Техника и методика рентгенотерапии рака века глаза
Перед началом лечения необходима предварительная подготовка больного. Должны быть устранены явления конъюнктивита, если таковые имеются. При лечении конъюнктивита в этих случаях нельзя применять капли и мази, содержащие вещества с большим атомным весом, как, например, различные препараты серебра, висмута, ртути и т. д. Они могут задержаться в складках и уголках конъюнктивальпого мешка и во время самого облучения явиться причиной сильного раздражения глаза, вследствие образования вторичных лучей. Такие капли и мази не должны также применяться в течение всего периода лечения.
Во время облучения глазное яблоко должно быть защищено протезом. Кроме протеза, мы обычно на закрытые веки накладываем свинцовую пластинку толщиной в 2 мм, в которой предварительно вырезается отверстие. Диаметр отверстия должен быть больше опухоли на 1 см для того, чтобы и ткань вокруг опухоли подвергалась воздействию рентгеновых лучей. Пластинка эта прижимается тубусом к веку, вследствие чего она не смещается во время облучения. Как накладывание, так и удаление протеза должны производиться очень осторожно, чтобы не повредить роговицу и не травмировать каждый раз самую опухоль века.
Что касается техники и методики облучения, то в настоящее время большинство авторов отказалось от применения однократной массивной дозы мало фильтрованных или совсем нефильтрованных лучей. Значительно лучшие результаты получаются при распределении дозы на несколько дней.
Мы применяем следующую технику облучения, которая вполне себя оправдала в нашей практической работе. При поверхностных формах: 120 kV, 4 mA, фильтр 3 мм А1, кожно-фокусное расстояние 30 см; всего 3—4 сеанса ежедневно или через день по 500 г на сеанс. При глубоких инфильтрирующих формах мы применяем более жесткие лучи: 160 kV, фильтр 0,5 мм Cu+l mm A1.
В последнее время мы стали чаще применять метод дробного облучения, особенно при больших опухолях. В таких случаях мы даем ежедневно по 200 r или через день по 300 r при общей суммарной дозе до 3 000—3 500 r.
Повторное облучение, если в этом возникает необходимость, проводится не раньше чем через 6—8 недель. Если после двух серий не отмечается полного уничтожения опухоли, мы редко применяем третью серию. В подобных случаях, которые, очевидно, являются резистентными к рентгеновым лучам, следует применить радиотерапию или хирургическое вмешательство.
При нашей методике облучения нам ни разу не пришлось наблюдать каких-либо осложнений со стороны глаза. Появляющееся иногда раздражение конъюнктивы может быть обусловлено не только действием вторичных рентгеновых лучей, излучаемых протезом, но и долгим пребыванием самого протеза в конъюнктивальном мешке во время сеанса облучения или частым вкладыванием его при дробном облучении. В случаях, когда ресничный край века также подвергался облучению, иногда отмечалось стойкое выпадение ресниц на ограниченном участке.
Степень реакции со стороны как самой раковой язвы, так и окружающей кожи зависит от способа облучения. В тех случаях, когда общая доза распределена на несколько дней, реакция выражена более резко, чем при дробном облучении в течение многих дней. В первом случае через 7—10 дней отмечается легкая отечность века и появление эритемы кожи вокруг новообразования. Иногда усиливаются выделения из язвы. Затем покраснение кожи постепенно исчезает, выделения уменьшаются, язва начинает очищаться и постепенно эпителизироваться. При поверхностно расположенных язвах очень часто кожа на месте бывшего поражения почти не отличается от окружающей здоровой кожи.
Иногда же на месте новообразования остается тонкий, слегка депигментированный рубец. При дробном облучении реакция выражена значительно слабее. Процесс рубцевания уже начинается в период облучения.
При глубоких инфильтрирующих формах после первой серии облучений не всегда получается эффект. Сама язва при этом часто очищается и рубцуется, но ее плотные края, возвышающиеся в виде вала, только незначительно уплощаются. В таких случаях приходится прибегать к повторному облучению через 1,5 — 2 месяца после первой серии. Если и после второй серии не отмечается полного лечебного эффекта, то такие случаи следует признать рентгенорезистентными.
Как известно, эффективность того или иного метода лечения злокачественных новообразований, в том числе и рака кожи век, определяется не только хорошим непосредственным результатом, но и отсутствием в дальнейшем рецидива. Не всегда удается выяснить причину рецидива. Он может быть обусловлен локализацией и распространенностью процесса, особенно в глубину, гистологической структурой опухоли и несовершенной техникой предшествовавшего облучения. Это обстоятельство имеет большое значение, так как опухоль, подвергавшаяся уже раньше рентгено- или радиотерапии, значительно труднее поддается повторному воздействию этих же лучей.
Как показали наблюдения, рецидив чаще всего появляется в течение первого года. Это мы могли отметить и на нашем материале, хотя не всегда легко решить вопрос, имеем ли мы в данном случае рецидив заболевания или же речь идет о неполном уничтожении опухоли при первом облучении. При рецидиве через 2—3 месяца после последнего облучения можно скорее предполагать, что происходит дальнейший рост не вполне уничтоженной опухоли.
Это имеет значение и в смысле решения вопроса, какой метод лечения следует применять при появлении рецидива. Если рецидив наступает через более продолжительный срок, то еще можно ожидать успеха от повторного облучения. При рецидиве через 2—3 месяца после одной или двух серий облучений успешность дальнейшего применения рентгеновых лучей сомнительна. Следует также отметить, что после уничтожения первого рецидива опухоли может снова появиться рецидив, причем с каждым разом укорачивается срок его появления.
О полном излечении можно говорить только через 4—5 лет. Если за это время рецидив не появляется, можно с большой вероятностью сделать вывод о полном уничтожении опухоли.
Метастазы при раке век наблюдаются исключительно редко. Так, Моракс (Могах) на 120 случаев рака век мог отметить метастазы только в двух случаях. На нашем материале, охватывающем 72 случая, мы ни разу не наблюдали метастаза. Иногда может наблюдаться увеличение регионарных желез при инфицировании раковой язвы. В таких случаях обычно одновременно с излечением раковой язвы исчезают и увеличенные железы. В сомнительных случаях вопрос решается после гистологического исследования одной из экстирпированных желез. При наличии подлинных метастазов в железах они должны быть удалены хирургическим путем с последующим профилактическим облучением.
Крайне редко наблюдается на веках первичная саркома. По своему течению она много злокачественнее рака век. Клинически саркома века вначале очень сходна с халязионом. Быстрый рост опухоли и некротический распад, а также быстрое появление рецидива после экстирпации указывают на истинную природу заболевания. Вполне целесообразно применение рентгенотерапии и при саркоме век. Как и при раке век, этот метод лечения должен всегда предшествовать хирургическому вмешательству. Методика облучения при этом такая же, как и при раке век, но суммарная доза несколько меньше и составляет примерно 1000—1200 r.
Еще более злокачественна по своему течению меланосаркома, исходным пунктом которой являются пигментные родимые пятна на веках. Подобные опухоли должны быть удалены хирургическим путем с последующим профилактическим облучением.
Мы считаем нецелесообразным применение рентгенотерапии при доброкачественных поражениях век, как, например, при бородавке и ксантелазме.
