Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Методы диагностики рака эндометрия и их эффективность

Расходы на скрининг аденокарциномы и предраковых изменений эндометрия среди населения в целом будут чрезмерно высокими. Женщины не нуждаются в биопсии эндометрия перед началом или в ходе ЗГТ (комбинация эстрогена и прогестерона) при условии, что у них нет кровотечения из половых путей. Регулярные (ежемесячные) кровотечения отмены не считаются патологическими. С другой стороны, при возникновении кровотечения прорыва следует провести обследование. Длительный прием только эстрогенов увеличивает риск аденокарциномы эндометрия.

Прием эстрогенного препарата в комбинации с прогестероном снижает этот риск и поэтому считается предпочтительным. Периодическое скрининговое обследование показано пациенткам с высоким риском рака эндометрия (РЭ), даже при отсутствии симптомов. Все женщины в постменопаузе с маточными кровотечениями должны пройти обследование на рак эндометрия (РЭ), хотя только у 20 % этих пациенток будет выявлено злокачественное новообразование. После наступления менопаузы вероятность того, что маточное кровотечение обусловлено РЭ, прогрессивно возрастает с каждым годом. Feldman и соавт. обнаружили, что возраст — наиболее существенный независимый фактор риска рака или сложной гиперплазии эндометрия. Для женщин 70 лет и старше относительный риск составляет 9,1.

Если присутствует сложная гиперплазия, он возрастает до 16. Вероятность наличия рака эндометрия (РЭ) составляет 50% при появлении у женщины старше 70 лет влагалищных кровотечений. Если, кроме того, она не рожала и страдает сахарным диабетом, то риск возрастает до 87 %. Женщин в пременопа-узе с маточными кровотечениями, характерными для РЭ, часто не обследуют, т. к. и больные, и врачи расценивают возникшие кровотечения как «результат менопаузы». В этот период жизни менструации становятся скудными, менее длительными, интервалы между ними удлиняются.
Любые другие кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать как проявление рака эндометрия (РЭ), пока не будет доказано его отсутствие.

Необходимо проявлять особую настороженность при постановке диагноза рака эндометрия (РЭ) у молодых больных. Продолжительные и обильные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период могут указывать на рак эндометрия (РЭ), поэтому рекомендуется гистологическое исследование ткани эндометрия.

Для большинства молодых больных раком эндометрия (РЭ) характерна избыточная масса тела, во многих случаях — выраженное ожирение и, часто, ановуляторные менструальные циклы. Последовательные пероральные контрацептивы, которым приписывали роль в развитии рака эндометрия (РЭ) у молодых пациенток, больше не представляют угрозы, т. к. эти препараты уже отсутствуют в продаже.

Исторически сложилось так, что диагностической процедурой для окончательного исключения рака эндометрия (РЭ) служит раздельное выскабливание матки. В 1920-е годы Kelly указывал на необходимость получения в амбулаторных условиях адекватного количества ткани эндометрия для его морфологического исследования. В настоящее время большинство специалистов рекомендуют проводить биопсию эндометрия в амбулаторных условиях с целью установить окончательный диагноз, что избавляет пациентку от необходимости госпитализации и анестезии. Ряд исследований показал, что статистическая значимость этой процедуры в отношении выявления РЭ составляет приблизительно 90 %.

Аденокарцинома эндометрия
а - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G1): железы расположены тесно, строма между ними скудная.
Железы выстланы высокими цилиндрическими опухолевыми клетками.
Окраска гематоксилином и эозином, х20
б - низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G3) характеризуется утратой железистой структуры практически во всей опухоли.
По форме клетки округлые полигональные, но не цилиндрические. При данной патологии часто наблюдается некроз клеток (вверху справа).
Окраска гематоксилином и эозином, х20.

Hofmeister обратил внимание на то, что в 17 % случаев рака эндометрия (РЭ), диагностированный с помощью рутинной биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, протекал бессимптомно у женщин в перименопау-зе. К сожалению, в этом исследовании было пропущено несколько случаев РЭ, т. к. диагностическое выскабливание матки после биопсии эндометрия было выполнено не всем больным. Koss и соавт. обследовали 2586 женщин с отсутствием каких-либо симптомов по программе скрининга РЭ и определили показатель заболеваемости на уровне 1,71 на 1000 человеко-лет. Вскрытия у женщин, умерших от причин, не связанных с онкологической патологией, показывают, что скрыто протекающий РЭ встречается с частотой 2,2—3,1 па 1000.

Были разработаны другие диагностические методики, применяемые на амбулаторном этапе, не только для диагностики, но и для скрининга. Тс из них, в которых для диагностики РЭ применяется цитологическое исследование, оказались менее успешными, чем тс, в которых исследуется ткань эндометрия.

Цитологическая диагностика рака эндометрия (РЭ) посредством Пап-мазка остается неудовлетворительной по сравнению с эффективностью этого метода при выявлении ранней онкопатологии шейки матки. По данным нескольких исследований, только у 1/3 — 1/2 пациенток с аденокарциномой эндометрия отмечаются признаки патологии в Пап-мазках при рутинном скрининговом исследовании шейки матки. Основная причина плохой диагностики РЭ с помощью Пап-мазка заключается в том, что клетки в мазок не попадают непосредственно из участка поражения, как это происходит в случае исследования шейки матки. Если же цитологический препарат подготовить из материала, полученного непосредственно из полости матки, злокачественные клетки присутствуют в большем количестве, чем при рутинном получении материала с поверхности шейки матки или влагалища.

Программы обследования, основанные только на цитологическом исследовании неэффективны, если применяются изолированно, без других дополнительных методов исследования эндометрия.

Доступно несколько коммерческих устройств, предназначенных для забора материала из полости матки в амбулаторных условиях. Приспособления, позволяющие получить ткань из полости матки, в объеме, достаточном для выполнения гистологического исследования, в целом хорошо себя зарекомендовали. Stovall и соавт. оценили эффективность одного из них — устройства Pipelle — у 40 пациенток с уже установленным диагнозом РЭ. На момент обследования 90% женщин находились в постменопаузе. Только у 1 больной РЭ не был идентифицирован на основании гистологического исследования ткани, полученной с помощью изучаемогс аспиратора.

Ранее этой пациентке было выполнено диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием, позволившим установить высокодифференцированную аденокарциному. В ткани, полученной с помощью Pipelle, обнаружена атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.В операционном материале после гистерэктомии выявлен очаг аденокарциномы. Патоморфолог подтвердил, что ткань, пригодная для анализа, была получена у 100% больных. При аспирации эндометрия с помощью устройства Pipelle чувство дискомфорта отметило 80% женщин и только 2 (5 %) жаловались на сильную боль. Goldchmil и соавт., обследовав с помощью этого аспиратора 176 больных, подвергшихся раздельному диагностическому выскабливанию матки, получили одинаковые результаты этих исследований.

Ранее мы успешно пользовались кюретками Duncan и Kevorkian; однако в последние годы предпочитаем использовать тонкие одноразовые аспирационные кюретки, т. к. по эффективности применения они не уступают многоразовым инструментам и при этом их использование менее болезненное для пациенток. Больным с наличием симптомов, подозрительных на РЭ, у которых с помощью одноразовых кюреток получена непригодная для морфологического исследования ткань (или ее вообще не удалось получить), показано раздельное диагностическое выскабливание матки.

По-видимому, для улучшения результатов выявления рака эндометрия (РЭ) на амбулаторном этапе целесообразно использовать нескольких диагностических методов. Одновременное применение цитологического и гистологического исследований увеличит процент выявления РЭ. Возможность постановки этого диагноза в амбулаторных условиях позволит избежать госпитализации и малых хирургических вмешательств. Любые патологические изменения, выявленные при цитологическом или гистологическом исследовании, за исключением явного инвазивно-го рака, диктуют необходимость выполнения фракционного выскабливания матки, чтобы не пропустить небольшой участок инвазивного поражения. Всем больным с симптомами, подозрительными па РЭ, несмотря на нормальные результаты биопсии, также следует провести раздельное выскабливание матки.

В качестве дополнительных методов исследования в рамках диагностики рака эндометрия (РЭ) и определения степени распространения заболевания были предложены гистерография и гистероскопия. Детальные данные, получаемые при гистерографии, совпадают с результатами ревизии удаленной матки. С помощью гистерографии получают информацию об объеме и происхождении опухоли, распространении ее в пределах матки, переходе процесса на шейку, а также о форме полости матки. На сегодня гистерографию в качестве диагностической процедуры используют крайне редко, если вообще применяют.

Раньше этот метод часто использовали для обследования пациенток с маточными кровотечениями на амбулаторном этапе. Как уже говорилось, многим больным диагноз РЭ можно установить на основании биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, для нас этот подход представляет оптимальный первый этап диагностики. Если результат биопсии отрицательный и есть необходимость в дальнейшем обследовании, тогда мы проводим гистероскопию. С ее помощью хирурги выполняют прицельные биопсии очаговых поражений, которые могут быть пропущены при рутинном выскабливании матки. Гистероскопию можно использовать и для оценки состояния цервикального канала. При наличии ациклических маточных кровотечений в репродуктивный период и, особенно, кровянистых выделений в постменопаузе в качестве диагностического метода было предложено УЗИ.

Определяемая с помощью трансвагинального датчика полоска эндометрия отражает толщину последнего. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что если наблюдается тонкая полоска эндометрия, то нет необходимости в гистологической диагностике, т. к. будет выявлена картина атрофии эндометрия. Varner и соавт. обследовали 80 женщин в постменопаузе; у 65 из них никаких симптомов не наблюдалось, 27 женщин получали гормональную терапию, а 38 — не получали. У 60 пациенток по данным УЗИ толщина эндометрия составляла не более 4 мм, кроме того, во всех этих случаях при гистологической оценке отмечалась атрофия эндометрия или недостаточная его стимуляция эстрогенами. У женщин с толщиной эндометрия 5—8 мм отличить про-лиферативный эндометрий от гиперпластического или от высокодифференцированной аденокарци-номы (1 случай) было невозможно.

Большие полипы и еще 1 случай инвазивного рака распознали без проблем. В результате только у 2 больных был выявлен РЭ. Granberg и соавт. обследовали женщин в постменопаузе: 205 — с кровотечениями (1-я группа), 30 — без каких-либо симптомов (2-я группа) и 30 — с установленным диагнозом РЭ (3-я группа). Во 2-й и 3-й группах, включавших 60 пациенток, толщина эндометрия составляла в среднем 3,2 и 17,7 мм соответственно. В 1-й группе у 18 из 205 женщин был обнаружен РЭ. Ни одного случая рака среди пациенток с толщиной эндометрия не более 8 мм выявлено не было. Во всех гистологических группах наблюдалось значимое наложение (перекрест) диапазонов толщины эндометрия. Авторы заметили, что в случае если за пороговое значение принять толщину 5 мм, то ложноотрица-тельные результаты отсутствовали. При подобном измерении прогностическая ценность положительного результата составляла 87 %, при 96 % специфичности и 100% чувствительности в отношении определения патологических изменений эндометрия.

Bourne и соавт. обследовали 183 женщины в постменопаузе, из которых у 34 симптомы отсутствовали, а у 12 установлен РЭ, и обнаружили наложение (перекрест) показателей толщины эндометрия при наличии рака и без него. Другие исследования дали аналогичные результаты. Возникло предположение, что если благодаря УЗИ можно предотвратить выполнение большого количества неоправданных биопсий эндометрия, то это обеспечит значительную экономию средств, не говоря уже о возможности избежать болевых ощущений у пациентки во время обследования. Однако последнюю проблему можно преодолеть с помощью нового одноразового биопсийного инструмента, ощутимая боль при использовании которого, как указывалось выше, возникает лишь у небольшой части больных. Кроме того, женщинам со значительной толщиной эндометрия в любом случае потребуется взятие его ткани для исследования. К сожалению, малигни-зация развивается и при толщине эндометрия менее 5 мм. Несмотря на то что исследования могут охватывать несколько сотен женщин, РЭ диагностируют у немногих.

УЗИ матки
(А) Ультразвуковое изображение матки: тройная линия, указывающая толщину эндометрия.
(В) Ультразвуковое изображение матки: утолщенный эндометрий более 10 мм.
(С) Инстилляция физиологического раствора в полость матки позволяет хорошо рассмотреть подслизистый фиброматозный узел и неутолщенный эндометрий.

Wang и соавт. провели обзор результатов УЗИ у 52 больных, у которых были диагностированы серозно-папиллярный, светлоклеточный или другие варианты рака высокой степени злокачественности.

Из 52 пациенток у 34 (65 %) толщина эндометрия составляла 5 мм и более, у 9 (17 %) — менее 5 мм и еще у 9 (17 %) женщин эндометрий визуализировался нечетко. У женщин как с нормальным, так и утолщенным эндометрием дополнительно выявляли другие патологические изменения: наличие жидкости или спаек в полости матки, фиброматозные узлы, увеличение матки или новообразования придатков. На толщину эндометрия влияют различные факторы: эстрогены, эстрогены в комбинации с прогестинами, индекс массы тела, сахарный диабет, прогностически неблагоприятный гистологический тип, раса и постменопауза.

В настоящее время нет общепризнанного порогового значения толщины эндометрия, при котором не требуется взятие его образца для анализа. На первом диагностическом этапе мы предпочитаем исследовать эндометрий у женщин в постменопаузе с подозрительными на РЭ симптомами. Если результаты гистологического исследования биоп-тата отрицательные, в дальнейшем рекомендуют наблюдение. Выскабливание полости матки выполняют только в том случае, если после получения отрицательного результата биопсии симптоматика сохраняется.

Диагностика рака эндометрия

В качестве метода, позволяющего определить глубину инвазии в миометрий, изучали эффективность УЗИ. Gordon и соавт. обследовали 15 больных с уже установленным диагнозом РЭ с помощью УЗИ и МРТ. Инвазию не менее 50 % толщины мио-метрия считали глубокой, а менее 50% — поверхностной. На основании этого критерия исследователи пришли к выводу, что в 5 случаях УЗИ было более информативным, чем МРТ; результаты МРТ были более точными в 3 случаях, оба метода были равнозначны — в 4, и ни один из методов не был информативным в 3 наблюдениях. По данным некоторых специалистов, с помощью УЗИ можно точно определить инвазию в миометрий примерно в 75 % случаев. Хотя информация о глубине инвазии, полученная до операции, будет полезной для врача, данные, полученные в исследованиях, подобных приведенному выше, на сегодня выглядят слишком преждевременными и весьма дорогостоящими для их рутинного применения. Мы предпочитаем определять глубину инвазии в миометрий во время операции путем макроскопической оценки операционного материала или срочного гистологического исследования.

Достоверность УЗИ в отношении определения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе оказывается неприемлемой для тех, кто получает тамоксифен. По данным всех исследований, эндометрий у женщин, которые принимают тамоксифен, намного толще, чем у пациенток контрольной группы. При этом у большинства принимавших этот препарат гистологическое исследование показывает атрофию эндометрия. Учитывая это несоответствие, Lahti и соавт. обследовали 103 женщин в постменопаузе, не имевших никаких симптомов (51 — получала тамоксифен, 52 — входили в группу контроля), с помощью УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

По данным УЗИ в группе получавших тамоксифен у 84 % пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм и более по сравнению с 19% в контрольной группе; толщина более 10 мм наблюдалась у 51 и 8 % соответственно. Результаты гистероскопии показали, что эндометрий был атрофичным в 28% случаев в основной группе и в 87% — в контрольной. Гистологическое исследование выявило атрофию эндометрия у 60 % пациенток, получавших тамоксифеп, и у 79 % — в группе контроля. Наибольшее различие между двумя группами заключалось в том, что у 18 % больных, получавших тамоксифен, обнаружены полипы по сравнению с 0% в группе контроля. Полипы — частая находка у женщин, принимающих тамоксифен. Описаны так называемые мегаполипы размером до 12 см. Тамоксифену приписывают и другие патологические изменения, включая увеличение объема матки, уменьшение сопротивления кровотоку в артериях матки, эндометриоз, фокальное перигландулярное скопление стромальных клеток и эпителиальную метаплазию. Современные данные указывают на то, что «явно утолщенный эндометрий» (вплоть до 40 мм)у больных, получающих тамоксифен, на самом деле представляет собой подлежащий миометрий.

Goldstein считает, что УЗИ с инсталляцией физиологического раствора может способствовать разграничению истинного от подлежащего миометрия.

С помощью этой методики ему удавалось идентифицировать большие полиповидные образования, а также другие акустически прозрачные кистозные изменения, которые изначально принимались за признаки утолщения эндометрия.

После гистологического подтверждения рака эндометрия (РЭ) пациентка передначалом лечения должна бытьтщательно обследована. До 1988 г. стадию РЭ определяли клинически. Ввиду значительного расхождения между стадиями, определяемыми клиническими методами и имеющимися вдействительности, FIGO предложила патоморфологическую (хирургическую) классификацию стадий РЭ. Приблизительно у 75 % больных диагностируют I стадию заболевания. Всем пациенткам проводят общий анализ крови и коагулограмму. Предоперационный алгоритм поиска метастазов включает рентгенографию грудной клетки и позитронно-эмиссионную томографию. Кроме того, многие клиницисты рекомендуют КТ с контрастным усилением. Ректороманоскопия и ирригоскопия показаны больным с пальпаторно определяемыми новообразованиями за пределами матки, а также при подозрении на распространение процесса на кишечник. Исследование головного мозга, печени и костей показано при наличии признаков диссеминированного заболевания.

Классификация стадий рака эндометрия

Стадии рака эндометрия
Классификация стадий рака эндометрия

- Читать далее "Прогноз рака эндометрия"


Оглавление темы "Рак эндометрия":
  1. Аденокарцинома матки - частота, факторы риска
  2. Ожирение как причина рака эндометрия
  3. Цвет кожи и раса как причина рака эндометрия
  4. Тамоксифен как причина рака эндометрия
  5. Колоректальный рак как причина рака эндометрия
  6. Методы диагностики рака эндометрия и их эффективность
  7. Прогноз рака эндометрия
  8. Морфология и гистология рака эндометрия: аденокарцинома, плоскоклеточный рак
  9. Папиллярная аденокарцинома эндометрия (серозно-папиллярная аденокарцинома)
  10. Светлоклеточная аденокарцинома эндометрия и ее прогноз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта