Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) - эффективность

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток наиболее радикальный метод терапии больных ОМЛ, позволяющий надеяться на полное излечение. При многовариантном анализе показано, что поводом для раннего обсуждения вопроса о проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром миелоидном лейкозе служит возраст больного (до 40 лет), скорость ответа на индукционный курс химиотерапии, характер цитогенетических и молекулярно-биологических изменений.

Неблагоприятными в отношении прогноза цитогенетическими маркерами при остром миелобластном лейкозе являются нарушения хромосом: -5/del(5q), -7/del(7q), +8, t(4;11), t(9;11), t(11;19), 11q23, 20q-, тандемное удвоение гена FLT3. К молекулярно-биологическим изменениям, имеющим отрицательное значение при определении прогноза ОМЛ, относятся идентификация патологических генов MLL, MLL/ AF4, MLL/AF9, MLL/ELL, MLL/ENL, а также повышенная экспрессия бета-гликопротеина, генов BCL2 и WT1.

Скорость ответа на индукционный курс химиотерапии и определение «минимальной остаточной болезни» становятся важными критериями для оценки прогноза при терапии острого миелобластного лейкоза. По данным German AML Cooperative Group, 5-летняя общая выживаемость при ОМЛ у взрослых после химиотерапии составила 24—18 % [85]. При ранней оценке данных костно-мозгового пунктата (на 16-й день) обнаружение менее 10 % бластных клеток соответствует 5-летней общей выживаемости 40,6 %. В группе больных с числом бластов более 10 % в те же сроки 5-летняя общая выживаемость равна 20,8 %.
Таким образом, отбор пациентов — кандидатов на алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть выполнен на основании анализа результатов ранних этапов цитостатической терапии.

На отдаленные результаты после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток влияют возраст пациента, стадия заболевания в момент выполнения трансплантации, источник гемопоэтических стволовых клеток (родственный, неродственный донор), степень совместимости по HLA-системе, возможно, режим кондиционирования и протокол профилактики острой РТПХ.

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Общая выживаемость после алло-ТГСК у больных ОМЛ в зависимости от источника ГСК и стадии болезни.
1 — HLA-совместимый сиб-линг, ПР1+ (n = 3298); 2-HLA-совместимый сиблинг, ПР2+ (n = 837); 3 - неродственная ТГСК, ПР1 (n = 424); 4 — неродственная ТГСК, ПР2+ (п = 567); р = 0,0001.

По данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость без учета возраста после родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром миелобластном лейкозе в 1 ПР составила 60 %, во 2 ПР и последующих ремиссиях — 40 %. После неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток эти показатели были равны 43 и 32 % соответственно. Зависимость общей выживаемости больных ОМЛ после родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от возраста и стадии заболевания представлена на рисунке.

Вероятно, проведение алло-трансплантация периферических стволовых клеток крови у больных ОМЛ имеет некоторое преимущество по сравнению с алло-ТКМ. Ранее показано, что режим кондиционирования тотальное облучение тела (ТОТ) + циклофосфан является более эффективным по сравнению с режимом бусульфан + циклофосфан. Однако, несмотря на объективность выполненных исследований, эти результаты до настоящего времени не подтверждены статистически.

При алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных острым миелобластным лейкозом не было установлено влияния предшествующих курсов консолидации на общую и безрецидивную выживаемость. Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость после алло-ТГСК составила в группе пациентов без консолидации 50 %, получивших стандартную и высокодозную консолидацию ремиссии — соответственно 56 и 59 %, при этом 5-летняя общая выживаемость была 60, 56 и 60 %.

При оценке различных режимов профилактики острой РТПХ на отдаленные результаты установлено преимущество комбинации циклоспорина А и метотрексата по сравнению с монотерапией циклоспорином А и сочетанием циклоспорина А с преднизолоном. В настоящее время используются режимы профилактики острой РТПХ на основе вновь созданных препаратов: FK506 (такролимус), микофенолат-мофетил (цельсепт), а также с помощью проведения Т-клеточного «истощения» трансплантата. Внедрение новых схем профилактики острой РТПХ обусловлено необходимостью снижения токсичности, чрезвычайно часто наблюдаемой при использовании циклоспорина А в комбинации с метотрекса-том, и полученными данными о вероятности задержки восстановления донорского кроветворения на фоне введения последнего.

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Общая выживаемость после алло-ТГСК от HLA-совместимого сиблинга больных ОМЛ в зависимости от стадии болезни и возраста.
1 - ПР1, моложе 20 лет (n = 839);
2 — ПР1, 20 лет и старше (n = 2449); 3 - ПР2+, 20 лет и старше (n = 653); 4 — ПР2+, моложе 20 лет (n = 184); р = 0,0001.

Использование профилактики острой РТПХ методом Т-клеточного «истощения» трансплантата in vivo и ex vivo, по некоторым данным, сопровождается увеличением риска рецидива ОМЛ (а также всех вариантов гемобластозов), что связано с задержкой восстановления иммунитета и отсутствием при этом иммунологического эффекта, обусловленного «реакцией трансплантат против лейкоза». Отсроченное восстановление иммунитета (до 12 мес после алло-ТГСК) связано со сложностью становления тимусзависимого Т-клеточного иммунитета, особенно при возрастной инволюции тимуса у взрослых. Тимуснезависимый иммунитет восстанавливается медленнее вследствие Т-клеточного «истощения» трансплантата.

Риск развития рецидива ОМЛ при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с Т-клеточным «истощением» колеблется от 0 до 30 % по данным различных центров и зависит от интенсивности режима кондиционирования, метода «истощения» Т-клеток, стадии заболевания и особенностей проведения иммуносупрессивной терапии. Например, введение в режим кондиционирования АЛГ для выполнения Т-клеточного «истощения» in vivo не только не приводит к повышению риска возникновения рецидива, но увеличивает выживаемость больных при наличии несовместимости по HLA-системе между донором и реципиентом за счет уменьшения вероятности развития острой РТПХ. Манипулирование иммунокомпетентными клетками, ответственными за развитие «реакции трансплантат против лейкоза» и РТПХ (сохранение «реакции трансплантат против лейкоза» без проявлений острой РТПХ), позволяет достичь 5-летней безрецидивной выживаемости у больных ОМЛ в ПР 1 до 77 %, во ПР 2 до 50 %.

Несмотря на неоднозначное отношение к гаплоидентичной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток как методу терапии, ее внедрение в первую очередь происходит при ОМЛ. Установлено при этом, что выбор донора на основании наличия аллореактивности естественных киллеров (NK-alloreactivity) пары донор — реципиент имеет важное значение. При гаплоидентичной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток трансплантат ГСК может быть получен как после Т-клеточного «истощения» (в первую очередь ПСКК), так и без него. В последнем случае используют комбинацию ПСКК и праймированного Г-КСФ костного мозга донора.

Соблюдение указанных выше критериев приводит к достижению 5-летней бессобытийной выживаемости при прогностически неблагоприятных вариантах ОМЛ у 70 % больных, что свидетельствует о перспективности этого метода терапии. Гаплоидентичная алло-ТПСКК может быть особенно актуальной в случае необходимости срочного выполнения алло-трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и отсутствия при этом совместимого родственного или неродственного донора.

Принцип комбинированного воздействия цитостатических препаратов и иммунокомпетентных клеток на лейкозный клон наиболее полно представлен при использовании алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимами кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы. Данный вариант алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть применен у пациентов старших возрастных групп (до 65 лет), «тяжело предлеченных», имеющих резистентное течение болезни. Вероятность достижения полного «химеризма» и, следовательно, ПР у больных, находящихся в рецидиве ОМЛ, при этом составляет 30—80 %, а 5-летняя общая выживаемость 30 %.

- Вернуться в раздел "гематология"


Оглавление темы "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)":
  1. Криоконсервирование и хранение гемопоэтических стволовых клеток
  2. Переливание концентрата гемопоэтических стволовых клеток - методика, осложнения
  3. Перспективы использования гемопоэтических стволовых клеток - клеточная селекция, генная терапия
  4. Режимы кондиционирования перед переливанием гемопоэтических стволовых клеток - схемы
  5. Режимы кондиционирования при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) - схемы
  6. Режимы кондиционирования при ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) - схемы
  7. Показания к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК)
  8. Показания к аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК)
  9. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) - эффективность
  10. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) - эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта