнять радикальные операции.
Если следовать алгоритму обследования и лечения, представленному на рисунке, случаи «неожиданного» выявления рака яичника (РЯ) составят менее 5 %. Небольшое количество злокачественных опухолей можно удалить лапароскопическим путем без интраабдоминального их разрыва, и это не окажет отрицательного влияния на выживаемость. Представленная схема обеспечивает целенаправленное и своевременное направление больных РЯ на лечение к онкогинекологу.
Лапароскопия при начальных стадиях рака яичников
Локализация и частота субклинических метастазов при предполагаемых начальных стадиях рака яичника (РЯ) послужили толчком для проведения исследований по использованию лапароскопии в этой группе пациенток. Так же как при лапаротомии, при лапароскопии можно адекватно исследовать многие отделы брюшной полости, включая диафрагму, сальник, тазовые и парааортальные лимфоузлы, тазовую брюшину, и выполнить цитологическое исследование смывов. Брюшина, серозные оболочки и брыжейка кишечника хуже поддаются осмотру. По данным литературы, самые распространенные места субклинического метастазирования рака яичника (РЯ) следующие: брюшина при отсутствии видимого поражения (определяют по данным цитологических смывов), тазовые и парааортальные лимфоузлы, диафрагма и тазовая брюшина.
Отсутствие возможности тщательного осмотра париетальной брюшины и брыжейки кишечника определяет 3—5%-й риск установления меньшей стадии по сравнению с существующей. Лапароскопическое стадирование особенно полезно у пациенток, недавно перенесших лапаротомию, во время которой удалены опухолевые образования яичников, оказавшиеся по результатам гистологического заключения злокачественными. В 1995 г. Childers исследовал техническую возможность выполнения лапароскопического стадирования при предполагаемой I стадии рака яичника (РЯ).
Он диагностировал метастатическую болезнь у 8 из 14 пациенток, в т. ч. выявил 3 случая поражения парааортальных лимфоузлов, 3 — распространения процесса в пределах таза, в 2 случаях получил положительные результаты цитологических исследований смывов из брюшной полости. Вследза этой работой было опубликовано несколько небольших исследований, посвященных лапароскопическому стадироваиию в группе пациенток с начальными стадиями рака яичника (РЯ). В исследованиях «случай-контроль» Chi сообщил об одинаковом количестве лимфоузлов и размере удаленного сальника при лапароскопических и открытых операциях.
Также автор не обнаружил существенной разницы в распространенности метастатической болезни, хотя для статистической значимости эти выборки слишком малы. Недавно Leblanc представил данные о выполнении повторного лапароскопического стадирования у 42 больных раком яичников и маточной трубы: метастатическую болезнь обнаружили у 8 пациенток; остальные 34 случая были представлены высоко- (G1) и умеренно дифференцированными (G2) опухолями Iа стадии; XT не проводили. При средней продолжительности наблюдения, равной 54 мес, в этой группе отметили 3 рецидива. До настоящего времени не проведены рандомизированные исследования, направленные на изучение показателей эффективности лапароскопического лечения начальных стадий рака яичника (РЯ), включая выживаемость пациенток.
Лапароскопия при распространенном раке яичников
Применение лапароскопической хирургии для лечения распространенного рака яичника (РЯ) ограничено. Имеются публикации об использовании лапароскопии для выявления источника канцероматоза брюшины перед началом неоадъювантной терапии. С начала 1980-х годов периодически появляются сообщения о повторных контрольных лапаротомиях (second-look laparotomy). Тогда же первоначальные исследования лапароскопии, сопровождающейся контрольной лапаротомией, показали ошибочную ПЦОР лапароскопической хирургии на уровне 29—55 %. Усовершенствование видеооборудования и улучшение хирургической техники привели к возрождению интереса к лапароскопии.
По данным недавних нерандомизированных исследований ее технических возможностей, количество осложнений при лапароскопии и лапаротомии сравнимо и составляет 1—5 %. К сожалению, эти исследования не контролировались выполнением лапаротомии сразу же после лапароскопии, что не позволило оценить ошибочную ПЦОР.
Clough сообщил о результатах проведения лапароскопии, сразу же сопровождавшейся контрольной лапаротомией с использованием современных малоинвазивных технологий, у 20 пациенток. ПЦОР равнялась 86 %, что указывало на неустраненные недостатки этой методики. Эта информация согласуется с современными публикациями об отсутствии терапевтического преимущества second-look операции, что ограничивает ее использование исследовательскими программами. Недавно некоторые авторы сообщили о применении лапароскопии с ручной ассистенцией для радикального интраперитонеального уменьшения объема опухоли и циторедуктивной операции.
В этих работах нет заключительных данных об адекватности хирургического вмешательства или сравнения числа осложнений и выживаемости при лапароскопических и лапаротомических операциях, поэтому необходимы дальнейшие исследования.
